Distorze hlezna – stálý problém

Těžko by se hledal člověk, který si opravdu nikdy nepodvrtl kotník. O to častěji a mnohdy opakovaně utrpí takový úraz sportovec. Na ošetření a léčbě pak závisí další prognóza hlezenního kloubu a okolních měkkých tkání, které mohou být buď úplně zhojeny, nebo dojde ke vzniku chronicky nestabilního kloubu. Je popisováno vícero postupů a technik, ale jednohlasně přijímané a jednoznačně preferované řešení zatím není. Problematice distorze hlezenního kloubu se na konferenci České společnosti tělovýchovného lékařství věnoval doc. MUDr. Luboš Hrazdira, CSc. (NZZ, Brno).

„Poranění měkkých částí hlezenního kloubu je vždy problematika komplexní, při níž je rozhodující mechanismus úrazu,“ řekl v úvodu přednášející. Ke zvýšenému riziku úrazu přispívá nesprávná technika pohybu, vady stereotypu chůze, únava. Hlezenní kloub je poměrně složitý a nese váhu celého těla. Podvrtnutí je popis děje, není to diagnóza. Pokud pacient odchází s nálezem distorze hlezna, terapie – klidový režim, není léčen v souladu s moderními postupy obvyklými ve vyspělých zemích. Podvrtnutí může být buď s porušením integrity tkáně, nebo bez něj, a od toho se odvíjí i způsob léčby.

Křehké a pevnější struktury

Na mediální straně hlezna je deltový sval, který se zpravidla netrhá, avšak když k tomu dojde, jedná se o velmi závažné poranění, u něhož je sutura metodou volby. Častěji dochází k disrupci laterálního ligamentózního komplexu. Více než 80 % všech distorzí jsou podvrtnutí, kdy se noha náhle přetočí do plantární flexe a inverze. Sportovec pociťuje ostrou bolest v oblasti laterálního kotníku. Zpravidla bývá nejprve poškozen talofibulární vaz, pokud násilí pokračuje, následuje poranění kalkaneofibulárního vazu. Při podvrtnutí v rotaci bývají navíc poraněny tibiofibulární vazy a mezikostní membrána.

Pro stabilizaci kloubu jsou důležité i svaly, a to peroneální, tibiální a flexor hallucis longus. Při nestabilním hleznu bývá postižena i Achillova šlacha a často se léčí jen důsledek, tedy tendinitida, a zapomíná se na hlavní příčinu, tedy nestabilitu hlezna.

Vyšetření přístrojové i klinické

Při posuzování rentgenových snímků můžeme při nestabilitě hlezna vidět přední nebo zadní impingement. Syndrom zadního impingementu je přítomen až u 7 % sportovců. Přední impingement vídáme na krčku talu u pacientů provozujících nejrůznější sporty.

Při rozhodování o léčbě je základním kritériem stabilita kloubu. Distorze stabilního hlezna se řeší jednoduše režimovým opatřením, klidem, chlazením, fixací (ortézou), elevací končetiny – postižená část by měla být výše než srdce. Doba klidu by měla být dva až tři týdny. Při nestabilním kloubu se doba léčení prodlužuje alespoň na šest týdnů (někdy až osm).

Bezprostředně po úrazu, v tzv. zlatém intervalu, pokud se neobjeví sekundární změny (otok a ochranný svalový spasmus), lze provést klinické vyšetření stability hlezenního kloubu, které by nikdy nemělo být pominuto. Provádíme jej tzv. anterior drawer testem – předsunutím talu – a talat tilt testem – vykloněním talu. Tato vyšetření můžeme provádět v lokální anestezii. Zjištěnou nestabilitu můžeme ověřit rentgenologicky nebo ultrazvukovým vyšetřením v držené poloze, kdy můžeme měřit vzdálenost mezi klidovou a drženou polohou. Ultrazvukem můžeme hlezno vyšetřovat i ve ventrolaterálním řezu, při němž posuzujeme vzdálenost mezi okrajem fibuly a patní kostí. Tak určíme nestabilitu i v dolním hleznu. Tato vyšetření lze provést rentgenologicky jen velmi obtížně, ale snímek je nezbytný pro vyloučení fraktury.

Doc. Hrazdira uvádí, že jeho nejoblíbenější způsob léčby je fixace plastovou dlahou v neutrální pravoúhlé poloze dolní končetiny. V této dlaze nechává pacienta pět týdnů chodit. Výhodou této fixace je zachování mobility pacienta, délka končetin zůstává stejná, takže se nepřetěžují ostatní části pohybového aparátu. Plastová fixace se navíc nedá jednoduše sejmout. Můžeme tuto fixaci nahradit rigidní ortézou – air walkerem. Nevýhodou je vyšší pozice ošetřené končetiny a pacienti tuto ortézu na noc často odkládají. V noci pak není zajištěna nulová, neutrální pozice a léčebné výsledky jsou horší. Můžeme využít různých ortéz různé rigidity. Dobré bývá podložit patu podpatěnkou, čímž je odlehčena Achillova šlacha.

Revoluce v léčbě

Správně vedená konzervativní terapie a chirurgická léčba mají identické výsledky. Nelze ani jedné dát přednost, protože jsou výsledky naprosto srovnatelné. Novinkou je injekční podání kyseliny hyaluronové přímo do poraněného vazu (SportVis), což představuje revoluci v léčení poškození hlezenních vazů. Sport‑ Vis se aplikuje přímo do hematomu, který vzniká vždy u ligamentózní léze. Kyselina hyaluronová umožní přestavbu hematomu, udělá jakousi mřížku, po níž se ligamentózní struktury bezjizevnatě hojí.

SportVis se aplikuje vějířovitě do sinus tarsi a bylo jednoznačně prokázáno, že zkvalitňuje léčení a urychluje dobu hojení u těch poranění, kdy nedošlo ke kompletní ligamentózní lézi, tedy u distorzí 1. a 2. stupně. U ruptur musíme dodržet pětitýdenní dobu léčby, protože první tři týdny se remodeluje struktura a teprve v dalších dvou až třech týdnech vaz získává svou pevnost.

Achillova šlacha je velmi důležitá pro stabilitu hlezna. Při nestabilním hleznu časem téměř vždy dojde k dráždění a zánětu této šlachy. Léčba tendinitidy bez odstranění nestability hlezna postrádá smysl. V diagnostice lézí Achillovy šlachy je suverénní metodou ultrazvuk. SportVis lze aplikovat i přímo do poškozené Achillovy šlachy bez rizika sekundární léze.

Volba metody léčby nestabilního hlezna, ať už jde o akutní stav nebo chronické onemocnění, není zcela jednoznačná. Neexistuje univerzální návod, kdy jaký způsob ošetření použít, kdy volit konzervativní a kdy chirurgický postup. Proto se této diagnóze stále věnujeme a snažíme se optimalizovat naše postupy. Ne vždy se nám to zatím zcela daří.

Zdroj: Medical Tribune