Mezinárodní kongres v Praze: o cévním přístupu napříč obory
Bez cévního přístupu není možné provádět dialýzu, cévní přístup je nutný všude tam, kde je nutné zajistit dlouhodobý intravenózní přístup například pro plazmaferézu, parenterální výživu nebo onkologickou léčbu. Týká se mnoha medicínských oborů, ale přesto bývá na okraji zájmu. Komplikace cévního přístupu však vedou ke značné morbiditě a vysokým nákladům na jejich léčbu. V USA spočítali, že se na řešení komplikací cévního přístupu vynaloží až 40 % nákladů v rámci hemodialyzačního programu. Proto vznikla před 16 lety Vascular Access Society, která sdružuje především evropské odborníky, Američany a Japonce. Česká společnost pro cévní přístup má v „rodném listě“ rok 2010. Po třech letech své činnosti však uspořádala tři sympozia, a koncem dubna letošního roku dokonce 8. mezinárodní kongres pro cévní přístup (8th International Congress on Vascular Access). O problematice cévního přístupu MT hovořila s doc. MUDr. Janem Malíkem, CSc., předsedou České společnosti pro cévní přístup, který současně zastával funkci prezidenta 8. mezinárodního kongresu.
Mohl byste blíže představit problematiku cévního přístupu širší odborné veřejnosti?
Cévní přístup je medicínou na rozhraní pěti oborů. Cévní chirurg zakládá arteriovenózní zkraty, které využívá nefrolog v dialyzačním programu, ošetřuje jej dialyzační sestra, některé komplikace, například stenózy, diagnostikuje ultrasonografista, léčí je intervenční radiolog nebo angiolog. Další komplikace spadají do oblasti kardiologie a angiologie. Je to medicína opravdu hodně mezioborová. Když se řekne cévní přístup, tak někteří kardiologové dosud ani nevědí, co si pod tím mají představit. Cévní přístupy jsou často i na pokraji zájmu cévních chirurgů, kteří mají raději „velké operace“, jako jsou například řešení dissekce aorty. Řada nefrologů upírá svůj zájem o léčbu glomerulonefritid, vaskulitid nebo transplantace. Z některých pohledů jde o problematiku podceňovanou, ale pro pacienta nesmírně důležitou. Komplikace cévního přístupu jsou příčinou vysoké morbidity a jejich řešení jsou spojena s velmi vysokými náklady. Pokud náklady na léčbu jednoho dialyzovaného pacienta činí kolem milionu korun ročně, pak 30 až 40 % spadá na vrub nákladů na udržování cévního přístupu, respektive řešení komplikací – alespoň podle dat z USA.
Jak hodnotíte pořadatelství a průběh kongresu, který vaše velmi mladá společnost organizovala?
Je to pro nás velká čest, že naše společnost mohla uspořádat tak významnou akci, jako je mezinárodní kongres. Tato odborná událost přilákala 450 zahraničních expertů a 150 českých odborníků. Na kongresu zaznělo 115 přednášek, bylo prezentováno 105 posterů a proběhla čtyři sympozia, z nich jedno české. V rámci kongresu si měli účastníci možnost vyzkoušet nové techniky na praktických workshopech. Všechno proběhlo hladce, bez prostojů. Už jsem dostal i pozitivní ohlasy mailem od zahraničních kolegů.
Čím jste obohatili obsah kongresu?
Novinkou byla sekce věnovaná srdečním a cévním onemocněním, které se zúčastnilo několik významných českých i zahraničních odborníků. Zařazením kardiologických a cévních témat jsme chtěli problematiku cévního přístupu zpětně otevřít k těmto odbornostem. Pacient nemá jen cévní přístup, ale především jde o nemocného člověka. Velmi přínosný byl blok přednášek, který se věnoval například srdečním změnám u dialyzovaných pacientů, plicní hypertenzi, kalcifikacím.
Jak jste se jako kardiolog dostal k cévním přístupům?
Na III. interně pracuji dvacet let a před 17 lety jsem se začal věnovat cévnímu ultrazvuku, především vyšetření karotid a hlubokých žil. Tehdy mi cévní chirurgové několikrát poslali k vyšetření arteriovenózní zkrat. Byl jsem tím překvapený, protože hemodynamika zkratu je úplně jiná a s běžným nastavením přístroje nebylo možné změny vyhodnotit. To mě zaujalo a začal jsem se tomu věnovat.
Promítá se arteficiální arteriovenózní zkrat do kardiologické hemodynamiky?
V ruce je vytvořen arteriovenózní zkrat, kterým protéká 500 až 1 500 ml krve za minutu, což je značné zvýšení srdečního výdeje. Celá řada lidí navýšení toleruje velmi dobře. Jako kardiolog vidím, že jde o 20‑ až 30procentní zvýšení srdečního výdeje, které nemusí vadit, ale u části lidí to vede k hyperkinetickému srdečnímu selhání nebo k dekompenzaci stávajícího srdečního selhání, či k progresi plicní hypertenze. Pak je nutné chirurgicky zúžit zkrat, aby se průtok zmenšil. Naše rekordmanka měla průtok zkratu 4,5 litru za minutu a srdeční výdej 13 litrů, z čehož rezultovalo dilatované, difuzně hypokinetické srdce se sníženou ejekční frakcí. Při dlouhodobém průběhu by pravděpodobně došlo k nevratným změnám. Většina pacientů však potíže nemá.
Jak dlouho zkrat vydrží?
Nativní zkrat, tedy ten, který chirurg vytvoří tím, že našije žílu na tepnu, zhruba pět let. U zkratů, které jsou vytvořeny pomocí cévní protézy (graftu), dochází dříve ke komplikacím – ke stenóze. Po dvou letech již dochází zhruba jen k dvoutřetinové průchodnosti, po třech k poloviční. Cévní zkraty jsou však velmi dobře přístupné k transkutánnímu sonografickému vyšetření, takže můžeme stenózy včas indikovat k terapeutickému zásahu. Zajímavé je i sledovat jako fyziologický model, jak se transformuje cirkulace v končetině, kde je zkrat.
Kolika lidí v ČR se problematika zkratů týká?
V Česku je zhruba 5 000 dialyzovaných, z nichž má 15 % dočasný dialyzační katetr, zbytek má zkrat, u nás má 80 až 90 % pacientů nativní zkrat, ostatní mají zkrat s cévní protézou. V USA dávali přednost spíše cévním protézám, ale zjistili, že u nich jsou častější komplikace. Někdy však nelze provést nativní zkrat, například u obézních nebo po tromboflebitidě, kdy jsou cévy vyčerpané. Se zkraty máme velké zkušenosti, ve VFN je jediné české centrum pro cévní přístupy, které zahrnuje všechny odbornosti. Je tu založeno 35 až 40 % všech cévních zkratů v České republice a řeší se tu i komplikace, jak chirurgicky, tak radiologicky, provádíme ultrasonografický screening. Ročně je zde provedeno asi tisíc perkutánních radiologických výkonů na zkratech. Interní oddělení Strahov se zase zabývá péčí o centrální žilní katetry, které se mohou zavést akutně nebo v případě, když ostatní možnosti selžou. U křehkých pacientů, pro něž představuje arteriovenózní zkrat zátěž, například u nemocných s těžkým srdečním selháním, dáváme přednost také centrálnímu katetru.
Vraťme se opět k dění na kongresu. Co bylo hlavním tématem?
Snažili jsme se v jednotlivých blocích soustředit taková témata, která zajímají více odborností, aby se v jednom sále setkali nefrologové, chirurgové, radiologové. Výměnu zkušeností přímo na místě považuji za nejdůležitější. K hlavním tématům patřily chirurgické komplikace, patofyziologie komplikací cévních zkratů, problematika katetrů a portů. Pozvali jsme i odbornici na mechaniku tekutin, hemodynamiku. O infekčních komplikacích a antibiotické léčbě hovořili mikrobiologové. Snažili jsme se zařadit přednášky z mnoha, a to i nemedicínských oborů, které mají vztah k cévním přístupům.
Co nového se diskutovalo na kongresu?
Novinkou posledních let jsou perkutánní výkony na cévních zkratech pod sonografickou kontrolou, bez rentgenu a jódové kontrastní látky. Angiografisté z Radiodiagnostické kliniky VFN v Praze již provedli první výkony v ČR. Ultrazvukem totiž vidíme zkraty stejně dobře jako při angiografii a navíc je zobrazeno i okolí cévy. Můžeme posoudit, zda jde například o křížení s cévou, intimální hyperplazii nebo útlak cévy. Můžeme spočítat průtok cévou, což umožňuje kvantifikovat efektivitu výkonu. To je velkým přínosem, protože tímto způsobem řešíme komplikace, tedy především stenózy a verifikace zlepšeného průtoku je tu zásadní. Zatím jsme jediným centrem ve střední Evropě, které tyto výkony provádí. Sonografie nezatěžuje pacienta zářením, neohrožuje funkci ledvin a je i levnější. Prvním impulzem k provádění výkonů pod sonografickou kontrolou byla u nás pacientka, která měla po podání jódové kontrastní látky těžkou alergickou reakci, ale potřebovala ošetření cévního zkratu.
Čí účasti na kongresu si ceníte nejvíce?
Měl jsem radost z účasti všech českých odborníků, například profesora Tesaře a profesora Linharta přednášejících o kardiovaskulárních komplikacích pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Těšil jsem se na Gerarda Londona z Paříže, zakladatele myšlenky o tuhosti aorty. Z USA přijel William Paulson přednášet o hemodynamice cévních zkratů a Prabir Roy‑Chaudhury o etiopatogenezi komplikací zkratů na mikroskopické úrovni.
Která přednáška na vás nejvíce zapůsobila?
Kdybych měl jmenovat jen jednu jedinou, pak by to asi byla prezentace Chrise McIntyrea z Velké Británie o intradialytické hypotenzi a z ní vyplývající změny kontraktility levé srdeční komory. Chris McIntyre je zajímavá osobnost. Dovede například během dialýzy vyšetřit PET a následně předkládá kontroverzní data. Cévní zkrat mu vychází jako protektivní vzhledem k srdci, zatímco zbytek světa uvažuje opačně. Jeho závěry vzbuzují řadu otázek.
A která česká přednáška vás zaujala?
Šlo o novinku kolegů z Interního oddělení Strahov VFN, kteří prezentovali svou práci o monitorování funkce dialyzačních katetrů. Jde o nový systém, který by měl varovat při určitých změnách, kdy se blíží komplikace, například obturace a podobně. Pacientů s katetry je hodně a hrozí i mnoho komplikací: biofilm, nástěnné tromby a další. Doposud byl problém včas diagnostikovat hrozící komplikaci, aby se mohlo léčebně zasáhnout. Nový monitorovací systém Vladimíra Polakoviče, Františka Lopota a Františka Šváry to umožňuje. Jejich výsledky byly na kongresu uveřejněny poprvé a měly velký ohlas i u kolegů.
Cévní přístup je hodně i o nových technologiích. Jaké jsou na tomto poli novinky?
Novinek je mnoho a jejich vývoj často předbíhá fyziologické důkazy mechanismu fungování lidských cév. Vyvíjejí se nové cévní protézy pro situace, kde nejsou už periferní žíly. Některé práce vyslovily domněnku, že ztráta vorticity, tedy helikálního způsobu proudění v tepnách i v cévním zkratu, je příčinou vzniku stenóz. Byla vyvinuta protéza, která je speciálně „vývrtkovitě“ zatočena, aby obnovila vorticitu. Nejsem si však jist, že to je jediný mechanismus vzniku stenózy.
Jiné cévní protézy mají rozšířený konec, rozšiřující žilní anastomózu – místo, kde stenózy typicky vznikají. Zajímavá je technologie, kterou představili Australané – cévní protéza Omniflow. Je tvořena umělohmotnou prostorovou sítí, která se všije do těla ovce, tam zůstane tři týdny. Za tu dobu proroste ovčím kolagenem, což přináší unikátní vlastnosti: cévní protéza není tak náchylná k infekcím. Existují heparinizované cévní protézy, drafty pokryté stříbrem a další.
Čeho se týkaly vaše přednášky?
První přednáška byla o surveillance, tedy preventivním ultrazvukovém vyšetření pacientů s cévními protézami. Zabýváme se tím již patnáct let: každý pacient s cévní protézou (graftem) přichází každé tři měsíce na kontrolu. Grafty jsou totiž náchylnější k rozvoji stenóz než nativní zkraty a včasnou léčbou se prodlouží jejich životnost. Jde o to, aby se léčba stenóz indikovala k balonkové angioplastice včas, ale ne příliš brzy. Provede‑li se tento výkon příliš brzo, vystavíme pacienta zbytečně bolesti, vynaložíme prostředky navíc, ale především každý zásah představuje poškození cévy a restenóza pak vzniká rychleji. Odkládáme‑li naopak zásah příliš dlouho, zúžený zkrat ztrombotizuje a léčba je pak náročnější a dražší. Proto jsme vypracovali ultrazvuková kritéria, kdy bychom měli pacienta odeslat k intervenčnímu radiologovi, a kdy můžeme ještě vyčkat a pozvat nemocného na dřívější kontrolu.
Druhá přednáška se týkala kvantifikace stenóz při ultrazvukovém vyšetření. Donedávna se říkalo, že angiografie je zlatý standard cévního vyšetření. V podstatě však jde jen o luminogram. Při angiografii nevidíme okolí cévy, nespočítáme průtok, vidíme pouze dvourozměrný obraz náplně cévy. Neuvidíme, zda je stenóza v důsledku intimální hyperplazie, nebo v důsledku vnějšího útlaku. Osobně se domnívám, že trend spěje k méně invazivním metodám a význam ultrazvuku bude v budoucnosti neustále stoupat.
Zdroj: Medical Tribune