Kardiologické projevy endokrinních poruch
SOUHRN
Endokrinní onemocnění vzhledem k charakteru působení hormonů obvykle postihují komplexně celý organismus včetně kardiovaskulárního systému. Negativní kardiovaskulární účinky má většinou jak nadbytek, tak nedostatek příslušných hormonů a postižení kardiovaskulárního aparátu je u řady endokrinopatií limitujícím postižením zodpovědným za zvýšení morbidity a mortality. Článek uvádí základní endokrinologické choroby spojené s postižením kardiovaskulárního systému a stručně shrnuje jejich projevy a důsledky. (Kap Kardiol 2012; 4: 27–30),
KLÍČOVÁ SLOVA
hormony myokard cévy hypertenze kardiovaskulární systém štítná žláza nadledviny
Úvod
Endokrinní žlázy produkují hormony, které jsou prostřednictvím krevního oběhu distribuovány do celého organismu. V cílových tkáních vykonávají své specifické účinky po vazbě na příslušné receptory. Takové působení nazýváme v užším smyslu jako působení endokrinní. Kromě toho mohou hormony působit na samotné buňky, jimiž jsou produkovány – v tom případě jde o působení autokrinní, nebo působí na buňky ve svém blízkém okolí – pak jde o působení parakrinní. Některé hormony neprodukují pouze příslušné endokrinní žlázy, ale mohou být produkovány i lokálně, v různých jiných tkáních organismu včetně myokardu. Hormony působí již při velmi malých koncentracích a jak jejich zvýšená, tak jejich snížená sekrece se projeví řadou příznaků včetně příznaků kardiálních.
Právě postižení kardiovaskulárního systému je u celé řady endokrinopatií podstatné pro osud pacientů, pro jejich morbiditu a mortalitu. Na postižení kardiovaskulárního systému je proto nutné myslet a včas a správně jednotlivé poruchy ovlivňovat tak, abychom zlepšili prognózu pacientů. Článek proto shrnuje základní poznatky potřebné v denní praxi praktického lékaře nebo internisty.
Onemocnění hypofýzy
Hypofýza je centrální endokrinní žlázou regulující funkci většiny ostatních žláz s vnitřní sekrecí. Budou proto uvedeny jen poruchy sekrece růstového hormonu a stručně prolaktinu, ostatní poruchy budou uvedeny v rámci onemocnění cílových endokrinních žláz.
Akromegalie
Akromegalie je onemocnění způsobené zvýšenou produkcí růstového hormonu (GH) a jeho působením na tkáně organismu, pokud k němu dojde v dospělosti po dokončení růstu. Vznikne‑li onemocnění v dětství před dokončením růstu, jde o gigantismus, kombinací obou stavů je gigantoakromegalie. Příčinou akromegalie je ve více než 99 % adenom hypofýzy produkující GH. Příznaky akromegalie jsou způsobeny kromě zvýšených koncentrací GH také zvýšenými koncentracemi inzulinu podobného růstového faktoru‑I (IGF‑I).
Akromegalie je spojena se zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou. Dochází při ní k postižení myokardu charakterizovanému přestavbou a hypertrofií, intersticiální fibrózou a depozicí kolagenu. V iniciálních fázích onemocnění dochází ke zvýšení kontraktility, poklesu periferní vaskulární rezistence a zvýšení srdečního výdeje, později však k diastolické dysfunkci, hypertrofii myokardu, dilataci srdečních oddílů a vzestupu periferní vaskulární rezistence, v pokročilých stadiích onemocnění pak i k systolické dysfunkci a srdečnímu selhání, může docházet i k postižení chlopní (zejména aortální a mitrální insuficienci). Jsou též popisovány častější poruchy srdečního rytmu a poruchy vedení vzruchu. Až u 50 % pacientů s akromegalií je přítomna arteriální hypertenze, která dále přispívá k postižení kardiovaskulárního systému. Je popsána i akcelerace aterosklerotického postižení cév.
Cílem léčby je normalizace hormonální aktivity onemocnění. Metodou volby je léčba neurochirurgická, při jejím neúspěchu radiační nebo medikamentózní. Některé změny včetně kardiovaskulárních mohou být po úspěšné léčbě částečně reverzibilní, v pokročilých fázích je však již většina změn ireverzibilních i přes úspěšnou léčbu základního onemocnění.
Deficit růstového hormonu
Nejen nadbytek, ale i nedostatek růstového hormonu je provázen postižením kardiovaskulárního systému. Podle etiologie rozlišujeme nedostatek GH vzniklý v dětství a deficit GH vzniklý v dospělosti, nedostatek GH vznikající na pokladě genetické poruchy nebo získaný v důsledku onemocnění postihujícího hypothalamo‑hypofyzární oblast.
Deficit růstového hormonu je spojen s poklesem aktivní tělesné hmoty a vzestupem tukové tělesné hmoty. Dochází při něm ke změnám spektra lipoproteinů ve smyslu aterogenního profilu, snížení koncentrace HDL cholesterolu a zvýšení koncentrace LDL cholesterolu. U pacientů s deficitem GH byly dokumentovány některé markery cévního postižení, např. rozšíření intimo-mediální tloušťky (IMT) karotid a parametry endoteliální dysfunkce, nedostatek GH je provázen rovněž snížením fyzické výkonnosti a výkonnosti myokardu. Echokardiograficky je prokázáno snížení svalové hmoty levé srdeční komory a zmenšení její velikosti.
Z uvedených důvodů je u pacientů s těžkým deficitem růstového hormonu indikována substituční léčba i v dospělosti. Substituce GH vede ke zlepšení poměru aktivní a tukové tělesné hmoty, úpravě dyslipidémie, parametrů endoteliální dysfunkce, zlepšení fyzické výkonnosti i echokardiografických parametrů. Není však dosud jednoznačně prokázáno, zdali substituce GH vede i ke snížení kardiovaskulární morbidity a mortality.
Poruchy sekrece prolaktinu
Změny koncentrací prolaktinu samy o sobě podle současných poznatků nevedou k významným změnám kardiovaskulárního systému. Za zmínku stojí možný vliv některých přípravků používaných v léčbě hyperprolaktinémie na morfologii a funkci srdečních chlopní. Při léčbě prolaktinomů užíváme v současné době jako léčbu první volby agonisty dopaminu, nejčastěji cabergolin. U pacientů s Parkinsonovou chorobou při dlouhodobé léčbě vysokými dávkami cabergolinu dochází u části pacientů ke ztluštění chlopní a k jejich insuficienci, zejména mitrální, trikuspidální a aortální. Při léčbě prolaktinomů se používají významně nižší dávky a k významnému postižení chlopní pravděpodobně nedochází, ale není jasné, zda postižení chlopní není funkcí kumulativní dávky. Proto jsou při léčbě cabergolinem v současné době doporučovány echokardiografické kontroly v jednoročním intervalu.
Onemocnění štítné žlázy
Poruchy funkce štítné žlázy jsou velmi časté a předpokládá se, že se v populaci vyskytují, pokud počítáme i poruchy subklinické, zhruba v 5–7 %, častější jsou u žen. Jak hyperfunkce, tak hypofunkce štítné žlázy se může odrazit v morfologii a funkci kardiovaskulárního systému.
Hypertyreóza
Hypertyreóza je charakterizována nadměrnou sekrecí a působením hormonů štítné žlázy. Nejčastější etiologicky jsou periferní (primární) formy a z nich pak Gravesova‑Basedowova choroba a toxický adenom štítné žlázy, ostatní příčiny jsou méně časté. Periferní hyperfunkci diagnostikujeme podle zvýšených koncentrací volného tyroxinu (free‑T4) a eventuálně i volného trijodothyroninu (free‑T3) a suprimovaných koncentrací tyreostimulačního hormonu (TSH), u vzácných centrálních forem nejsou koncentrace TSH suprimovány.
Kardiologické příznaky hypertyreózy jsou časté a odpovídají hyperkinetické cirkulaci s palpitacemi, sinusovou tachykardií, ale i arytmiemi, nejčastěji typu supraventrikulárních extrasystol, supraventrikulární tachykardie či fibrilace síní. Srdeční výdej se zvyšuje, bývá přítomna systolická hypertenze a zvýšená tlaková amplituda. U těžší hypertyreózy je snížena tolerance fyzické zátěže, u predisponovaných pacientů může vést hypertyreóza i ke kardiálnímu selhání. Dlouhodobé trvání hypertyreózy vede k hypertrofii levé srdeční komory, diastolická funkce levé komory může být zpočátku lepší, dlouhodobě se však zhoršuje. Je důležité si uvědomit, že hypertyreóza se může manifestovat oligosymptomatickými a monosymptomatickými formami, a to zejména u starších pacientů. Při vyšetřování pacientů s uvedenými kardiologickými příznaky je proto nutné vždy vyšetřit funkci štítné žlázy – jako screeningové vyšetření používáme vyšetření TSH a free‑T4.
Hypertyreózu léčíme základně tyreostatiky, po normalizaci hormonální aktivity přistupujeme k další léčbě individuálně s ohledem na příčinu hypertyreózy a konkrétního pacienta a máme k dispozici léčbu medikamentózní, chirurgickou nebo radiační (radiojód). V době aktivní hypertyreózy podáváme většinou beta‑blokátor ke zmírnění subjektivních a kardiálních příznaků a k ochraně myokardu.
Hypotyreóza
Hypotyreóza je způsobena sníženou produkcí a sníženým působením hormonů štítné žlázy. Nejčastějšími příčinami jsou opět příčiny periferní (primární) a z nich chronická lymfocytární (autoimunitní, Hashimotova) tyreoiditida. Periferní hypofunkci diagnostikujeme podle snížených koncentrací hormonů štítné žlázy (free‑T4) a zvýšených koncentrací TSH. Subklinická hypotyreóza je charakterizována zvýšenými koncentracemi TSH a ještě normálními koncentracemi free‑T4. Při vzácné centrální hypotyreóze jsou koncentrace free‑T4 sníženy při nezvýšených koncentracích TSH.
Kardiovaskulární příznaky hypotyreózy jsou většinou nenápadné a patří mezi ně snížení srdeční frekvence (obvykle mírné), snížení srdečního výdeje a snížení kontraktility myokardu. Tlaková amplituda se snižuje obvykle v důsledku zvýšení diastolického tlaku. Může docházet k systolické i diastolické dysfunkci myokardu, u pacientů s těžkou hypotyreózou může být přítomen perikardiální výpotek, který je obvykle hemodynamicky nevýznamný a po normalizaci funkce štítné žlázy regreduje. Dlouhotrvající hypotyreóza, a to i subklinická, je spojena se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem a akcelerací rozvoje aterosklerózy, na nichž se podílejí diastolická hypertenze, dysfunkce endotelu, zvýšení periferní vaskulární rezistence, dyslipidémie (zejména zvýšení LDL cholesterolu a apolipoproteinu‑B, změny koncentrací triglyceridů a HDL cholesterolu jsou nekonstantní) či hyperkoagulační stav.
Z praktického hlediska je potřeba zdůraznit, že je nutno léčit každou hypotyreózu včetně subklinické. Substituce hypotyreózy má zejména u starších pacientů, polymorbidních pacientů, pacientů v hluboké hypotyreóze a kardiaků začínat nízkými dávkami cca 12,5–25 μg denně s pomalým zvyšováním dávek během několika týdnů až měsíců dle tolerance na plnou substituční dávku. Při podání vysokých iniciálních dávek či jejich rychlém zvyšování hrozí kardiologické komplikace, např. různé manifestace ischemické choroby srdeční a poruchy rytmu včetně život ohrožujících komorových arytmií.
Amiodaron a štítná žláza
Specifickým problémem je vliv léčby antiarytmikem amiodaronem, jehož molekula je bohatá na jód, na štítnou žlázu. Léčba amiodaronem může vést k hypotyreóze nebo hypertyreóze. K hypotyreóze dochází častěji při preexistujícím autoimunitním postižení. Amiodaronem indukovaná hypertyreóza má dva typy. Typ 1 je způsoben zvýšenou produkcí hormonů štítné žlázy a léčíme ho primárně tyreostatiky. Typ 2 je způsoben destrukcí folikulů štítné žlázy a uvolněním preformovaných rezerv hormonů do oběhu a léčíme ho preferenčně glukokortikoidy a beta‑blokátory. Rovněž hypertyreóza vzniká v důsledku léčby amiodaronem, častěji u již stigmatizovaných štítných žláz (autoimunitní postižení, polynodózní struma apod.).
Před zahájením léčby amiodaronem by u každého pacienta měly být vyšetřeny minimálně koncentrace TSH, free‑T4 a antityreoperixidázové protilátky, optimálně by měla být provedena i sonografie štítné žlázy. Laboratorní kontroly TSH a free‑T4 by pak měly být prováděny každých šest měsíců v průběhu léčby amiodaronem, u stigmatizovaných štítných žláz v prvním roce každé tři měsíce.
Onemocnění příštítných tělísek
Příštítná tělíska jsou obvykle čtyři a jsou uložena na zadní straně štítné žlázy. Jejich počet a lokalizace jsou velmi variabilní, fyziologicky regulují kalciofosfátový metabolismus.
Hyperparatyreóza
Z kardiologického hlediska je nejdůležitější primární hyperparatyreóza (PHPT), charakterizovaná autonomní nadprodukcí parathormonu, nejčastěji adenomem parathyreoidey. Jde o časté onemocnění s incidencí přibližně 22 na 100 000 a jeden rok, je častější ve středním a starším věku. PHPT má komplexní manifestaci postihující řadu systémů.
Pacienti s PHPT mají zvýšené kardiovaskulární riziko. Je u nich zvýšená prevalence arteriální hypertenze, zvýšená periferní vaskulární rezistence, aktivace systému renin‑angiotensin‑aldosteron, aktivace sympatiku a je dokumentována dysfunkce endotelu. Morfologicky je častá hypertrofie levé srdeční komory a její diastolická dysfunkce. Jednou ze základních manifestací PHPT je hyperkalcémie, která ohrožuje pacienty poruchami srdečního rytmu, včetně život ohrožujících komorových tachykardií, komorové fibrilace, srdeční zástavy. Na EKG se při hyperkalcémii zkracuje interval QTc a segment ST, zvyšuje se amplituda QRS, jsou přítomny abnormality vlny T.
Hyperkalcémii léčíme podle jejího stupně a závažnosti forsírovanou diurézou, bisfosfonáty, v těžkých, život ohrožujících a jinak nezvládnutelných případech hemodialýzou. PHPT se primárně léčí chirurgicky, paratyreoidektomií. I u lehkých forem bez hyperkalcémie a u pacientů s vysokým rizikem chirurgického výkonu lze zkusit terapii cinacalcetem.
Hypoparatyreóza
Hypoparatyreóza je poměrně vzácná a může být vrozená či získaná (nejčastěji v důsledku operace, radiace nebo autoimunity). Klinické příznaky jsou vesměs důsledkem hypokalcémie, typicky se setkáváme se zvýšenou neuromuskulární dráždivostí, paresteziemi a křečemi.
Chronická hypokalcémie snižuje výkonnost myokardu, u disponovaných jedinců může vést až k srdečnímu selhání. Na EKG je hlavním příznakem hypokalcémie prodloužené QT a QTc, u těžké hypokalcémie mohou být oploštělé vlny T a elevovaný segment ST. Elevace segmentu ST může být důsledkem spasmu koronárních tepen.
V léčbě hypoparatyreózy používáme přípravky kalcia a vitaminu D.
Onemocnění nadledvin
Cushingův syndrom
Cushingův syndrom je vzácné onemocnění charakterizované autonomní nadprodukcí kortisolu kůrou nadledvin. Rozlišujeme ACTH‑dependentní formy (hypofyzární a ektopickou nadprodukci ACTH) a méně časté ACTH‑independentní formy (adenom, karcinom či vzácná bilaterální hyperplazie kůry nadledvin). Iatrogenní Cushingův syndrom vzniká při dlouhodobém systémovém podávání vysokých dávek glukokortikoidů.
Cushingův syndrom je charakterizován přibližně čtyřnásobně zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou ve srovnání s normální populací. Je přítomna arteriální hypertenze, trunkální obezita, inzulinová rezistence, poruchy lipidového spektra a zvýšená koagulabilita krve. Echokardiograficky bývá přítomna hypertrofie levé srdeční komory a diastolická, později i systolická dysfunkce. Lze zjistit známky endoteliální dysfunkce.
Léčba Cushingova syndromu závisí na etiologii a ve většině případů je primárně chirurgická. U pacientů s Cushingovým syndromem je nutno pečlivě korigovat všechny komorbidity včetně těch, které jsou spojeny s vysokým kardiovaskulárním rizikem.
Primární hyperaldosteronismus
Primární hyperaldosteronismus je nejčastější formou sekundární a endokrinní hypertenze a uvádí se, že je příčinou hypertenze až v 5 %, u těžké rezistentní hypertenze toto procento dále roste.
Charakteristickým rysem primárního hyperaldosteronismu je hypertenze, obvykle těžká, rezistentní na léčbu. Přibližně u poloviny pacientů je přítomna hypokalémie. Primární hyperaldosteronismus je také spojen s poruchou glycidového metabolismu, retencí sodíku a vody. Onemocnění vede k hypertrofii a remodelaci levé srdeční komory s myokardiální fibrózou, diastolickou a později i systolickou dysfunkcí levé komory, je přítomna endoteliální dysfunkce a zvýšena periferní vaskulární rezistence. Tyto změny jsou spojeny se zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou.
Léčba primárního hyperaldosteronismu závisí na etiologii. U aldosteron produkujícího adenomu nadledviny je léčbou volby jeho odstranění. U bilaterálních forem je obvykle indikována konzervativní léčba antagonisty aldosteronu, většinou v kombinaci s dalšími antihypertenzivy. Po úspěšné a včasné léčbě jsou výše popsané změny většinou alespoň částečně reverzibilní. U dlouho neléčeného onemocnění jsou však změny často ireverzibilní.
Feochromocytom
Feochromocytom je poměrně vzácný nádor dřeně nadledvin se zvýšenou produkcí, sekrecí a metabolismem katecholaminů. Typické feochromocytomové záchvaty charakterizované paroxysmy hypertenze, palpitací a zblednutím v obličeji jsou přítomny přibližně u 30–40 % pacientů, u dalších asi 20–30 % pacientů je přítomna kontinuální hypertenze a asi ve 20 % případů probíhá onemocnění subklinicky či asymptomaticky. Jediným a v některých případech i prvním příznakem feochromocytomu může být maligní arytmie nebo náhlá smrt. Kromě sporadických forem existují hereditární formy, feochromocytom může být součástí některých genetických syndromů.
Jde o nebezpečné onemocnění s významně zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou. Vede k časnému orgánovému postižení. Nadbytek katecholaminů vede ke katecholaminové kardiomyopatii, charakterizované jak hypertrofií, tak dilatací s poruchou diastolické a systolické funkce. Katecholaminy mohou vést i k manifestaci ischemické choroby srdeční a časté jsou poruchy srdečního rytmu (cca ve 20 %) včetně možnosti výskytu maligních arytmií.
Léčba feochromocytomu je primárně chirurgická (adrenalektomie). Pokud je výkon včasný a kurativní, jsou morfologické a funkční změny kardiovaskulárního systému z velké části reverzibilní. Pacienti s hormonálně aktivním feochromocytomem před chirurgickou léčbou nebo po neúspěšné léčbě musejí být konzervativně léčeni kombinací blokátorů α1‑adrenergních a β‑adrenergních receptorů, přičemž jako první musí být zahájena léčba blokátorem α1‑adrenergních receptorů, beta‑blokátor podáme až po nastoupení účinku alfa‑blokátoru.
LITERATURA
1. Kršek M. Akromegalie a gigantismus. Postgrad Med 2011;14:360–367.
2. Marek J, Hána V, Kršek M. Jak ovlivňují kortikoidy, růstový hormon a estrogeny lipidy a aterosklerózu. Vnitř Lék 2007;53:386–390.
3. Jiskra J, Límanová Z, Antošová M. Tyreopatie, dyslipidemie a kardiovaskulární rizika. Vnitř Lék 2007;53:382–385.
4. Jiskra J. Tyreopatie po amiodaronu. Kap Kardiol 2009;1:59–63.
5. Broulík PD, Broulíková A, Adámek S, et al. Improvement of hypertension after parathyroidectomy of patiens suffering from primary hyperparathyroidism. Int J Endcorin 2011, doi: 10.1155/2011/309068
6. Kršek M. Cushingův syndrom. In: Marek J (ed). Endokrinní hypertenze. Trendy soudobé endokrinologie 1. Praha: Galén, 2004:71–115.
7. Petrák O. Primární hyperaldosteronismus – častá a vyléčitelná forma endokrinní hypertenze. Cor Vasa 2011;53:444–448.
8. Pacák K. Feochromocytom. Praha: Galén, 2008. 177 s.
9. Zelinka T, Petrák O, Turková H, et al. High incidence of cardiovascular complications in pheochromocytoma. Horm Metab Res 2012;44: 379–384.
Zdroj: Kapitoly z kardiologie