Trombóza povrchových žil - Změna pohledu na rizika onemocnění a léčebný postup

SOUHRN

Trombózy povrchových žil nebo povrchové tromboflebitidy tvoří velmi heterogenní skupinu onemocnění. V rozporu s dřívějšími názory může mít povrchová tromboflebitida závažné následky a vyústit v hlubokou žilní trombózu či dokonce plicní embolii. Součástí diagnostiky při postižení žil většího kalibru by proto mělo být ultrazvukové vyšetření povrchových i hlubokých žil. U tromboflebitid nevarikózních žil či recidivujících tromboflebitid by mělo být zváženo vyšetření na trombofilní stav či skrytou malignitu. Terapie trombózy povrchové žíly spočívá v kompresi, ponechané mobilitě, lokální léčbě nesteroidními antirevmatiky a heparinoidy, v celkovém podání nesteroidních antiflogistik. Podle nových doporučení by rozsáhlejší povrchové tromboflebitidy (tj. o délce ≥ 5 cm) měly být léčeny také antikoagulancii. Mezi odborníky není jednota týkající se dávky a délky podávání antikoagulancií. V úvahu přichází nízkomolekulární heparin (od dávky profylaktické přes intermediární až po plnou léčebnou, dle hmotnosti pacienta) nebo fondaparinux (v profylaktické dávce). Nejobvyklejší doporučenou dobou léčby je 45 dní. Nejzávažnější je tromboflebitida velké safény – zasahující či blížící se k safenofemorální junkci, která musí být léčena stejně jako hluboká žilní trombóza, tedy plnou dávkou antikoagulancia. (Kap Kardiol 2013; 5: 130–134)

KLÍČOVÁ SLOVA

 tromboflebitida  trombóza  varikoflebitida  antikoagulační léčba

Trombóza povrchové žíly, dříve častěji nazývaná povrchová tromboflebitida (nebo superficiální tromboflebitida, SVT – superficial vein thrombosis) byla donedávna považována za nevinné lokální onemocnění určitého žilního úseku. Každopádně jde o akutní onemocnění, při němž dochází k tvorbě trombu, s určitým spolupodílem zánětlivé reakce žilní stěny. Je zajímavé, že s rozvojem používání duplexní sonografie se v posledním desetiletí náhled na léčbu a rizika onemocnění zásadně změnil. Současný výskyt povrchové a hluboké žilní trombózy v řadě studií vykazuje vysokou variaci – od 5 % do 40 %.

Patofyziologicky flebitida vzniká buď primárně zánětlivou reakcí žilní stěny s periflebitidou v okolí, kde trombotická komponenta je sekundární, jak vídáme u jinak nepostižených žil. U žil varikózních je pravděpodobnost vzniku v opačné sekvenci – prvotní je stáza krve daná inkompetencí chlopní a distenzí vény, přičemž iritace stěny při vzniku trombu je druhotná. Varikoflebitidy absolutně ve výskytu převažují, tvoří až 90 % všech povrchových tromboflebitid. Nelze však vyloučit, že i normální véna může být postižena primárně trombotizací při hyperkoagulačním stavu (typicky u nádorů, deficitu antikoagulačních proteinů apod.). Přibývají tak data o těsné souvislosti SVT s žilní trombembolickou nemocí (TEN), kam tradičně řadíme hlubokou žilní trombózu (HŽT) a plicní embolii (PE). V dnešní době je zřejmé, že trombóza povrchové žíly je součástí tohoto onemocnění. V poslední době se objevují dokonce názory, že termín tromboflebitida by se neměl používat, neboť sterilní zánět a infekce nejsou ve většině případů primárním patologickým procesem, a tato úvaha má neblahé léčebné konsekvence, např. v neodůvodněném podávání antibiotik. Hlavními vyvolávajícími faktory trombotizace povrchové žíly jsou stimuly mechanické, chemické, biologické a zřídka infekční (tab. 1).

Diagnostika trombózy povrchové žíly

Klinická prezentace SVT je většinou uniformní a její diagnostika se v základu opírá o fyzikální vyšetření: je přítomen otok v průběhu na pohmat bolestivé žíly a v jejím okolí, jsou přítomny i tradiční známky „zánětu“ – tedy zarudnutí a místní zvýšení teploty. Hmatná indurace v průběhu žíly svědčí pro trombotizaci. Důležitý pro další léčbu je rozsah postižení, jeho umístění a okolnosti vzniku. Omezené postižení (několikacentimetrové) je jistě méně suspektní z komplikací než postižení dlouhého žilního kmene na stehnu (případně bérci). Záludné do jisté míry je, že postižení velké safény (VSM) v oblasti stehna, které upozorní bolestí, nemusí mít kompletně vyjádřeny všechny výše uvedené znaky vzhledem k hloubce uložení safény. Nebezpečím varikoflebitidy je extenze procesu a přestup do hlubokého žilního systému, nelze však vyloučit dokonce ani spolupostižení hlubokého žilního systému na kontralaterální končetině v rámci celkového hyperkoagulačního stavu. Rezoluce procesu je dána léčebnou strategií, kdy může žíla plně rekanalizovat, ale může v jejím průběhu zůstat i fibrózní pruh nebo hyperpigmentace kůže nad postiženým úsekem žíly.

Součástí vyšetření SVT postihujících delší žilní úsek je v dnešní době duplexní ultrasonografie (DUS). Její význam nespočívá ani tak v potvrzení klinicky patrné choroby, jako spíše v určení celkového rozsahu problému – existují totiž pozorování, že trombotizace je často větší (zasahuje výše), než jsme schopni aspekcí nebo palpací určit. Klíčové tedy je určení lokalizace „hlavy trombu“. Duplexní ultrasonografie má pak další významnou roli ve vyloučení nebo potvrzení současného postižení hlubokého žilního systému. Indikace tohoto vyšetření je důležitá zejména při postižení kmene velké (případně i malé) safény nebo jejich větví. Zde je proto zásadní vyšetření tzv. „junkcí“, tedy míst safenofemorálního a safenopopliteálního spojení. Nelze však ani vyloučit, že trombus by mohl přestoupit do hlubokého žilního systému cestou perforátorů, proto i tyto je nutno vyšetřovat. Jak již bylo zmíněno, může trombóza postihovat povrchový i hluboký žilní systém současně, a proto nejpečlivější sonografisté vyšetřují vždy obě dolní končetiny současně, alespoň metodou kompresní sonografie – tedy posouzením stlačitelnosti hlubokých žil se vyšetřující ujišťuje, že druhostranná končetina je v pořádku.

Stanovení D‑dimerů není dobrým vodítkem v léčbě povrchové tromboflebitidy, protože sterilní zánět i trombotizace žilní stěny vedou k navýšení jejich koncentrace, proto podle jejich hodnot nelze určit rozsah trombózy a její uložení.

Vyšetření rizikových faktorů, zejména hereditárních trombofilních stavů, je u povrchové tromboflebitidy diskutabilní. Testování na trombofilii se u SVT neprovádí rutinně. Je sice zřejmé, že rizikové faktory jejího vzniku jsou totožné s riziky vzniku hluboké žilní trombózy, nicméně u nejběžnější formy – varikoflebitidy – jsou v popředí lokální vlivy: distenze žíly, změny chlopní, stáza a z toho rezultující žilní hypertenze. Podílet se mohou i vlivy mechanické nebo termické, jako např. stlačení kůže nebo působení horka. Pokud však vzniká tromboflebitida bez zjevných příčin, případně recidivuje, je namístě pátrání po hereditární či získané trombofilii, stejně jako při hluboké žilní trombóze. Trombofilní stavy jsou nalézány častěji v případě SVT na nevarikózní žíle, ale i u varikoflebitid je jejich prevalence vyšší než u kontrol. Příčinou recidiv mohou být běžně testované trombofilie – tedy mutace faktoru V nebo II, případně deficit antitrombinu, deficit proteinu C a S, pozitivní antikardiolipinové protilátky nebo elevace hodnoty faktoru VIII. Vyšetření na malignitu je vhodné provést, pokud symptomy nebo objektivní známky budí podezření z přítomnosti onkologického onemocnění. Základem takového vyšetření je kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření provedení krevního obrazu, vyšetření moči, rentgen hrudníku, případně sonografie břicha a cílená onkologická prevence pro daný věk a pohlaví (gynekologické vyšetření, mamografie, endoskopické vyšetření trávicího traktu, stanovení prostatického specifického antigenu).

Dělení povrchových tromboflebitid

Trombózy povrchových žil (SVT) v zásadě dělíme na: a) postihující varikózně změněné žíly (varikoflebitidu), b) postihující nevarikózní žíly. Žíly normální konfigurace trpí tromboflebitidou nejčastěji, a to mechanickým nebo chemickým drážděním v souvislosti s odběry krve, uložením žilních katétrů a aplikovanými léky. Tato etiologie je běžná u flebitid na horních končetinách. Pokud je jakákoli žíla normálního kalibru postižena bez zjevné příčiny, nebo dokonce se její afekce vrací nebo „skáče“ na další místa, pak je namístě pátrání po vzácnější etiologii. Trombózy povrchových žil můžeme rozlišovat také na primární a sekundární, kdy jejich postižení je součástí celkového onemocnění (thrombangiitis obliterans, Behçetova nemoc, sarkoidóza, antifosfolipidový syndrom).

Varikoflebitida je nejběžnější formou trombózy povrchové žíly – vzhledem k obvyklé lokalizaci varixů se nachází dominantně na dolních končetinách. Právě u této nejčastější formy tromboflebitid je jistý posun léčebné strategie od výlučně lokální léčby k celkové léčbě – antikoagulační.

Thrombophlebitis migrans (saltans) je formou trombózy povrchové žíly u nemocných s nádory, jinými sekundárními trombofiliemi nebo méně často vzniká u osob s hereditární trombofilií. Spojení SVT a maligního procesu popsal již v 19. století Armand Trousseau. Nejčastěji působí žilní trombózy adenokarcinomy, případně lymfomy. U nevarikózní SVT, zejména bez jasného vyvolávajícího faktoru nebo při častých recidivách, by také mělo být vyloučeno autoimunitní onemocnění, zejména Behçetova či Buergerova choroba (thrombangiitis obliterans).

Mondorova choroba je velmi vzácná flebitida, lokalizovaná nejčastěji na trupu – v oblasti thorakoabdominální, případně se vyskytuje jako forma penilní. Vyznačuje se zejména fibroprodukcí – v nálezu dominuje palpačně zjistitelný dojem „drátu“ v podkoží („en fil de fer“), bez známek zánětu. Vyskytuje se častěji u mladších jedinců, více u žen. Probíhá benigně, často se spontánním vymizením do jednoho měsíce.

Infuzní flebitida se vyskytuje převážně na horních končetinách a v patogenezi převládá proces zánětlivý. Obvykle jde o sterilní zánět vzniklý iritací žilní stěny. Projeví se zarudlým, teplejším, citlivým pruhem v průběhu žíly se zavedenou kanylou. Může vzniknout bakteriální superinfekce infuzní flebitidy a vyústit v septikémii, proto tato forma častěji vyžaduje léčbu antibiotiky (jsou‑li přítomny leukocytóza, elevace CRP nebo celkové příznaky infekce).

Léčba trombózy povrchových žil – tromboflebitid

Cílem našeho snažení je zmírnění lokální iritace žilní stěny a okolí, rekanalizace trombu a zábrana jeho extenze. Neexistuje jediný uniformní léčebný postup, protože závisí zejména na rozsahu a lokalizaci problému, v kontextu individuálního rizika nemocného (trombofilie – získané či vrozené) (tab. 2).

Co se týká životosprávy, je nutno zachovat mobilitu nemocného (stáza škodí) a poučit nemocného o významu řádné komprese (elastickou bandáží v začátku – od prstů po bérec či stehno, nutný je přesah komprese proximálně nad místo postižení, s možným přechodem na kompresi podkolenkou či punčochou). Kompresivní léčba vede jednak k rychlejší úlevě a také k rychlejší regresi tromboflebitidy. Chůze podporuje navíc účinnost komprese, nemocný s tromboflebitidou tedy rozhodně nesmí ulehnout.

Lokální léčba spočívá v aplikaci lokálních přípravků s obsahem protizánětlivých látek, heparinu či heparinoidů. Celková léčba se opírá též o nesteroidní antirevmatika (NSA), která jednak snižují bolest, ale zejména pozitivně ovlivňují přítomný sterilní zánět.

Antikoagulační léčba není indikována rutinně u všech tromboflebitid. Je indikována zejména u rozsáhlejších forem, postihujících žilní kmeny v delším úseku nebo hrozících přestupem do hlubokého žilního systému. Z přípravků, které máme v současnosti k dispozici, jde o nízkomolekulární hepariny (LMWH) a fondaparinux (syntetický pentasacharid, inhibující cíleně faktor Xa). Další otázkou je u těchto přípravků dávka – zda profylaktická, nebo léčebná a jak dlouho nemocné celkově na antikoagulační medikaci ponechat. Na rozdíl od studií léčby hluboké žilní trombózy je zásadní nedostatek obdobných dat u nemocných s trombózou povrchových žil.

Z databází (např. Cochranovy z roku 2007) je zřejmé, že LMWH významně snižují riziko extenze i recidivy SVT. Poslední analýza Cochranovy databáze z roku 2012 uvádí možnost léčby SVT fondaparinuxem v profylaktické dávce po dobu šesti týdnů, a sice na základě výsledků studie CALISTO. V této rozsáhlé studii, zahrnující 3 002 pacientů s izolovanou SVT o délce alespoň 5 cm, lokalizované ve vzdálenosti více než 3 cm od safenofemorální junkce (nebyl tedy evidentní přestup do hluboké žíly), byla porovnána profylaktická dávka fondaparinuxu (2,5 mg denně subkutánně) s placebem, podávaná po dobu 45 dní. Jako hlavní parametr účinnosti byl sledován výskyt náhlé smrti nebo symptomatických trombembolických komplikací (hluboké žilní trombózy, plicní embolie, extenze nebo recidivy SVT). Hlavním parametrem bezpečnosti bylo závažné krvácení. Riziko trombembolických komplikací po fondaparinuxu bylo sníženo o 85 % (primární ukazatel účinnosti sestával z úmrtí, symptomatické plicní embolie nebo symptomatické hluboké žilní trombózy, extenze nebo recidivy povrchové žilní trombózy stanovené 47. den od začátku léčby). Závažné krvácení nastalo jen u jednoho pacienta na fondaparinuxu a u jednoho v placebové větvi.

Doporučení American College of Chest Physicians (ACCP) z roku 2012 obsahují pro léčbu SVT postihující žilní úsek delší než 5 cm podávat profylaktickou dávku fondaparinuxu či LMWH po dobu 45 dní. Úroveň důkazů je však stále hodnocena jako poměrně nízká (2B). Autoři „Doporučení“ ACCP dále navrhují na základě studie CALISTO preferenci fondaparinuxu před profylaktickou dávkou LMWH (2C).

U rozsáhlých trombóz povrchových žil, pokud hlava trombu dosahuje do hlubokého žilního systému, nebo nemocný má natolik závažný rizikový profil (nemocný s aktivním maligním procesem, imobilní, s recidivami trombóz, známým vážným trombofilním stavem apod.), případně je sonograficky i na dalších žilách patrný spontánní echokontrast (jako výraz hyperkoagulačního stavu), je namístě antikoagulační léčba terapeutickou dávkou LMWH ve stejném režimu, jako bychom léčili hlubokou žilní trombózu. A je pouze otázkou, zda současně podáme warfarin a vytitrujeme jeho dávku na kratší léčebné období (4–6 týdnů), nebo ponecháme do odeznění stavu nemocného na LMWH. Nová perorální antikoagulancia (inhibitor faktoru IIa nebo inhibitory faktoru Xa) v těchto indikacích zkoušena nebyla, a nelze je tedy použít.

Chirurgická léčba

Historicky z doby, kdy jedinou možností léčby hluboké žilní trombózy a povrchové flebitidy byla chirurgická trombektomie, jsou dosud v některých zemích (např. v Rusku nebo Bulharsku) odesíláni nemocní s žilní trombózou povrchové žíly prvotně k cévním chirurgům. Někteří autoři navrhují chirurgickou léčbu v případě akutní a rozsáhlé varikoflebitidy velké safény nad kolenem. Chirurgická léčba SVT zahrnuje trombektomii, ligaci safenofemorální junkce, krosektomii a parciální resekci proximální části velké safény. V některých případech varikoflebitidy lze zvážit možnost akutní léčby lokální incizí s exstirpací trombu (v místní anestezii). V současnosti se však tato léčba v akutní fázi prakticky neprovádí, zvažuje se následně po zaléčení a regresi lokálního zánětu. Medikamentózní léčba má vždy přednost. K chirurgické eliminaci varixů v druhé době přistupujeme, dochází‑li k recidivám SVT i přes maximální konzervativní léčbu.

Závěr

Vzhledem k tomu, že SVT tvoří heterogenní skupinu onemocnění, je nemožné poskytnout pro jejich diagnostiku a léčbu jednotný návod. Panuje však nyní již shoda v tom, že rozsáhlé trombózy povrchových žil nesou riziko přestupu do hlubokého žilního systému a mohou být zdrojem plicní embolie. Pacienti s nevelkým postižením buď vůbec lékaře nevyhledají, nebo jsou léčeni v ambulancích praktických lékařů. U těchto lehčích forem vystačíme s kompresí postižené končetiny, aplikací protizánětlivých lokálních přípravků v kombinaci s lokálními heparinoidy. Podstatné je, aby nemocným nebylo doporučeno omezení pohybu a nebyla jim rutinně předepsána antibiotika. Pacienti s rozsáhlými flebitidami, postihujícími velký úsek žíly, by naopak měli být odesláni ke specialistovi. Klíčovým vyšetřením je pak duplexní ultrasonografie, jejíž výsledek může dovést k nutnosti několikatýdenní antikoagulační léčby. V případě zjištění spolupostižení hluboké žíly postupujeme jako v léčbě flebotrombózy.

LITERATURA

1. Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3:CD004982. doi: 10.1002/14651858. CD004982.pub4.

2. Di Nisio M, Middeldorp S, Wichers IM. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;1:CD004982. Epub 2007 Jan 24.

3. Kalodiki E, Stvrtinova V, Allegra C, et al. Superficial vein thrombosis: a consensus statement. Int Angiol 2012;31:203–216.

4. Blattler W, Schwarzenbach B, Largiader J. Superficial vein thrombophlebitis – serious concern or much ado about little? VASA 2008;37: 31–38.

5. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, et al. CALISTO Study Group. Fondaparinux for the treatment of superficial‑vein thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010;363:1222–1232.

6. Decousus H, Quere I, Presles E, et al. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. Ann Intern Med 2010;152:218–224.

7. Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence‑Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(Suppl):e419S–e494S.

8. Hirmerová J. Tromboflebitidy – současný doporučený postup. Postgrad Med 2013;15:122–127.

9. Štvrtinová V, Dukát A, Džupina A, et al. Povrchová tromboflebitída – diagnostika a liečba. Vask Med 2011;3(S1):4–14.

10. Bojanovská K, Karetová D. Thrombophlebitis superficialis – benigní choroba? Med Promoci 2012;13(4):45–48.

11. Karetová D. Povrchová tromboflebitida, neprávem podceňovaná choroba – je čas změnit názor? Vnitř Lék 2012;58:625–626.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e‑mail: dkare@lf1.cuni.cz

Zdroj: Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře