Život ohrožující krvácení a fibrinogen

Úvod

Problematika závažného a život ohrožujícího krvácení (ŽOK) zasahuje do řady oblastí, oborů a odborností klinické i laboratorní medicíny. Stavy těžkého krvácení představují širokou a značně nehomogenní skupinu stavů, mezi které patří nejčastěji excesivní krvácení po traumatu či operaci, v souvislosti s porodem nebo krvácení v důsledku získané či získané poruchy trombocytů a/nebo koagulačních faktorů. Strategie postupu by měla být vždy založena na zhodnocení základních otázek typu:

- Kde je zdroj krvácení?

- Je možné zdroj krvácení ošetřit a zastavit (operace, embolizace apod.)?

- Je současně přítomna významná porucha funkce jater a/nebo ledvin?

- Užívá daný pacient nějaká farmaka s potenciálem ovlivnění koagulace?

- Je přítomna laboratorní porucha koagulace?

Laboratorní diagnostika představuje významnou součást klinické rozvahy, nicméně cílem léčby není primárně izolovaná úprava laboratorních hodnot, ale především zlepšení klinického stavu. K určení základní strategie postupu stačí v naprosté většině případů vyšetřit hematokrit, mezinárodní normalizovaný poměr (INR), aktivovaný částečný tromboplastinový čas (aPTT), počet trombocytů a fibrinogen. Nevýhodou tradičních laboratorních metod je především dlouhá doba od dodání vzorku do získání výsledku. Novější metody typu POCT (point of care testing) – zejména tromboelastografie – umožňuje do cca 10 minut získat klíčovou informaci, která součást koagulačního systému je nejvíce narušena, a identifikovat tak přesnějí cíle substituční terapie.

V podmínkách intenzivní péče bývají z pohledu terapie nejkomplikovanější stavy, u kterých nelze dosáhnout kontroly zdroje krvácení např. chirurgickou cestou, a dochází k rozvoji koagulopatie, jejíž důsledky mohou přetrvávat často i v období, kdy primární zdroj krvácení byl již dávno ošetřen.

Jak definovat život ohrožující krvácení?

Termín život ohrožujícího krvácení u dospělých pacientů bývá různými autory definován rozdílně, nejčastěji se v jednotlivých definicích objevují následující charakteristiky (nebo jejich ekvivalenty):

- ztráta objemu krve v průběhu 24 hodin (u dospělého člověka ekvivalent cca 10 transfuzních jednotek erytrocytů), nebo

- ztráta 50 % objemu krve během tří hodin, a/nebo

- pokračující krevní ztráta přesahující objem 150 ml/min, a/nebo

- krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení životních funkcí (např. krvácení do CNS).

Pro definici život ohrožujícího krvácení je bez ohledu na velikost zjištěné nebo odhadované krevní ztráty rozhodujícím faktorem přítomnost klinických a laboratorních známek tkáňové hypoperfuze v průběhu krvácení, a/nebo přítomnost klinických a laboratorních známek poruchy orgánových funkcí v průběhu krvácení. Jsou‑li tyto příznaky přítomny, je život pacienta ohrožen bez ohledu na absolutní velikost jeho krevní ztráty v dané klinické situaci. Stupeň závažnosti jakéhokoli krvácení je určován dominantně přítomností klinických a laboratorních známek poruchy orgánových funkcí, mezi ostatní faktory patří:

- příčina a zdroj krvácení,

- výchozí funkční stav koagulačního systému organismu,

- velikost krevní ztráty,

- počet podaných jednotek transfuzních přípravků a krevních derivátů.

Za „neztišitelné“ ŽOK považujeme krvácení, které pokračuje i přes odborně správné použití tzv. standardních postupů (viz dále).

Základní principy a součásti postupu u život ohrožujícího krvácení

Je doporučeno, aby každé zdravotnické zařízení vytvořilo vlastní (či explicitně převzalo jiný, nicméně lokální situaci zohledňující) protokol postupu v situacích ŽOK. Základní součásti postupu u ŽOK jakékoli etiologie jsou vždy:

- identifikace zdroje krvácení a jeho včasné ošetření,

- náhrada cirkulujícího objemu,

- podpora koagulace a cílená terapie průvodní nebo vyvolávající příčiny koagulační poruchy,

- podpora/náhrada orgánových funkcí.

U nemocných s ŽOK v důsledku traumatu je doporučeno jako priorita provedení postupů tzv. „damage control surgery“ a dosažení chirurgické kontroly zdroje krvácení. Pro zhodnocení závažnosti krvácení a poruchy krevní srážlivosti je doporučeno upřednostňovat klinický stav před výsledky laboratorních vyšetření. Existence normálních laboratorních hodnot krevního srážení nevylučuje možnost závažného krvácení.

Postupy podporující koagulaci

Při identifikaci typu koagulační poruchy a její léčby je doporučena spolupráce s hematologem. Jako základní výchozí postupy k obnovení účinnosti hemostatických mechanismů organismu a k podpoře koagulace jsou doporučeny:

- maximální možná korekce hypotermie,

- maximální možná korekce acidózy,

- korekce hypokalcémie,

- korekce ostatních parametrů systémové homeostázy.

- Erytrocytární koncentrát – erytrocyty plní významnou roli v koagulaci. Extrémní anémie zhoršuje krvácení a při ŽOK je třeba se jí vyvarovat. Doporučovaná minimální cílová hodnota hemoglobinu při ŽOK je 80–100 g/l.

- Čerstvě zmražená plazma – její podání je doporučeno při klinických známkách krvácení a prodloužení PT a/nebo aPTT na 1,5násobek normálních hodnot či více. Doporučená minimální úvodní dávka čerstvě zmražené plazmy u ŽOK je 15–20 ml/kg.

- Trombocyty – podání trombocytů je doporučeno při klinických známkách krvácení a poklesu počtu trombocytů, nejčastěji udávaná cílová hodnota počtu trombocytů je 50 × 109/l, u traumat (a úrazů mozku) je doporučena cílová hodnota počtu trombocytů 100 × 109/l.

- Transfuzní přípravky s obsahem fibrinogenu – podání transfuzních přípravků s obsahem fibrinogenu je u krvácejících pacientů doporučeno při poklesu koncentrace fibrinogenu < 1,5–2 g/l. Úvodní dávka fibrinogenu je doporučována minimálně 40 mg/kg (cca 3 g pro dospělého člověka). Při nedostupnosti koncentrátu fibrinogenu lze použít transfuzní přípravky se zvýšeným obsahem fibrinogenu (kryoprecipitát, kryoprotein). Současné názory na prahovou hodnotu koncentrace fibrinogenu a dávkování jsou detailněji zmíněny v části „Fibrinogen u stavů život ohrožujícího krvácení“.

- Koncentráty koagulačních faktorů – jejich podání je doporučeno při známém nebo předpokládaném deficitu koagulačních faktorů a/nebo ve snaze navodit hemostázu překonáním („by‑pass“) nedostatečné tvorby trombinu.

- Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa) – použití rFVIIa vede k navození hemostázy v situacích charakterizovaných narušenou tvorbou trombinu, u pacientů s difuzním krvácením, závažným pooperačním a peripartálním krvácením a krvácením v důsledku traumatu (použití rFVIIa v uváděných situacích spadá do kategorie tzv. off‑label podání). Rekombinantní aktivovaný faktor VII má specifický mechanismus účinku – ve farmakologických dávkách se váže na aktivované trombocyty v místě poranění a indukuje zvýšenou produkci trombinu na jejich povrchu. Podání rFVIIa je doporučeno co nejdříve při selhání standardních postupů nebo při předpokladu jejich nedostatečné účinnosti s ohledem na povahu krvácení. Předpoklady optimální účinnosti podání rFVIIa:

- fibrinogen > 0,5 g

- Hb > 60 g/l

- trombocyty > 50 × 109/l

- pH > 7,2

- normotermie

Pozn.: Nemožnost dosažení uvedených hodnot podání rFVIIa nevylučuje. U ŽOK je doporučována úvodní dávka 90–120 μg/kg i.v. Při pokračujícím krvácení lze zvážit podání dalších dávek rFVIIa, a to cca 100 μg/kg, obvykle ve 2–4hodinových intervalech.

- Koncentrát faktorů protrombinového komplexu – podání komplexu je doporučeno u pacientů léčených antagonisty vitaminu K nebo u pacientů s krvácením způsobeným deficitem faktorů, které přípravek obsahuje. Podání koncentrátu faktorů protrombinového komplexu je doporučeno konzultovat s hematologem. Úvodní doporučovaná dávka je 20–25 UI/kg (cca 1 800 UI).

- Antifibrinolytika – kyselina tranexamová by měla být podána pacientům s traumatem a současným krvácením do tří hodin od začátku poranění.

Recentní doporučené postupy

V letošním roce byla publikována dvě rozsáhlá aktualizovaná doporučení – Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline a Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Oba materiály jsou zpracovány s využitím metodiky medicíny založené na důkazech a formulují hlavní zásady pro léčbu ŽOK v různých klinických kontextech. Výběr z doporučení Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline (Critical Care, 2013) – v závorce je uvedena síla doporučení podle použité metodiky:

- Použití turniketu je doporučeno pro zástavu krvácení při otevřených poraněních končetin (1B). Doba přiložení by měla být co nejkratší, maximální doporučená doba je dvě hodiny.

- Pacienti s významným množstvím volné tekutiny a současnou oběhovou nestabilitou mají podstoupit urgentní intervenci (1A).

- K posouzení závažnosti krvácení se nedoporučuje používat izolovanou hodnotu hematokritu (1B).

- K posouzení rozsahu krvácení a závažnosti šoku je doporučeno sledovat koncentraci laktátu nebo deficit bazí (1B).

- Do doby dosažení kontroly zdroje krvácení je doporučeno (kromě pacientů se současným poraněním mozku) usilovat o cílový systolický krevní tlak 80–90 mm Hg (1C).

- U pacientů se známkami hemoragického šoku a současným poraněním mozku je doporučeno udržovat střední arteriální krevní tlak > 80 mm Hg (1C).

- U pacientů s krvácením a hypotenzí je doporučeno podávat tekutiny (1A).

- Je doporučeno začít tekutinovou resuscitaci s krystaloidy (1B).

- Při použití koloidů je doporučeno respektovat výrobcem doporučené dávkování (1B).

- Při nedosažení cílových hodnot krevního tlaku jen pomocí tekutin je doporučeno použití vasopresorů (2C).

- Je doporučena časná aplikace postupů k prevenci hypotermie a udržení normotermie (1C).

- Cílová hodnota hemoglobinu by se měla pohybovat v pásmu 70–90 g/l (1C).

- Při krvácení u poranění parenchymatozních orgánů je doporučeno použití lokálních hemostatických prostředků (1B).

- Je doporučeno co nejdříve monitorovat koagulaci a zahájit opatření k podpoře koagulace (1C).

- U pacientů s traumatem a závažným krvácením (nebo rizikem pro závažné krvácení) je doporučeno podat co nejdříve kyselinu tranexamovou v úvodní dávce 1 g v průběhu 10 minut a poté pokračovat infuzně v dávce 1 g během 8 hodin (1A).

- Kyselina tranexamová by měla být podána pacientům s traumatem a současným krvácením do tří hodin od poranění (1B).

- Protokoly přednemocniční péče by měly obsahovat podání kyseliny tranexamové ještě v průběhu transportu (2C).

- V průběhu masivních transfuzí mají být monitorovány a udržovány v normálním rozmezí hladiny ionizovaného kalcia (1C).

- U pacientů s masivním krvácením má být iniciálně zahájeno podání plazmy (1B).

- Pokračuje‑li se v podávání plazmy, za optimální poměr plazma/erytrocyty je považován 1 : 2 (2C).

- Podání fibrinogenu je doporučeno pacientům s krvácením, u kterých je potvrzen deficit tromboelastograficky nebo pokles fibrinogenu < 1,5–2 g/l (1C).

- Je doporučeno podávat trombocyty k dosažení hodnoty > 50 × 109/l (1C).

- Použití rFVIIa má být zváženo při pokračujícím krvácení a selhání standardních postupů za předpokladu jejich správného použití (2C).

- Zahájení mechanické tromboprofylaxe hluboké žilní trombózy by mělo být zváženo co nejdříve (2C).

- Je doporučeno zahájení farmakologické tromboprofylaxe hluboké žilní trombózy v průběhu 24 hodin od momentu, kdy je dosaženo kontroly zdroje krvácení (1B).

- Je doporučeno, aby si každá instituce/zdravotnické zařízení vypracovaly lokální protokol postupu pro pacienty s traumaty a závažným krvácení (1C).

Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology (European Journal of Anaesthesiology, 2013) – plný text doporučení pokrývá následující oblasti:

- Monitorace koagulace

- Postup u anémie

- Postup u koagulopatie

- Multimodální přístupy ve vybraných oblastech

- Antikoagulace a protidestičková terapie

- Postup u perioperačního krvácení u pacientů s poruchou koagulace a vrozenými krvácivými chorobami

Výběr z obecných doporučení (v závorce za jednotlivým doporučením je uvedena síla doporučení podle použité metodiky):

- Je doporučeno vyšetření pacientů s rizikem krvácení 4–6 týdnů před výkonem s cílem posouzení přítomnosti anémie (1C).

- Pokud je přítomna anémie, je doporučeno vyšetření ke zjištění její příčiny (1C).

- Je‑li přítomen deficit železa, je doporučena jeho substituce (1B).

- Cílová hodnota hemoglobinu v případě krvácení je doporučena 70–90 g/l (1C).

- Inspirační frakce kyslíku by měla být natolik vysoká, aby zabránila rozvoji hypoxémie a současně zabránila hyperoxii (definována jako hodnota paO2 > 200 mm Hg) (1C).

- Podávání fibrinogenu je doporučeno v situacích závažného krvácení, lze‑li předpokládat jeho nízkou hodnotu nebo poruchu jeho funkce (1C).

- Při trvajícím krvácení i přes dostatečné koncentrace fibrinogenu je pravděpodobná nízká koncentrace faktoru XIII; jeho podání je doporučeno (2C).

Ostatní doporučení týkající se krevních přípravků jsou velmi podobná doporučením z Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline.

Fibrinogen v doporučených postupech u život ohrožujícího krvácení

Fibrinogen hraje klíčovou roli nejenom při tvorbě koagula, ale rovněž v mechanismech agregace trombocytů. Při ŽOK jako první ze všech koagulačních faktorů klesá hladina fibrinogenu, stejná dynamika poklesu platí i ve stavech hemodiluce. Nízké předoperační hladiny fibrinogenu jsou spojeny s vyšší krevní ztrátou perioperačně a rovněž s nutností podávání většího množství krve a krevních derivátů.Zejména stavy ŽOK ve spojení s traumaty jsou provázeny výrazným a rychlým poklesem koncentrací fibrinogenu a jeho podání se stává nedílnou součástí komplexní podpory hemokoagulace. Koncentrace fibrinogenu < 1 g/l je samostatným faktorem pro rozvoj krvácení. Současná doporučení formulují podávání fibrinogenu následovně:

- Podání fibrinogenu je doporučeno u pacientů s krvácením, u kterých je potvrzen deficit tromboelastograficky nebo jeho pokles < 1,5–2 g/l (Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline).

- Podávání fibrinogenu je doporučeno v situacích závažného krvácení, lze‑li předpokládat nízkou hodnotu fibrinogenu nebo poruchu jeho funkce (1C) (Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology).

- Limitem pro podání fibrinogenu by měla být hodnota < 1,5–2 g/l nebo známky poruchy funkce fibrinogenu při použití viskoelastometrických metod typu ROTEM/TEG (1C) (Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology).

- Inicální dávka koncentrátu fibrinogenu by měla být cca 25–50 mg/kg (2C) (Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology).

- Cílená terapie koncentráty koagulačních faktorů (fibrinogenu a/nebo faktorů protrombinového komplexu) snižuje potřebu podávání transfuzních přípravků a související náklady na zdravotní péči u pacientů s traumaty, během srdečních operací a operací na játrech (B) (Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology).

- Cílená terapie koncentráty koagulačních faktorů (fibrinogenu a/nebo faktorů protrombinového komplexu) s využitím viskoelastometrických metod typu ROTEM/TEG nezvyšuje výskyt tromboembolických příhod (C) (Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology).

- Profylaktické podání fibrinogenu v dávce 2 g je doporučeno u pacientů před aortokoronárním bypassem, kteří mají předoperační hladinu fibrinogenu < 3,8 g/l z důvodu redukce pooperačního krvácení (2C) (Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology).

- Monitorace koncentrace a funkce fibrinogenu za použití viskoelastometrických metod a jeho cílená substituce je doporučena s cílem snížení pooperačního krvácení u pacientů podstupujících komplexní kardiovaskulární operace (1B) (Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology).

- U těhotných pacientek s krvácením je doporučeno vyšetřit hladiny fibrinogenu, hodnoty < 2 g/l jsou spojeny s vyšším rizikem poporodního krvácení (2C) (Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology).

- Před podáním rFVIIa by měla být optimalizována hodnota fibrinogenu a trombocytů (2C) (Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology).

- Nízké předoperační hladiny fibrinogenu predikují krvácivé komplikace u pacientů s intracerebrálním krvácením, u pacientů podstupujících nitrolební operace nebo operace na páteři, zvláště pak při kombinaci daných typů operací (C) (Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology).

- Předoperační hladiny fibrinogenu informují o riziku krvácení a nutnosti podání transfuze více než standardní testy (C) (Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology).

Fibrinogen jakou součást „The concept of goal‑directed hemostatic therapy“

Nový koncept časného podání fibrinogenu co nejdříve po získání informace o deficitu jeho hladiny a/nebo funkce vychází ze tří základních východisek:

- Hladiny fibrinogenu u ŽOK klesají velmi rychle až na hodnoty, které samy o sobě mohou být zdrojem krvácení.

- Podání fibrinogenu u ŽOK snižuje množství podaných krevních derivátů.

- Některé práce naznačují lepší klinický výsledek při včasném podání fibrinogenu u ŽOK.

Dostupné práce podporují uvedený koncept, k jednoznačnému doporučení podávat fibrinogen v první linii u pacientů se ŽOK však t.č. není dostatek velkých randomizovaných studií, přestože již některé studie testující hypotézu podání fibrinogenu v postupech první linie byly zahájeny (pacienti s traumaty).

Shrnutí

Dosažení nejlepšího možného klinického výsledků u pacientů se ŽOK je možné při naplnění základních předpokladů:

- včasná identifikace krvácení;

- klinický kontext umožňuje ošetření zdroje krvácení;

- rychlá informace o povaze koagulační poruchy;

- správný odborný léčebný postup;

- existence lokálního protokolu/standardního postupu a dokonalá organizace a sehranost zdravotnického týmu.

Klíčové součásti podpory hemostázy u ŽOK

- Do doby ošetření zdroje krvácení je preferována spíše restriktivní tekutinová strategie.

- Antifibrinolytika podat co nejdříve.

- Cílená a včasná substituce chybějících/dysfukčních koagulačních faktorů vedená metodami TEG/ROTEM:

- fibrinogenu,

- koncentrátu faktorů protrombinového komplexu rFVIIa a případně FXIII,

- Transfuze erytrocytů a trombocytů k individuálně definované cílové hodnotě,

- Substituce kalcia,

- Optimalizace systémové homeostázy (včetně tělesné teploty).

Fibrinogen v první linii z pohledu EBM

Současný stav poznání problematiky koagulace u ŽOK podporuje koncept včasné substituce chybějící a/nebo dysfunkční složky koagulačního systému. Narůstá objem dat preferujících v rámci podpory hemostázy včasné podání fibrinogenu než podání plazmy. Transfuzní práh pro substituci fibrinogenu se pohybuje kolem koncentrace 2 g/l, pokračuje diskuse o jeho optimální úvodní dávce; dosavadní doporučovaná dávkovací schémata nemusí být podle některých autorů a prací dostačující a objevují se názory, že úvodní dávka fibrinogenu u ŽOK by měla být minimálně 6 g (k navýšení koncentrace o 1 g je nutno podat 4 g fibrinogenu nebo jeho ekvivalentu). Riziko výskytu trombembolických komplikací v souvislosti s podáním fibrinogenu je podle dostupných dat nízké.

Doporučená literatura

Davenport R, Brohi K. Fibrinogen depletion in trauma: early, easy to estimate and central to trauma‑induced coagulopathy. Crit Care. 2013 Sep 24;17(5):190. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24063404.

Grossmann E, Akyol D, Eder L, Hofmann B, Haneya A, Graf BM, Bucher M, Raspé C. Thromboelastometric detection of clotting Factor XIII deficiency in cardiac surgery patients. Transfus Med. 2013 Aug 21. doi: 10.1111/tme.12069. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 23962029.

Holcomb JB, Fox EE, Zhang X, White N, Wade CE, Cotton BA, Del Junco DJ, Bulger EM, Cohen MJ, Schreiber MA, Myers JG, Brasel KJ, Phelan HA, Alarcon LH, Muskat P, Rahbar MH. Cryoprecipitate use in the prospective observational multicenter major trauma transfusion study (PROMMTT). J Trauma Acute Care Surg. 2013 Jul 1;75(1 Suppl 1):S31‑S39. PubMed PMID: 23936752; PubMed Central

Kozek‑Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, Santullano CA, De Robertis E, Filipescu DC, Fries D, Görlinger K, Haas T, Imberger G, Jacob M, Lancé M, Llau J, Mallett S, Meier J, Rahe‑Meyer N, Samama CM, Smith A, Solomon C, Van der Linden P, Wikkelsø AJ, Wouters P, Wyffels P. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2013 Jun;30(6):270‑382.

Martini J, Cabrales P, Fries D, Intaglietta M, Tsai AG. Effects of fibrinogen concentrate after shock/resuscitation: A comparison between in vivo microvascular clot formation and thromboelastometry. Crit Care Med. 2013 Aug 23. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 23978812.

Onwuemene O, Green D, Keith L. Postpartum hemorrhage management in 2012: predicting the future. Int J Gynaecol Obstet. 2012 Oct;119(1):3‑5. doi: 10.1016/j.ijgo.2012.07.001. Epub 2012 Aug 4. PubMed PMID: 22867727.

Rahe‑Meyer N, Hanke A, Schmidt DS, Hagl C, Pichlmaier M. Fibrinogen concentrate reduces intraoperative bleeding when used as first‑line hemostatic therapy during major aortic replacement surgery: results from a randomized, placebo‑controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Mar;145(3 Suppl):S178‑85. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.12.083. PubMed PMID: 23410777.

Rahe‑Meyer N, Solomon C, Hanke A, Schmidt DS, Knoerzer D, Hochleitner G, Sørensen B, Hagl C, Pichlmaier M. Effects of fibrinogen concentrate as first‑line therapy during major aortic replacement surgery: a randomized, placebo controlled trial. Anesthesiology. 2013 Jan;118(1):40‑50. doi: 10.1097/ALN.0b013e3182715d4d. Erratum in: Anesthesiology. 2013 May; 118(5):1244. PubMed PMID: 23249928.

Schöchl H, Schlimp CJ. Trauma bleeding management: the concept of goal‑directed primary care. Anesth Analg. 2013 Jun 11. [Epub ahead of print]

Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández‑Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer E, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Rossaint R. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care. 2013 Apr 19;17(2):R76.

Tinegate H, Allard S, Grant‑Casey J, Hennem S, Kilner M, Rowley M, Seeney F, Stanworth S. Cryoprecipitate for transfusion: which patients receive it and why? A study of patterns of use across three regions in England. Transfus Med. 2012 Oct;22(5):356‑61. doi: 10.1111/j.1365‑3148.2012.01158.x. Epub 2012 May 14. PubMed

Wafaisade A, Lefering R, Maegele M, Brockamp T, Mutschler M, Lendemans S, Banerjee M, Bouillon B, Probst C; Trauma Registry of DGU. Administration of fibrinogen concentrate in exsanguinating trauma patients is associated with improved survival at 6 hours but not at discharge. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Feb;74(2):387‑3; discussion 393‑5. doi: 10.1097/TA.0b013e31827e2410. PubMed PMID: 23354229.

Whiting D, Dinardo JA. TEG and ROTEM: Technology and clinical applications. Am J Hematol. 2013 Oct 3. doi: 10.1002/ajh.23599. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24123050.

Wikkelsø A, Lunde J, Johansen M, Stensballe J, Wetterslev J, Møller AM, Afshari A. Fibrinogen concentrate in bleeding patients. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 29;8:CD008864. doi: 10.1002/14651858.CD008864.pub2. PubMed PMID: 23986527.

Wikkelsoe AJ, Afshari A, Stensballe J, Langhoff‑Roos J, Albrechtsen C, Ekelund K, Hanke G, Sharif HF, Mitchell AU, Svare J, Troelstrup A, Pedersen LM, Lauenborg J, Madsen MG, Bødker B, Møller AM. The FIB‑PPH trial: fibrinogen concentrate as initial treatment for postpartum haemorrhage: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2012 Jul 17;13:110. doi: 10.1186/1745‑6215‑13‑110. PubMed PMID: 22805300; PubMed Central PMCID: PMC3434105.

Další literatura k dispozici u autora

Deklarace konfliktu zájmů

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, obdržel za článek honorář od firmy CSL Behring.

Zdroj: Faktory pro život