Přeskočit na obsah

Srdce a hypotyreóza

SOUHRN

Hypotyreóza je u pacientů se srdečním onemocněním častým nálezem. Je rizikovým faktorem aterosklerózy a ischemické choroby srdeční (ICHS) a má přímý negativní vliv na funkci levé i pravé srdeční komory (hypotyreózní kardiomyopatie). Potvrzená manifestní hypotyreóza je vždy důvodem k substituční léčbě levotyroxinem; u pacientů se srdečním onemocněním vždy začínáme léčbu malou dávkou a postupně ji zvyšujeme. Často se raději spokojíme s cílovými hodnotami tyreoidálního stimulačního hormonu v horním pásmu normálního rozmezí nebo i lehce nad ním, než abychom pacienta předávkovali. Léčba subklinické hypotyreózy u pacientů se srdečním onemocněním vyššího věku je kontroverzní a eventuální přínos by měl být vždy zvážen individuálně. (Kap Kardiol 2013; 5: 92–95)

KLÍČOVÁ SLOVA

 hypotyreóza  subklinická hypotyreóza  protilátky proti tyreoidální peroxidáze  kardiovaskulární riziko  ischemická choroba srdeční  dysfunkce levé komory srdeční  dysfunkce pravé komory srdeční

Hypotyreóza patří mezi onemocnění masového výskytu. Prevalence manifestní hypotyreózy (zvýšené sérové koncentrace tyreoidálního stimulačního hormonu [TSH] a snížené koncentrace tyroxinu) činí 3–5 % a asi stejně častá je subklinická hypotyreóza (zvýšené koncentrace TSH a normální koncentrace tyroxinu v séru). Je zřejmé, že potenciální kardiovaskulární zdravotní rizika s nimi spojená ohrožují významnou část populace. Zatímco u manifestní hypotyreózy není o negativním vlivu na kardiovaskulární systém pochyb, u subklinické hypotyreózy jsou význam kardiovaskulárního rizika a možnosti jeho ovlivnění předmětem pokračujících diskusí.

Patofyziologie

Existují dva hlavní mechanismy negativního vlivu hypotyreózy na srdce: 1) hypotyreóza jako potenciální rizikový faktor aterosklerózy a ischemické choroby srdeční (ICHS); 2) přímý negativní vliv hypotyreózy na srdeční funkci (hypotyreózní kardiomyopatie).

Hypotyreóza jako rizikový faktor aterosklerózy a ICHS

Hypotyreóza je příčinou proaterogenní dyslipidémie a snižuje vylučování vody ledvinami, čímž přispívá k diastolické arteriální hypertenzi. Zda je hypotyreóza i nezávislým rizikovým faktorem aterosklerózy, zůstává otevřenou otázkou. Zdá se, že to platí především pro manifestní hypotyreózu a pro subklinickou hypotyreózu u mladších osob (< 65 let). Patofyziologický mechanismus zůstává neznámý (spekuluje se mimo jiné o roli cytoadhezivních molekul, vlivu na agregaci destiček apod.). Naopak subklinická hypotyreóza u starších osob (> 85 let) se zdá být spojena s nižší kardiovaskulární i celkovou mortalitou.

Hypotyreózní kardiomyopatie

Změny srdce u manifestní hypotyreózy jsou dobře známy. Patří sem perikardiální výpotek, porucha relaxace a kontraktility srdečního svalu s diastolickou a systolickou dysfunkcí. Průvodním jevem jsou nespecifické změny na EKG (negativní vlna T a snížená voltáž v hrudních svodech) a elevace kreatinkinázy v séru, nejednou mylně interpretovány jako ischemické změny (obr. 1). Perikardiální výpotek je způsoben sníženou glomerulární filtrací a sníženou schopností ledvin vylučovat vodu. Při těchto poruchách dochází k hromadění tekutiny ve třetích prostorech a k hyponatrémii, což je pro hypotyreózu celkem typický jev. Poškození srdečního svalu se nejprve projeví poruchou relaxace (diastolická dysfunkce). Příčinou je zřejmě změna složení proteoglykanů mezibuněčného prostoru myokardu a vazba vody na ně – podobně jako při změnách kůže. Postupně dochází i ke změně složení bílkovin myokardu a k poruše kontraktility (ke stejným změnám dochází i v příčně pruhovaných svalech – důsledkem je hypotyreózní myopatie). Tyto změny jsou reverzibilní a funkce srdečních komor se po substituční léčbě levotyroxinem normalizuje, i když to může trvat řadu měsíců.

Klinické studie

V posledních třiceti letech byla realizována řada studií a metaanalýz, z nichž většina potvrdila manifestní hypotyreózu jako významný rizikový faktor kardiovaskulární morbidity a mortality. Subklinickou hypotyreózu jako rizikový faktor potvrdily jen některé studie a metaanalýzy, a jiné toto spojení naopak zpochybnily. Jednou z hypotéz je, že kardiovaskulární riziko je u subklinické hypotyreózy závislé na věku1 (obr. 2). Metaanalýzy z posledních let totiž ukázaly, že kardiovaskulární riziko je u subklinické hypotyreózy významně zvýšeno jen u osob mladších než 65 let, a to především u postmenopauzálních žen, které jsou ohroženy nejvíce.2 U těchto osob by se také měla zvažovat léčba levotyroxinem.

Naopak ve vyšším věku se subklinická hypotyreóza zdá být naopak protektivním faktorem – příkladem je dvojnásobně nižší mortalita u osob nad 85 let s mírně vyšší koncentrací TSH (> 4,8 mIU/l).

Nemáme dosud žádné důkazy, že dlouhodobá léčba levotyroxinem u subklinické hypotyreózy (včetně osob mladších než 65 let) kardiovaskulární riziko snižuje. K dispozici jsou pouze intervenční studie, které ukázaly, že léčba příznivě ovlivňuje rizikové faktory aterosklerózy: zlepšení lipidogramu, pokles rychlosti pulsové vlny jako nezávislého prediktoru koronární aterosklerózy, zlepšení průtokem zprostředkované vazodilatace, pokles systolického i diastolického krevního tlaku, zlepšení glomerulární filtrace, snížení intimomediální tloušťky, zvětšení průměru a. carotis a vzestup endoteliálních progenitorových buněk jako nepřímá známka zlepšení endoteliální dysfunkce. Terapie levotyroxinem u subklinické hypotyreózy také vedla ke zlepšení funkční tělesné kapacity (měřené šestiminutovým testem chůzí na běhátku)3 a ke zlepšení dysfunkce levé i pravé4 srdeční komory. Na druhou stranu kardiovaskulární morbidita byla zvýšená i u pacientů, kteří měli subklinickou hypotyreózu levotyroxinem léčenou. Řada prací také ukázala, že zejména u starších osob je relativní kardiovaskulární riziko subklinické hypertyreózy (a tedy i riziko plynoucí z předávkování levotyroxinem!) vyšší než subklinické hypotyreózy2 (obr. 3).

Diagnostika hypotyreózy

Základem diagnostiky periferní hypotyreózy je vyšetření TSH v séru. Pokud je jeho hodnota normální, lze periferní tyreoidální dysfunkci vyloučit. Pokud je koncentrace TSH zvýšena, doplníme vyšetření volného tyroxinu (FT4) a protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb) v séru, event. vyšetření TSH zopakujeme. Bude‑li FT4 snížen, jde o manifestní hypotyreózu, bude‑li hodnota normální, jde o subklinickou hypotyreózu. Pozitivní TPOAb svědčí pro nejčastější příčinu hypotyreózy – autoimunitní tyreoiditidu. Ostatní příčiny jsou relativně vzácné (tab. 1). Při podezření na centrální hypotyreózu (operace nebo onemocnění hypofýzy v anamnéze, úraz hlavy, ozáření CNS, krvácení do CNS apod.) je třeba vždy doplnit vyšetření FT4. Existují i „netyreoidální“ příčiny mírné elevace TSH (tab. 2), při nichž jsou hodnoty protilátek negativní a výsledek ultrazvukového vyšetření je v normě. Tyto stavy nevyžadují léčbu levotyroxinem. Se zvýšeným TSH a sníženým FT4 se setkáme i u iatrogenní hypotyreózy vyvolané podáváním tyreostatik.

Diagnóza subklinické hypotyreózy by měla být potvrzena nejméně dvěma patologickými výsledky TSH v odstupu 2–3 měsíců a aby byla zjištěna příčina, mělo by se doplnit vyšetření TPOAb v séru nebo ultrazvuk štítné žlázy. Normalizace TSH je totiž častá: podle recentní studie5 došlo ve věkové skupině nad 65 let po dvou letech ke spontánní normalizaci TSH u 46 % osob se vstupní koncentrací TSH 4,5–6,9 mIU/l a u 10 % osob se vstupní koncentrací TSH 7–9,9 mIU/l, dále u 48 % osob se vstupně negativními TPOAb a u 15 % osob se vstupně pozitivními TPOAb.

Není‑li vyšetření FT4 dostupné, lze jej nahradit stanovením celkového tyroxinu (TT4) v séru, které je ale méně přesné; hodnoty TT4 jsou mimo jiné ovlivněny některými léčivy (např. amiodaronem). Koncentrace celkového či volného trijodtyroninu (TT3 či FT3) se vyšetřuje jen v nejasných případech a v běžné praxi je toto vyšetření nadbytečné. Jednou z indikací je snížení TSH při normální hodnotě FT4 a klinickém podezření na hypertyreózu. Při „syndromu nízkého T3“ je koncentrace FT3 snížena z důvodu porušené dejodace tyroxinu na trijodtyronin (T3) a preferenční syntézy tzv. reverzního T3, což obvykle provází závažné celkové nemoci (sepse, trauma, multiorgánové selhání, chronická malnutrice, chronické srdeční selhání apod.). Koncentrace TSH je přitom obvykle snížena, může však být i normální či zvýšená, stejně jako FT4.

Platí, že diagnostika hypotyreózy je spolehlivější v ambulantním režimu. Důvodem je to, že TSH je velmi citlivý parametr, který je ovlivněn řadou přidružených akutních i chronických chorob. Uvádí se například, že až jedna třetina hospitalizovaných pacientů má nespecificky suprimované (snížené) hodnoty TSH z netyreoidálních příčin (tab. 3). Pokud je však důvodné klinické podezření na hypotyreózu, provádíme laboratorní testy samozřejmě i za hospitalizace.

Terapie hypotyreózy u pacienta se srdečním onemocněním

Podstatou léčby hypotyreózy je hormonální substituce levotyroxinem (LT4). Orientační denní dávka je 1,5 μg LT4 na 1 kg tělesné hmotnosti, závisí však na řadě faktorů. U mladých a jinak zdravých jedinců můžeme ihned podat téměř plnou dávku. U pacientů s ICHS nebo s chronickým srdečním selháním se doporučuje začít léčbu malou dávkou (12,5–25 μg denně), která se postupně zvyšuje (o 50–100 % po 4–6 týdnech). Podobně postupujeme i u starších jinak zdravých osob, i když důkazy pro tento postup chybějí a jsou práce, které ukázaly, že i ve vyšším věku je zahájení substituce plnou dávkou bezpečné.6 Dávka LT4 se upravuje podle sérové koncentrace TSH – cílové hodnoty se rovnají normálnímu rozmezí TSH podle příslušné laboratorní metody (obvykle od 0,4–0,5 mIU/l do 4,0–5,0 mIU/l). Při léčbě pacienta se srdečním onemocněním se často raději spokojíme s hodnotami TSH v horní polovině normálního rozmezí (2–4 mIU/l), nebo i lehce nad ní, než abychom jej předávkovali. LT4 by se měl užívat nalačno alespoň 30 minut před požitím stravy a jiných léků, jinak se snižuje resorpce. Tu snižují nejvíce přípravky železa, léky snižující žaludeční aciditu (omeprazol, antacida) a iontoměniče (pryskyřice při hypolipidemické léčbě). Resorpce se také snižuje u pacientů s chronickým srdečním selháním. Než dojde ke stabilizaci stavu a optimalizaci dávky, kontroluje se TSH po 4–6 týdnech od poslední úpravy. Častější kontroly nemají velký význam, změna dávky se v sérové koncentraci TSH dříve neprojeví. U stabilizovaného pacienta stačí kontroly TSH a klinického stavu jedenkrát ročně, opakované vyšetřování FT4 a TPOAb je zbytečné.

U pacientů se srdečním onemocněním vedou neodůvodněně vysoké dávky LT4 spojené s poklesem TSH pod dolní mez normálního rozmezí (0,4–0,5 mIU/l) prokazatelně ke komplikacím (fibrilace síní, tachykardie, manifestace anginy pectoris, manifestace srdečního selhání, osteoporóza) a jsou spojeny se zvýšenou morbiditou a mortalitou. Výjimkou je tzv. supresivní léčba po odstranění štítné žlázy pro zhoubný nádor. Jejím cílem je zabránit potlačením produkce TSH růstu případné zbytkové tyreoidální tkáně nebo metastáz. I tato léčba však musí být u pacientů se srdečním onemocněním indikována s rozvahou a s přihlédnutím k poměru rizika a přínosu. U pacientů s karcinomem štítné žlázy s nízkým rizikem se spokojíme se supresí TSH do dolního pásma normálních hodnot (0,5–1,0 mIU/l). Pouze u pacientů s karcinomem štítné žlázy s vysokým rizikem je suprese agresivnější s cílovým TSH pod dolní hranici normálních hodnot, vždy však v závislosti na toleranci pacienta. Po pěti letech se v závislosti na stupni rizika tyreoidálního karcinomu suprese uvolňuje a přechází se na substituční dávku.

Manifestní hypotyreóza by měla být léčena vždy a o příznivém účinku léčby nemůže být pochyb. Indikace k léčbě subklinické hypotyreózy u pacientů se srdečním onemocněním však zůstávají nejasné a kontroverzní. Jak bylo uvedeno výše, léčba sice redukuje rizikové faktory aterosklerózy, zlepšuje srdeční funkci a možná zlepšuje tělesnou zdatnost nemocných, nemá však významný vliv na mortalitu ani morbiditu nemocných. Naopak, při předávkování levotyroxinem může být pacient léčbou i poškozen. U subklinické hypotyreózy u pacienta se srdečním onemocněním by se o léčbě mělo rozhodnout individuálně s přihlédnutím k věku, přidruženým chorobám, compliance a laboratorním nálezům (obr. 4). Vhodnými kandidáty pro léčbu jsou spolupracující nemocní, mladší než 65 let, bez anginy pectoris a pacienti se srdečním selháním (tab. 4).

 

Závěr

Hypotyreóza je u pacientů se srdečním onemocněním častým nálezem. Potvrzená manifestní hypotyreóza je vždy důvodem k substituční léčbě levotyroxinem, u pacientů se srdečním onemocněním vždy začínáme léčbu malou dávkou, kterou postupně zvyšujeme. Často se raději spokojíme s cílovými hodnotami TSH v horním pásmu normálního rozmezí, nebo i lehce nad ně, než abychom pacienta předávkovali. Prospěch z léčby subklinické hypotyreózy by měl být u pacientů se srdečním onemocněním zvážen vždy individuálně.

LITERATURA

1. Mariotti S. Mild hypothyroidism and ischemic heart disease: Is age the answer? J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2969–2971.

2. Ochs N, Auer R, Bauer DC, et al. Meta‑analysis: subclinical thyroid dysfunction and the risk for coronary heart disease and mortality. Ann Intern Med 2008;148:832–845.

3. Curotto Grasiosi J, Peressotti B, Machado RA, et al. Improvement in functional capacity after levothyroxine treatment in patients with chronic heart failure and subclinical hypothyroidism. Endocrinol Nutr 2013; May 6, pii S1575‑0922(13)00094‑6.

4. Turhan S, Tulunay C, Ozduman Cin M, et al. Effects of thyroxine therapy on right ventricular systolic and diastolic function in patients with subclinical hypothyroidism: a study by pulsed wave tissue Doppler imaging. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:3490–3493.

5. Somwaru LL, Rariy CM, Arnold AM, Cappola AR. The natural history of subclinical hypothyroidism in the elderly: the cardiovascular health study. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:1962–1969.

6. Roos A, Linn‑Rasker SP, van Domburg R et al. The starting dose of levothyroxine in primary hypothyroidism treatment: a prospective, randomized, bouble‑blind trial. Arch Intern Med 2005;165:1714–1720.

Doc. MUDr. Jan Jiskra, Ph.D.

Na III. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze pracuje od roku 1998. Specializuje se na vnitřní lékařství, endokrinologii a intenzivní medicínu. Vyučuje mediky, je školitelem postgraduálních studentů, je řešitelem grantových projektů, publikuje v odborných časopisech, přednáší na odborných konferencích a je členem České endokrinologické společnosti ČLS JEP a České společnosti intenzivní medicíny ČLS JEP.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Doc. MUDr. Jan Jiskra, Ph.D. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: jan.jiskra@vfn.cz

 

 

Zdroj: Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře

Sdílejte článek

Doporučené

Den vzácných onemocnění 2024

28. 3. 2024

Jde o několik pacientů s konkrétní diagnózou. Avšak je již známo přes 10 000 klinických jednotek a jedná se o miliony pacientů. Česko patří k zemím s…