Nové trendy v léčbě kondylomat

Již podruhé se v Brně ve dnech 18. a 19. října konal Národní dermatologický kongres, tentokrát devatenáctý. „Národní kongresy jsou pro Českou akademii dermatovenerologie vrcholnými akcemi,“ zdůrazňuje její předseda prof. MUDr. Vladimír Vašků, CSc., a dodává: „Snažíme se představit naši dermatovenerologii jako důležitý obor moderní medicíny, dermatovenerologii sebevědomou a optimistickou, coby obor vědecké medicíny 21. století.“ Cenným doplněním programu bylo i satelitní sympozium firmy NORDIC Pharma, s. r. o., na téma genitální bradavice (condylomata acuminata). Kromě jiného představilo nový lék indikovaný k lokální léčbě genitálních bradavic, Veregen 10% mast.

Klinické spektrum HPV infekcí představila posluchačům MUDr. Zuzana Kružicová z Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Centrum pro HPV, Praha. Studie prokázaly, že humánními papilomaviry se v průběhu života nakazí přibližně 50 až 70 % sexuálně aktivní populace. Jedná se tedy o nejčastější sexuálně přenosnou virovou infekci. Jen u jednoho až dvou procent nakažených se však HPV infekce klinicky manifestuje. Na anogenitální sliznici, v dutině ústní, uretře, análním kanálu, hrtanu či na kůži se tvoří papuly, noduly a plaky. HPV dělíme podle onkogenního potenciálu na low risk HPV (typy 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73, 81) a high risk HPV (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 a další). Uvedené typy mohou způsobovat dysplazie. Humánní slizniční typy papilomavirů mají důležitou úlohu v etiopatogenezi prekanceróz a karcinomů děložního hrdla a vulvy. Bývají detekovány v penilních intraepiteliálních neoplaziích a karcinomech penisu, análních intraepiteliálních neoplaziích a karcinomech anu. Mají na svědomí prekancerózy a karcinomy orofaryngu. Kožní HPV způsobují rozličné typy bradavic a mají svůj díl na vzniku nemelanomových karcinomů kůže.

Cesty přenosu

Méně často dochází k transmisi HPV při orálním sexu, nejčastěji při styku genitálním a análním. Přenos z cervixu na penis se kupodivu zdá být čtyřikrát častější než z penisu na cervix. Menší počet případů je způsoben přenosem z rukou na genitál. Je‑li HPV v porodních cestách, může se během porodu přenést na dítě a posléze se projevit ve formě respirační papilomatózy nebo kondylomat.

Lidský organismus disponuje velkou schopností spontánního vyčištění od HPV infekce. Condylomata acuminata (CoA) se klinicky manifestují pouze u 1 % sexuálně aktivních osob mezi 17 až 33 lety. Nejvyšší incidenci zaznamenáváme mezi 20. a 24. rokem života. Inkubační doba je 2 až 6 měsíců (medián je 3 měsíce, maximálně 20 měsíců). V posledních dvou desetiletích se počet výskytu případů HPV infekce znásobil, systematicky však jejich počet sledován není.

Protektivní faktor č. 1 – vakcinace

Mezi rizikové faktory HPV infekce patří brzké zahájení sexuálního života, rizikové sexuální chování, koinfekce dalších sexuálně přenosných infekcí, mechanické poškození epitelu, alkohol, kouření, imunosuprese. Protektivní faktory jsou následující: pozdější zahájení sexuálního života, zdrženlivé sexuální chování, používání kondomu, obřízka a vakcinace. V současnosti jsou v České republice k dispozici dvě vakcíny. Bivalentní vakcína chrání proti HPV typům 16 a 18; pouze kvadrivalentní vakcína chrání proti HPV typům 6 a 11, 16 a 18, čímž pokrývá přibližně 90 % původců CoA.

Hrozivá čísla

„Na celém světě trpí condyloma acuminatum přibližně 30 mil. osob (asymptomatickou HPV infekci přepokládáme u zhruba 300 mil.). Je to opravdu veliké číslo,“ připouští prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., přednostka Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Centrum pro HPV, Praha. „Od roku 1997 vidíme veliký nárůst počtu pacientů na naší klinice. V roce 2012 jsme zde léčili celkem 191 nemocných, z nichž 161 bylo mužů, 30 žen a dokonce jedno dítě do 14 let!“

Cílem je omezit přenos

O HPV se tvrdí, že je rezistentní k teplu. „Jestliže léčíme lasery, musíme si uvědomit, co chceme léčit. Softlaser nebude ta správná metoda. Pokud laser, pak by to měl být laser vysokovýkonný, který lézi destruuje tím, že ji vaporizuje,“ upřesňuje prof. Hercogová. V případě menších lézí a projevů v době kratší než jeden rok bývá léčba samozřejmě úspěšnější. Hlavním cílem je omezení přenosu infekce. Zmírnění příznaků také zlepší sebevědomí pacienta. Virostatika na HPV infekci neexistují. Subklinické projevy se neřeší. Léčba má kondylomata odstranit a má zmírnit příznaky HPV infekce, nikoli ji zcela eradikovat. To dosud možné bohužel není.

U jedné třetiny nakažených může virus spontánně vymizet a u další třetiny viry zůstávají v lidském těle doživotně. U poslední třetiny mohou viry progredovat dále a způsobit nežádoucí změny ve smyslu progrese v karcinomy. Je důležité upozornit na možnost rekurence až u poloviny pacientů. Při opakovaném výskytu je zapotřebí odlišit rekurenci od reinfekce.

Kondylomata a deprese

Proč musíme pacienty s condylomata acuminata léčit, přestože se jich velká většina viru nikdy nezbaví? Kondylomata pacientům samozřejmě vadí z hlediska kosmetického, což jim podstatně snižuje kvalitu života. Nemoc negativně ovlivňuje sebevědomí a přináší problémy v interpersonálních vztazích. Jsou popisovány případy, kdy pacienti trpí depresemi a mají i sebevražedné sklony. Obecně platí, že čím dříve léčbu zahájíme, tím je naděje na úspěch vyšší. Pečlivě udělaná venerologická anamnéza je také podmínkou.

Evropský doporučený postup

U léčby kondylomat je zvláštní dělení, které neexistuje u žádné jiné choroby. V letním čísle JEADV (2013;27:e263–e267) byl publikován evropský doporučený postup, v němž se také dodržuje dělení na léčbu, kterou může provádět pacient sám, a na léčbu, kterou nabízí lékař. Lékař poskytuje destrukční terapii (kryoterapie, trichloroctová kyselina, elektrokauter, laserová vaporizace), antiproliferační terapii (podophyllin) a ablativní terapii (kyretáž lžičkou, excize skalpelem, laserová excize, vysokofrekvenční klička). Léčba, kterou může pacient aplikovat sám, zahrnuje tři skupiny: antiproliferační (podophyllotoxin), imunomodulační (imiquimod) a antivirovou, kde se objevila novinka – sinekatechiny.

Imunosuprimovaní pacienti

Nemocní po transplantaci, HIV pozitivní osoby a další nemocní na imunosupresivních lécích tvoří samostatnou kapitolu. V případě jakékoliv sebemenší pochybnosti musíme udělat probatorní excizi. Snažíme se zabránit rekurencím, přičemž musíme počítat s tím, že všechny postupy nebudou zcela efektivní. Obvykle se doporučuje metody kombinovat. Týmová spolupráce je samozřejmostí.

Děti a kondylomata

Přístup k dětským pacientům by měl být individuální a nanejvýš citlivý. Musíme zvažovat i alternativu sexuálního zneužívání dítěte. Obvykle se doporučuje vyčkat nejprve spontánní regrese a léčit tehdy, trvají‑li condylomata acuminata déle než dva roky a regrese tedy nenastane. Stejně tak se doporučuje léčit tehdy, jestliže dochází k progresi kondylomat, nebo tam, kde může dojít ke konkrétním klinickým obtížím. „Upřednostňujeme kryoterapii a chirurgické laserové metody před dalšími. Připomínám jen, že imiquimod je možné užít až u dětí starších 12 let. Další možnosti jsou považovány současnými doporučenými léčebnými postupy za obsoletní,“ doplňuje prof. Hercogová.

Co dělat po léčbě

Je důležité spolupracovat s ostatními specialisty, jako je urolog či gynekolog. Ten by měl ženy dispenzarizovat a hlídat, zda nenastanou další komplikace. Cytologické vyšetřování děložního hrdla je pravidlem. U imunosuprimovaných pacientů je potřeba zvláštního zřetele a pečlivé dlouhodobé dispenzarizace. Léčit sexuální partnery má význam z důvodů šíření pohlavních chorob, nikoli pro neexistující léze. Rekurence je samozřejmě problémem – většinou se při ní uchylujeme ke kombinaci všech zmíněných metod. Jako prevence dnes dobře funguje kvadrivalentní vakcína, která je u nás hrazená pojišťovnou.

Co je nového?

V léčbě kondylomat představují novinku výše zmíněné sinekatechiny. Jsou obsaženy v léčivém přípravku Veregen 10% mast. Je to preparát, který se již dostal do evropských i českých doporučených postupů léčby CoA. Je rostlinného původu a je vyroben z extraktu listů zeleného čaje. Má široké spektrum působení, a sice protizánětlivé, antivirové, antiproliferační, anitioxidační a lokálně imunomodulační účinky. Účinnost Veregenu se podle studií odhaduje na přibližně 53 %. Riziko rekurence se pohybuje mezi 4 až 6 %. Mechanismus účinků probíhá na více úrovních. Jde přes ovlivnění imunitní odpovědi, indukci apoptózy a inhibici genové exprese HPV. Je indikován v případě kondylomat zevního genitálu v těch případech, kde se předpokládá působení HPV 6 a 11. Má být aplikován u imunokompetentních pacientů starších 18 let. Aplikuje se třikrát denně, a to cca 0,5 cm masti, v maximální době 16 týdnů. Veregen se nedoporučuje v graviditě a nemá se používat na otevřené rány a sliznice.

Virus léčit neumíme, bradavice léčit musíme

Genitální bradavice jsou bezpochyby aktuálním problémem. Jejich incidence roste a role HPV se zvyšuje také právě v souvislosti zmiňované nejenom u virové infekce jako takové, ale právě v souvislosti s eventuálním vznikem nádorů. Nová možnost léčby sinekatechiny je jednoduchá a může ji aplikovat pacient sám. Veregen 10% mast uvádí na trh společnost NORDIC Pharma, s. r. o. Na sympoziu informovala posluchače její zástupkyně MUDr. Erika Votavová: „Veregen je v současné době velice úspěšný na americkém trhu. V Evropě je zaregistrovaný a používá se například v sousedním Rakousku, v Německu nebo ve Španělsku. V České republice byla registrace ukončena 23. ledna letošního roku. Bohužel jsme si mysleli, že produkt budeme mít již v této době na trhu. Došlo k určitým problémům ve výrobě, takže Veregen bude v lékárnách od února příštího roku.“ Jako léčivý přípravek bude vázán na preskripci, která ale nebude omezena. Veregen bude moci předepsat lékař jakékoliv odbornosti. Jedno balení bude obsahovat 15 g masti.

„Víme, že sinekatechiny jsou metodou alternativní, která rozšiřuje naše léčebné možnosti. Je to metoda bezpečná, kterou, jak doufám, budeme moci využít již velmi brzy,“ uzavírá prof. Hercogová, která na závěr pozvala přítomné na 20. národní dermatologický kongres. Ten se bude konat v Praze ve dnech 11.–12. dubna 2014.

Zdroj: Medical Tribune