O pokroku v diagnostice a léčbě SV arytmií
Se supraventrikulárními arytmiemi se běžně setkává každý kardiolog. Důležité informace o účelném diagnostickém a terapeutickém postupu v této oblasti nabídlo symposium, které se konalo na samém začátku letošního, již XX. výročního sjezdu České kardiologické společnosti. Akci pořádala společnost Cardion ve spolupráci s Klinikou kardiologie IKEM v Praze.
Supraventrikulární (SV) tachyarytmie jsou definovány jako poruchy srdečního rytmu, při nichž arytmie vzniká přímo ve svalovině síní (síňové tachykardie v užším slova smyslu) nebo při kterých je síň nedílnou součástí okruhu arytmie (např. tachykardie na podkladě přídatných drah, kdy elektrický impuls krouží přes svalovinu síní i komor). „V diagnostice a léčbě těchto arytmií došlo v uplynulých dvou dekádách k dynamickému rozvoji,“ řekl v úvodu prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., přednosta Kliniky kardiologie IKEM.
V klasifikaci SV arytmií lze vyjít z analýzy povrchového EKG
Klasifikaci supraventrikulárních arytmií se věnoval MUDr. Petr Peichl, Ph.D. Uvedl, že je zde možné použít řadu různých kritérií. Z hlediska mechanismu vzniku mohou tachyarytmie vznikat na podkladě poruchy automacie, spouštěné aktivity či reentry (krouživý vzruch). Z praktického hlediska je výhodnější spíše dělení arytmie na fokální a makroreentry. V prvním případě je zdrojem elektrické aktivity jedno přesně definované místo – ložisko se zvýšenou automacií nebo vydávající vzruchy na podkladě spouštěné aktivity nebo malého okruhu reentry (mikroreentry). U tachykardií charakteru makroreentry krouží elektrický vzruch po větším okruhu, obvykle okolo centrálně uložené bariéry (např. okolo trikuspidálního anulu v případě typického flutteru síní nebo okolo jizvy po atriotomii u postincizionálních tachykardií).
V klasifikaci SV arytmií je účelné vyjít z analýzy povrchového EKG, případně ve spojení s vagovými manévry nebo podáním adenosinu. Většina SV tachyarytmií má na EKG pravidelnou síňovou aktivitu, naopak polymorfní charakter aktivace síní je charakteristický pro fibrilaci síní či vzácněji pro multifokální síňovou tachykardii. Mezi nejčastější pravidelné paroxysmální SV tachyarytmie patří AV nodální reentry tachykardie (AVNRT). Jejím patofyziologickým podkladem je reentry v oblasti AV uzlu a okolní perinodální tkáni. Druhou skupinou paroxysmálních úzkokomplexových tachykardií jsou arytmie, jež vznikají na podkladě přídatných drah. Jedná se o svalová vlákna, která vedou elektrický impuls paralelně s převodním systémem. Nejčastější arytmií u nemocných s přídatnou drahou je ortodromní AV reentry tachykardie (AVRT), kdy se vzruch šíří na komory AV uzlem a k aktivaci síně dochází retrográdně přes přídatnou dráhu.
Nejčastější síňovou tachykardií typu makroreentry je typický flutter síní. Naopak vzácnější jsou fokální síňové tachykardie. Při nich arytmie vychází z jednoho ložiska ve svalovině síní (např. z crista terminalis, ústí koronárního sinu, plicních žil).
Vzájemný vztah vlny P a komplexu QRS umožňuje rozlišení jednotlivých typů SV tachyarytmií. V některých případech však P vlny nejsou patrny a určení typu arytmie je možné až při elektrofyziologickém vyšetření. U fibrilace síní je situace jednodušší, protože arytmii lze rozpoznat podle povrchového EKG. Základními charakteristikami je absence vln P a nepravidelný převod elektrické aktivity na komory. Podkladem měnící se elektrické aktivace síní jsou mnohočetné okruhy reentry nebo posunující se funkční okruh reentry. „Důležité zjištění pro rozvoj katetrizačních ablací fibrilace síní bylo odhalení mechanismu spouštění této arytmie. V naprosté většině případů se tak děje z ložisek, která jsou lokalizována ve svalovině obklopující plicní žíly. Tato ložiska jsou schopna vydávat rychlé série impulsů a rozfibrilovat srdeční síně,“ řekl MUDr. Peichl. Tento mechanismus lze odhalit při holterovském vyšetření, kdy jsou patrny SV extrasystoly s krátkým vazebným intervalem (P na T) a některé z nich spouští poté fibrilaci síní. Běžící fibrilace síní pak vede sama o sobě k elektrické a kontraktilní remodelaci, a usnadňuje tak sama sobě své udržení. „To je také vysvětlením obvyklé progrese arytmie od paroxysmální formy do formy permanentní,“ uvedl MUDr. Peichl.
Diagnostika supraventrikulárních arytmií
Na možnosti diagnostiky supraventrikulárních arytmií se zaměřil MUDr. Dan Wichterle, Ph.D. „Supraventrikulární arytmie se klinicky manifestují zpravidla palpitacemi, ale jejich nepřítomnost nevylučuje arytmii. Ta se může projevovat také slabostí, únavou, nevýkonností, dušností, dyskomfortem až bolestí na hrudi či závratí,“ řekl na úvod. K alarmujícím projevům SV arytmie patří nepříliš často synkopa, která ale bývá většinou relativně benigní. Jejím mechanismem je pokles krevního tlaku při náhle vzniklé arytmii s vyšší frekvencí komor nebo signifikantní posttachykardická pauza u pacientů s latentní dysfunkcí sinusového uzlu. Rozhodující pro diagnostiku arytmií je její dokumentace na 12svodovém EKG, správná interpretace síňové aktivity a její vztah ke komorové aktivitě. Pokud není při persistující arytmii jasný její mechanismus, měla by být za kontinuální 12svodové monitorace EKG provedena karotická masáž a případně podán intravenózně adenosin. Oba manévry mohou buď arytmii terminovat (v případě AVNRT nebo AVRT), nebo přechodně zablokovat AV převod s demaskováním síňové aktivity (v případě síňových tachyarytmií). Záchyt na 12svodovém EKG může být problematický u paroxysmální SV arytmie s méně častou frekvencí záchvatů nebo jejich krátkým trváním. „Různé metody EKG je nutno volit tak, aby byla co největší šance, že se nám podaří arytmii zdokumentovat,“ řekl MUDr. Wichterle.
Alternativu k holterovskému monitorování nyní nabízejí epizodní záznamníky EKG, jež ukládají záznam buď jen po aktivaci pacientem, nebo po automatické detekci arytmie.
Možná je i dlouhodobá monitorace epizodními záznamníky EKG, které nejsou trvale napojeny na tělo pacienta. Kontinuální nebo semikontinuální monitorování EKG je schopné zachytit začátek a konec SV arytmie, což může mít diagnostickou hodnotu. „Neinvazivní diagnostika má své limitace, ale při správné aplikaci poskyktuje nenahraditelné informace,“ upozornil MUDr. Wichterle.
Většinou lze neinvazivně rozlišit, zda se jedná o „konvenční “ reentrantní arytmie (AVNRT, AVRT, typický flutter síní) nebo o komplexní arytmie (fibrilace síní, atypické reentrantní SV arytmie) nebo arytmie s předpokládanou obtížnější indukcí, respektive mapováním (fokální síňové tachykardie). Toto rozlišení má význam pro plánování intervenční léčby. „Rozlišit flutter a fibrilaci síní nemusí být jednoduché, pokud záznam není typický. Pomáhá nám, že flutter je nejrychlejší pravidelná arytmie, která v srdci může vzniknout,“ uvedl MUDr. Wichterle.
Katetrizační ablace „konvenčních“ SV arytmií
Katetrizačními ablacemi „konvenčních“ supraventrikulárních arytmií se zabýval MUDr. Robert Čihák, CSc. „Jako ‚konvenční‘ SV tachyarytmie označujeme většinu monomorfních tachykardií. Zatímco u fibrilace síní a polymorfních síňových tachykardií jsou ablace indikovány u vybraných symptomatických pacientů, a to většinou až po selhání medikamentózní léčby, u konvenčních SV tachyarytmií se stala katetrizační ablace léčbou první volby,“ řekl. Pouze u nemocných s dobře tolerovanými arytmiemi, které se vyskytují zcela sporadicky, můžeme ponechat medikaci beta‑blokátory, někdy v kombinaci s antiarytmiky I. typu. Podávat amiodaron s řadou nežádoucích účinků není u konvenčních SV tachyarytmií odůvodnitelné. Důvodem preference katetrizačních ablací u konvenčních SV tachyarytmií je relativní snadnost výkonu, vysoká úspěšnost a nízké riziko komplikací. Při ablacích u konvenčních SV arytmií se také používají většinou pouze ‚konvenční‘ metody. K zobrazení katetrů slouží pouze RTG, bez nutnosti 3D mapování nebo intrakardiální echokardiografie. Preferovanou energií je radiofrekvenční proud. Pouze v lokalizacích poblíže AV uzlu nebo v koronárním sinu preferují někteří kryoablaci. Doba hospitalizace v souvislosti s ablací obvykle nepřesahuje dva dny. Celkově představují ablace pro konvenční SV arytmie přibližně polovinu všech prováděných ablací v 19 centrech celé ČR. „I u konvenčních tachyarytmií jsou však situace, kdy je nutné použít nekonvenční technologie i nekonvenční myšlení,“ řekl v závěru MUDr. Čihák.
Pokrok na poli katetrizačních ablací ztělesňuje elektroanatomické mapování
Problematiku katetrizačních ablace komplexních supraventrikulárních arytmií shrnul prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC. Katetrizační ablace v této oblasti prodělala v posledních 15 letech bouřlivý rozvoj. Ten odráží především zavedení technologie elektroanatomického mapování, která dovolila poprvé popsat detailně i velmi složité supSV arytmie charakteru reentry a dále zahájení katetrizačních ablací fibrilace síní koncem devadesátých let. „U fibrilace síní se katetrizační ablace stala nedílnou součástí algoritmu léčby a platných guidelines. V naprosté většině případů k ní přistupujeme po selhání alespoň jednoho antiarytmika, u mladších aktivních lidí to však může být i léčba první volby. U fibrilace síní se rychle etablovalo několik ablačních metod, z nichž každá má své protagonisty a odpůrce, své výhody a nevýhody. Dá se říci, že žádná z nich nedosahuje výrazně lepších výsledků než jiná.“ Z velkých registrů však vyplývá, že nejčastěji používanou technikou je v současnosti obkružující ablace plicních žil s dosažením jejich elektrické izolace. Tato metoda umožňuje provést ablační linie s přihlédnutím k individuální anatomii levé síně a plicních žil. Jde tedy o katetrizační ablaci šitou na míru.
U nemocných s persistující formou FS je situace podstatně složitější. Při přetrvávání arytmie totiž dochází k elektrické a morfologické remodelaci, která dále přispívá k jejímu udržení (FS plodí FS). Další data ukazují, že remodelaci mohou způsobovat i srdeční strukturní onemocnění. Výsledkem je stav, kdy přibývá v síňové svalovině vaziva a dochází k její dilataci. Patofyziologicky se u těchto pacientů většinou již neuplatňuje pouze spouštěcí aktivita z plicních žil, ale ani anizotropie vedení elektrického impulsu ve vazivově změněné síni. Proto nestačí provést prostou izolaci plicních žil, ale často je nezbytné doplnit výkon o modifikaci rozsáhlého „arytmogenního substrátu“. To znamená vytvoření série lineárních lézí nebo ablace míst s komplexními, frakcionovanými lokálními elektrogramy, jež se mohou na udržení FS podílet.
Další komplexní SV arytmie zahrnují síňové tachykardie typu reentry, které se mohou vyskytovat i u nemocných bez předchozí katetrizační nebo chirurgické ablace. Okruhy reentry krouží obvykle mezi jizvami v jedné nebo druhé síni. Použití elektroanatomického mapovacího systému dovoluje přesné posouzení šíření elektrické aktivace, zejména po doplnění o stimulační manévry, jako je tzv. entrainment (stimulace o něco rychleji, než je délka cyklu arytmie, která vede k urychlení kroužení vzruchu bez změny aktivační sekvence). Katetrizační ablace je poté cílena na zóny pomalého vedení.
Mimořádně složité jsou SV arytmie u nemocných po korekci vrozených srdečních vad. Nejkomplikovanějšími výkony jsou ablace u nemocných po korekci komplexních vad, jako je korekce transpozice velkých tepen podle Mustarda nebo Senninga. U těchto nemocných představuje i jednoduchá arytmie jako flutter síní velký problém. Při těchto výkonech pomáhá významně kromě elektroanatomického mapovacího systému intrakardiální echokardiografie, případě integrace obrazů s trojrozměrnou rekonstrukcí anatomie z CT nebo MR. Jsou publikovány i dobré zkušenosti s použitím magnetické navigace. „Katetrizační ablace komplexních forem SV arytmií by měla být vždy prováděna na pracovišti s dostatečnými zkušenostmi a technickým vybavením,“ zdůraznil prof. Kautzner.
Zdroj: Medical Tribune