Diagnostika okultního gastrointestinálního krvácení

Souhrn

Okultní gastrointestinální krvácení je definováno jako gastrointestinální krvácení, které nepozoruje pacient ani lékař a které se projeví pozitivitou testu na okultní krvácení do stolice nebo anémií z nedostatku železa. Postupným vyšetřováním odhalíme příčinu krvácení u většiny pacientů. Ezofagogastroduodenoskopie (EGD) a kolonoskopie ozřejmí zdroj krvácení u 48–71 % nemocných. Pokud jde o pacienty s recidivami krvácení, při opakované EGD a kolonoskopii mohou být nalezeny dosud nerozpoznané léze u 35 % osob s původně negativními nálezy. Jestliže příčinu nezjistíme ani pomocí EGD ani pomocí kolonoskopie, pak kapslová endoskopie má diagnostickou výtěžnost 63–74 %. Chceme‑li blíže prozkoumat a léčit léze odhalené kapslovou endoskopií nebo CT enterografií, přístup do střední a distální části tenkého střeva získáme hlubokou enteroskopií. Vyšetřování pacienta s pozitivním testem na okultní krvácení do stolice, který netrpí anémií z nedostatku železa, by mělo být zahájeno kolonoskopií; asymptomatičtí nemocní s negativním kolonoskopickým nálezem nevyžadují žádná další vyšetření, jestliže se u nich nerozvine anémie. Po okultním gastrointestinálním krvácení bychom měli pátrat u všech mužů a žen po menopauze, kteří trpí anémií z nedostatku železa, jakož i u žen před menopauzou, u nichž se zjistí anémie z nedostatku železa nevysvětlitelná silným menstruačním krvácením. Lékaři by neměli pozitivitu testu na okultní krvácení do stolice připisovat užívání malých dávek kyseliny acetylsalicylové nebo antikoagulancií, dokud pacient není podrobněji vyšetřen.

Summary

Occult gastrointestinal bleeding is defined as gastrointestinal bleeding that is not visible to the patient or physician, resulting in either a positive fecal occult blood test, or iron deficiency anemia with or without a positive fecal occult blood test. A stepwise evaluation will identify the cause of bleeding in the majority of patients. Esophagogastroduodenoscopy (EGD) and colonoscopy will find the bleeding source in 48 to 71 percent of patients. In patients with recurrent bleeding, repeat EGD and colonoscopy may find missed lesions in 35 percent of those who had negative initial findings. If a cause is not found after EGD and colonoscopy have been performed, capsule endoscopy has a diagnostic yield of 63 to 74 percent. Deep enteroscopy reaches into the mid and distal small bowel to further investigate and treat lesions found during capsule endoscopy or computed tomographic enterography. Evaluation of a patient who has a positive fecal occult blood test without iron deficiency anemia should begin with colonoscopy; asymptomatic patients whose colonoscopic findings are negative do not require further study unless anemia develops. All men and postmenopausal women with iron deficiency anemia, and premenopausal women who have iron deficiency anemia that cannot be explained by heavy menses, should be evaluated for occult gastrointestinal bleeding. Physicians should not attribute a positive fecal occult blood test to low‑dose aspirin or anticoagulant medications without further evaluation.

KOMENTÁŘ

MUDr. Michal Konečný, Ph.D.

II. interní klinika gastro-enterologická a hepatologická, Fakultní nemocnice Olomouc

O okultním krvácení do trávicího traktu mluvíme tehdy, je-li množství krve ve stolici tak malé, že je nemůžeme vidět – krvácení je skryté a stanovíme je pouze chemicky nebo imunologicky. Vzniká při ztrátách krve menších než 100 ml/den. Zdrojem může být jakákoli část trávicí trubice.

Vyšetřování okultního krvácení do trávicího traktu se v České republice prakticky provádí jen v rámci screeningu sporadického kolorektálního karcinomu. Plošný program je určen pro vyšetření okultního krvácení do trávicího traktu u bezpříznakových jedinců starších než 50 let a jako dispenzarizace osob vysoce rizikových skupin s pozitivní rodinnou nebo osobní anamnézou zhoubného střevního nádoru. Vlastní program je dvouetapový. V případě pozitivního testu na okultní krvácení do trávicího traktu (TOKS) je u těchto osob provedeno endoskopické vyšetření tlustého střeva a konečníku, kolonoskopie. Při jejím selhání provedeme vyšetření tlustého střeva za pomoci výpočetní tomografie, CT kolonografii. Kolonoskopie je metodou diagnostickou i terapeutickou, umožňuje odběr vzorku k bioptickému vyšetření z nádorových změn před operačním řešením nebo odstranění polypů metodou endoskopické polypektomie. CT kolonografie je metodou pouze diagnostickou bez možnosti odběru materiálu k histologickému vyšetření. Pokud je nález na tlustém střevě negativní, u asymptomatických jedinců v dalším vyšetřování nepokračujeme.¹

Při hodnocení výsledku TOKS je třeba zohlednit skutečnost, který test byl použit. Starší guajakový test je sice levnější, ale odběr stolice je složitější a řada falešně pozitivních výsledků je ovlivněna nedostatečnou dietou před odběrem a možnými lékovými interakcemi. Naproti tomu imunochemický test je založen na detekci lidského hemoglobinu, nejsou třeba dietní opatření před odběrem stolice a test je vysoce specifický pro oblast kolorekta. Imunochemický TOKS vyloučí mnoho falešně pozitivních výsledků guajakového testu, a sníží tak potřebu provádění náročných invazivních endoskopických vyšetření.²

Symptomatičtí nemocní (nejčastěji se sideropenickou anémií) s prokázaným okultním krvácením do trávicího traktu představují v dnešní době velmi početnou a různorodou populační skupinu. Pokud základní endoskopická vyšetření, jimiž jsou ezofagogastroduodenoskopie a kolonoskopie, neprokáží zdroj krvácení, je nutno přistoupit k vyšetření tenkého střeva. Nejpřínosnější je kapslová enteroskopie. Metoda je finančně náročná, vyhodnocení záznamu je velmi pracné a v některých oblastech České republiky je stále obtížně dostupná. Před provedením kapslové enteroskopie je potřeba vyloučit stenotické postižení lumen tenkého střeva. Dnes je nejvýhodnější provedení enteroklýzy magnetickou rezonancí, která není spojena s radiační zátěží. V případě, že již toto vyšetření odhalí patologii či možnou překážku pro kapslovou enteroskopii, je vhodné přímo provést hlubokou enteroskopii. Zařízením pro jednobalonovou či dvojbalonovou enteroskopii je již v dnešní době vybavena většina krajských gastroenterologických pracovišť. Touto metodou je dosažitelné v téměř 85 % případů celé tenké střevo. Je sice pro vyšetřujícího pracnější, pro pacienta náročnější, ale umožňuje z podezřelých míst odebrat vzorky k histologickému vyšetření. Nalezené polypy je možno odstranit metodou endoskopické polypektomie, angiektazie ošetřit sklerotizací či argonovou plazmovou koagulací. Endoskopicky neřešitelné léze lze před chirurgickým výkonem označit tetováží. Výskyt závažných komplikací hluboké enteroskopie, jako jsou zejména perforace či akutní pankreatitida, nepřesahuje 1 %.³

Metody používané u významného akutního krvácení do trávicího traktu z neurčeného zdroje jsou scintigrafie pomocí erytrocytů značených ^99mTc a selektivní angiografie mezenteriálního cévního řečiště. Pro stanovení původu okultního krvácení v tenkém střevě jsou tyto metody zcela nevhodné.

Možné příčiny krvácení do horní a dolní části GIT jsou všeobecně známy a v článku podrobně rozebrány. Z příčin okultního krvácení do tenkého střeva je třeba upozornit zejména na angiektazie, střevní záněty, celiakii a parazitární onemocnění. Maligní i benigní nádory tenkého střeva (zejména ty, které nejsou zachytitelné při ezofagogastroduodenoskopii) jsou velmi vzácné, jedná se o méně než 1 % všech nádorů trávicího traktu.⁴ Vytrvalostní běh jako příčinu okultního krvácení do tenkého střeva zmiňuje jen jedna starší studie z roku 1984.⁵

V souladu se závěry a doporučeními komentovaného článku musí být další diagnostický postup při negativním nálezu na tračníku a horní části GIT u symptomatických nemocných individuální. Je třeba zohlednit zejména klinický stav nemocného, přínos dalších vyšetření, personální a technické vybavení pracoviště. Rozhodně není žádoucí podrobovat invazivnímu vyšetřování tenkého střeva osoby bez prokázané anémie nebo polymorbidní staré nemocné na antikoagulační terapii, u nichž dojde po substituci (železem či krevními převody) ke stabilizaci stavu a dlouhodobé korekci anémie. Taktéž opakování invazivních endoskopických postupů musí být řešeno individuálně v multioborovém týmu na podkladě informovaného souhlasu nemocného. Na druhou stranu, pokud se okultní krvácení změní v krvácení manifestní, přímo ohrožující nemocného na životě, je potřeba vyčerpat veškeré dostupné diagnostické a terapeutické možnosti, včetně řešení chirurgického.

Literatura

1. Frič P, Zavoral M, Seifert B. Screening sporadického kolorektálního karcinomu v ČR. Interní Med pro Praxi 2007;5:221–224.

2. Ehrmann J, Konečný M. Krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu. Postgrad Med 2008;6:588–597.

3. Kopacova M, Tacheci I, Rejchrt S. Double balloon enteroscopy and acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2010;16: 2331–2340.

4. North JH, Pack MS. Malignant tumors of the small intestine: a review of 144 cases. Am Surg 2000;66:46–51.

5. Stewart JG, Ahlquist DA, McGill DB. Gastrointestinal blood loss and anemia in runners. Ann Intern Med 1984;100: 843–845.

Zdroj: Medicína po promoci