Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 18. říjen 2019 | Svátek má Lukáš
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Telemedicína a léčba diabetu: co již víme a co můžeme očekávat?

Telemedicína a léčba diabetu: co již víme a co můžeme očekávat?

Medical Tribune 10/2014
19.05.2014 11:08
Zdroj: Medical Tribune
Autor: Prof. MUDr. Martin Haluzík, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN
Vzhledem k omezeným prostředkům, které jsou na léčbu diabetu k dispozici, nabývají na důležitosti další možnosti, které by mohly zlepšit kompenzaci diabetu a motivaci pacientů. Právě telemedicína je jedním z přístupů, který by mohl ke zlepšení léčby diabetu významnou měrou přispět.

V tomto článku shrnujeme aktuální poznatky o využití telemedicíny v léčbě diabetu a diskutujeme perspektivy využití tohoto přístupu v podmínkách České republiky.

Diabetes 2. typu se v České republice vyskytuje u více než 8 % populace a jeho výskyt stále stoupá. Navíc se předpokládá, že v populaci existuje i významná část dosud nediagnostikovaných diabetiků. Spolu s rostoucí prevalencí diabetu se také zvyšuje výskyt jeho chronických komplikací, a to jak makroangiopatických (infarkt myokardu, cévní mozkové příhody, ischemické choroby dolních končetin), tak mikroangiopatických (diabetické onemocnění ledvin, diabetická neuropatie a retinopatie). S rostoucí prevalencí diabetu a jeho komplikací se také výrazně zvyšují celkové náklady na léčbu diabetiků. Rozložení nákladů na léčbu těchto pacientů dobře dokumentují čísla z USA (podobně přesné údaje bohužel v ČR nemáme k dispozici). V roce 2012 bylo v USA celkem 22,3 milionu diagnostikovaných diabetiků, což představuje asi 7 % populace. Celkové náklady na jejich léčbu představovaly 245 miliard dolarů, z toho 176 miliard přímých zdravotních nákladů a 69 miliard nepřímých nákladů plynoucích ze snížené produktivity. Největší část přímých nákladů připadala na léčbu za hospitalizace (43 % celkových přímých nákladů), předepsané léky na léčbu komplikací diabetu (18 %), antidiabetické léky a pomůcky (12 %), platby za návštěvy u lékaře (9 %) a platby za pobyty v domech s pečovatelskou službou a podobných zařízeních (8 %). Náklady na léčbu diabetiků byly v průměru 2,3krát vyšší než náklady na léčbu pacientů bez diabetu. Nepřímé náklady zahrnovaly nepřítomnost v práci (5 miliard), sníženou produktivitu práce (23,5 miliardy), nemožnost pracovat v důsledku komplikací a omezení způsobených diabetem (21,6 miliardy) a snížení produktivní kapacity v důsledku časné mortality (18,5 miliardy).

Z tohoto výčtu vyplývá, že hlavní část nákladů jde na vrub léčby chronických komplikací diabetu. Počet diabetických komplikací by mohl být podstatně snížen časnější diagnostikou diabetu a jeho lepší kompenzací již bezprostředně po diagnóze. Z dokončených studií zaměřených na vliv těsné kompenzace u pacientů s různou délkou trvání diabetu je zřejmé, že těsnou kompenzací časně po diagnóze můžeme zřejmě snížit výskyt jak makroangiopatických, tak i mikroangiopatických komplikací. Naopak u pacientů s delší anamnézou neuspokojivě kompenzovaného diabetu těsnou kompenzací snížíme zřejmě převážně výskyt a progresi mikroangiopatických komplikací, zatímco makroangiopatické komplikace již tímto přístupem zřejmě zásadněji neovlivníme. Naopak u pacientů s delší anamnézou diabetu a již přítomnými komplikacemi může příliš těsná kompenzace zvýšit riziko komplikací, a to především hypoglykémie. Jak ukázaly výsledky rozsáhlé americké studie ACCORD, snaha o těsnou kompenzaci „za každou cenu“ signifikantně zvýšila mortalitu diabetiků s delším trváním onemocnění a s přítomností komplikací. Přestože přímou souvislost zvýšené mortality s hypoglykémií se v rámci studie ACCORD nepodařilo prokázat, je velmi pravděpodobné, že zvýšený výskyt hypoglykémie byl přinejmenším za část úmrtí v intenzivně léčené skupině odpovědný. Zajímavým zjištěním studie ACCORD byl také fakt, že nejvyšší riziko mortality bylo mezi intenzivně léčenými pacienty s vysokým glykovaným hemoglobinem špatně reagujícími na léčbu. K celkovému snížení rizika je kromě uspokojivé kompenzace diabetu nezbytné též účinně léčit i další přidružená onemocnění, především arteriální hypertenzi a dyslipidémii. Výborným příkladem účinnosti takového přístupu je dánská studie STENO, kde intenzivní kombinovaná intervence všech rizikových faktorů vedla k významnému snížení mortality.

Zatímco nutné předpoklady pro snížení nákladů na léčbu diabetiků jsou zjevné, v praxi tento přístup nejsme schopni dostatečně často uplatnit. Vzhledem k vysokému počtu diabetiků je značná část z těchto pacientů v časných stadiích léčena praktickými lékaři, kteří mnohdy nemají dostatek času ani optimální podmínky k edukaci těchto pacientů. Dalším významným omezením praktických lékařů ve vztahu k terapii diabetu je nemožnost předepisovat nejmodernější antidiabetika s nejvýhodnějším terapeutickým a bezpečnostním profilem (např. gliptiny či GLP‑1 agonisty). Péče u diabetologů je obecně více nákladná a zdravotní systémy (včetně českého) se snaží tuto péči zejména u pacientů v iniciálních stadiích onemocnění spíše omezovat. Kromě adekvátní farmakoterapie a její včasné intenzifikace je nesmírně důležitou součástí léčebného procesu také motivace a compliance pacienta nejen k pravidelnému užívání léků, ale i k dodržování dietních a režimových opatření. Compliance je typicky nejlepší v časných stadiích po diagnóze diabetu, zatímco s jeho delším trváním dochází postupně k jejímu snižování. Jednou ze zásadních výhod v rámci výše zmiňované studie STENO byl právě fakt, že kontakt nejen s diabetology, ale i s nutričními terapeuty a specialisty na fyzickou aktivitu byl podstatně častější než v podmínkách běžné klinické praxe.

Jaké možnosti ke zlepšení současného stavu se tedy při stále omezeném množství finančních prostředků nabízejí?

Vzhledem k omezeným prostředkům, které jsou na léčbu diabetu k dispozici, nabývají na důležitosti další možnosti, které by mohly zlepšit kompenzaci diabetu a motivaci pacientů. Právě telemedicína je jedním z přístupů, který by mohl ke zlepšení léčby diabetu významnou měrou přispět. V tomto článku shrnujeme aktuální poznatky o využití telemedicíny v léčbě diabetu a diskutujeme perspektivy využití tohoto přístupu v podmínkách České republiky.

Co je telemedicína?

Nové technologické možnosti postupně vedou ke zkracování délky hospitalizace diabetiků a v řadě případů umožňují i zvládnutí řady komplikovaných situací i v domácích podmínkách bez nutnosti hospitalizace. V těchto případech je využíváno především systémů poskytovatelů zdravotní péče v domácích podmínkách. Využití telemedicíny umožňuje poskytování zdravotní péče bez nutnosti nebo s omezením počtu fyzických návštěv poskytovatele zdravotní péče u pacienta pomocí vzdáleného propojení pacienta s poskytovatelem zdravotní péče. Primárním cílem telemedicíny není nahradit nutný osobní kontakt lékaře či zdravotní sestry s pacientem, ale spíše zvýšit a zlepšit kvalitu zdravotní péče.

Domácí telemedicínu můžeme rozdělit do dvou základních podtypů, které se v praxi mohou dosti často kombinovat: domácí telemonitoring a telefonická podpora.

Domácí telemonitoring je podle Americké asociace telemedicíny definován jako zdravotní péče, která probíhá mezi pacientovým bydlištěm a poskytovatelem zdravotní péče bez přímého osobního kontaktu. Telemonitoring může být dále rozdělen na synchronní (interakce v reálném čase) a asynchronní (neprobíhající v reálném čase). Synchronní přístup využívá ke kontaktu pacienta s poskytovatelem zdravotní péče telekomunikačních a informačních technologií (audiokonference, videokonference). V případě asynchronního přístupu má lékař nebo zdravotní sestra k dispozici retrospektivní data pacienta přenesená pomocí internetových či mobilních sítí, která pak může využívat k úpravě léčby. Telefonická podpora je přístup, kdy poskytovatel zdravotní péče dává pacientovi doporučení, případně upravuje jeho léčbu pomocí telefonického kontaktu.

Příklady využití telemedicíny při léčbě srdečního selhání a chronické obstrukční plicní nemoci

Jednou z oblastí, kde je telemedicína v poslední době stále více využívána, je léčba pacientů se srdečním selháním. Například ve studii DIAL2 bylo přes 1 500 pacientů se srdečním selháním (třídy II–III dle NYHA) randomizováno do skupiny, kde byla dávka diuretika upravována po telefonické konzultaci se sestrou, a kontrolní skupiny, kde byly dávky upravovány jen při kontrolách v ambulanci. V intervenované skupině došlo k signifikantnímu snížení počtu rehospitalizací. Pozitivní výsledky stran snížení mortality i počtu hospitalizací byly u pacientů se srdečním selháním potvrzeny i v nedávno publikované metaanalýze.

Podstatně rozpornější výsledky jsou ve využití telemonitoringu u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí, kde sice některé studie prokázaly přínos, ale například nedávno publikovaná britská randomizovaná studie a též recentní metaanalýza tento přínos nepotvrdily.

Studie s použitím telemedicíny u diabetiků 1. a 2. typu

Na téma využití telemedicíny u diabetiků byla publikována řada přehledných článků a metaanalýz. Lze konstatovat, že většina prací se přiklání k prospěšnosti využití tohoto přístupu u pacientů s diabetem. Studie se však často rozcházejí v míře pozitivního ovlivnění kompenzace diabetu či dalších parametrů. Lze také najít studie, které pozitivní vliv telemedicíny u diabetiků neprokázaly. Jednoznačné posouzení přínosu telemedicíny v diabetologii komplikuje také nízká kvalita některých studií (chybějící randomizace, malý počet pacientů atp.).

Kvalitně provedenou studií s využitím telemedicíny u diabetiků je francouzská studie TeleDiab 1, jejíž výsledky byly publikovány v časopise Diabetes Care. V této studii byli neuspokojivě kompenzovaní diabetici 1. typu randomizováni buď do kontrolní skupiny (s návštěvami u diabetologa každé tři měsíce), nebo k používání smartphonu se softwarem Diabeo doporučujícím dávky inzulinu, a to v kombinaci buď s pravidelnou telefonickou podporou ve dvoutýdenních intervalech, nebo s návštěvami u diabetologa každé tři měsíce. Po šesti měsících byl glykovaný hemoglobin u skupiny s Diabeo s telefonickou podporou o 0,91 % nižší než u kontrolní skupiny, zatímco u skupiny s Diabeo s návštěvami u lékaře byl ve srovnání s kontrolní skupinou nižší o 0,67 %. Výskyt hypoglykémií nebo hospitalizací se mezi skupinami signifikantně nelišil. V navazující subanalýze této studie se autoři zaměřili na otázku, která z telemedicínských komponent (využívání softwaru k dávkování inzulinu či telefonická podpora) byla zásadní pro vliv na zlepšení kompenzace. Pacienti byli v rámci této analýzy rozděleni podle toho, zda software využívali často nebo méně často. Ukázalo se, že největšího zlepšení bylo dosaženo u pacientů s častým využíváním softwaru. Kompenzace se však zlepšila i u nemocných, kteří software využívali méně často. Z výsledků autoři vyvozují, že telefonická podpora je velmi důležitou součástí pozitivního efektu tohoto telemedicínského přístupu. V americké studii DiaTel a její extenzi byl studován vliv telefonické podpory, respektive telemonitoringu na kompenzaci diabetu. V obou případech došlo k významnému zlepšení kompenzace. V extenzi studie byli pacienti znova randomizováni do výše uvedených skupin (u řady z nich došlo tedy ke změně typu intervence). Po šesti měsících sledování pozitivní vliv na snížení glykovaného hemoglobinu přetrvával, jeho intenzita však byla nižší než v první fázi studie. V jiné americké studii na populaci diabetiků převážně 2. typu došlo u skupiny s využitím telemedicíny rovněž k výraznějšímu zlepšení kompenzace ve srovnání s kontrolní skupinou. Zde se však jednalo pouze o observační, nikoli o randomizovanou studii. V německé studii byl u obézních diabetiků 2. typu srovnáván vliv telemonitoringu a fyzické aktivity s nízkokalorickou dietou se změnami u kontrolní skupiny bez telemonitoringu. U skupiny s telemonitoringem došlo za šest měsíců studie ke snížení tělesné hmotnosti o 11 kg a glykovaného hemoglobinu o 0,8 %, zatímco v kontrolní skupině se tyto parametry významně nezměnily.

V přehledném článku zaměřeném na vliv telemedicíny na kompenzaci diabetu a adherenci k léčbě u diabetiků 2. typu autoři konstatují, že většina studií prokázala signifikantní zlepšení kompenzace diabetu, dietní adherence a adherence k medikaci (Cassimatis M, Kavanagh DJ. Effects of type 2 diabetes behavioural tele‑health interventions on glycaemic control and adherence: a systematic review. J. Telemed. Telecare. 2012;18:447–450). Podobně metaanalýza využití telemedicíny u diabetiků (zahrnuty studie s pacienty s oběma typy diabetu) konstatuje, že tento přístup má pozitivní vliv na kompenzaci diabetu a také na některé parametry kvality života (Polisena J, Tran K, Cimon K et al. Home telehealth for diabetes management: a systematic review and meta‑analysis. Diabetes, Obesity & Metabolism. 2009;11:913–930). Zároveň však připomíná, že počet publikovaných studií a jejich kvalita jsou nedostatečné k učinění definitivních závěrů.

Studie s použitím telemedicíny v České republice zatím ve větší míře neproběhly. Jednou z prvních vlaštovek byl projekt 6. rámcového programu EU OLDES (prováděný mimo jiné i na III. interní klinice 1. LF UK a VFN), v rámci kterého byl u starších pacientů s diabetem testován systém využívající interaktivní váhy jídel, tonometru a glukometru s přenosem dat přes mobilní sítě. Pilotní studie prokázaly užitečnost tohoto systému, zároveň však také poukázaly na určité obtíže s jeho používáním u této skupiny starších pacientů. Jeden z nemnoha systémů dostupných v České republice InspectLife Diabetes využívá automatického odesílání dat naměřených glukometrem do webové aplikace s následnou možností konzultace průběhu léčby a úprav medikace lékařem. Tento systém byl zatím bez konkrétnějších informací o vlivu jeho použití na kompenzaci diabetu představen na kongresu Technologie v diabetologii 2013 v Darové (bližší informace je možné nalézt na www.diabetes.inspectlife.cz). Ve stejné sekci byl pak představen i komplexní systém EVITO, který kombinuje použití glukometru s možností automatického přenosu dat s podobně interaktivním tonometrem, váhou a krokoměrem (bližší informace je možné nalézt na www.evito.cz). Tento systém je v současné době v rámci randomizované studie testován na naší klinice.

Je telemedicína vhodná pro všechny pacienty?

V některých studiích byl samotný pravidelný telefonický kontakt s pacientem schopen signifikantně zlepšit jeho kompenzaci diabetu. Na druhou stranu však pacienti s nízkou compliance nebyli do některých telemedicínských studií zařazováni. Přesto se však zdá, že tento přístup může zřejmě pomoci i u pacientů s relativně nižší compliance. K použití komplexnějších systémů domácího telemonitoringu je již nutný poměrně značný stupeň spolupráce pacienta. V extenzi francouzské studie TeleDiab 1 se ukázalo, že z využití telemedicíny nejvíce profitovali starší pacienti s vyšším stupněm vzdělání a s dostatkem času. Na druhou stranu však lze očekávat také dobrý přínos u mladších pacientů rutinně používajících informační technologie.

Závěr a další perspektivy

Telemedicína nepochybně představuje zajímavý směr vývoje současné medicíny ve vyspělých zemích světa. Na druhou stranu však musíme poznamenat, že rozvoj telemedicíny není zdaleka stimulován pouze snahou o technologický pokrok, ale také snahou snížit vysoké prostředky vynakládané na léčbu pacientů u specialistů a za hospitalizace. Podrobná a přesvědčivá analýza možného snížení celkových nákladů při použití telemedicíny v diabetologii zatím chybí, a i proto se plátci hradící zdravotní péči zatím spíše zdráhají hradit tento nový přístup. Je však nesporné, že přinejmenším u části pacientů může telemedicína zčásti nahradit, případně doplnit rutinně poskytovanou zdravotní péči s nutností osobních návštěv. Podobně jako u všech nových směrů v medicíně je i zde třeba provedení kvalitních studií, které by ukázaly, nakolik a u kterých pacientů je telemedicína nejvíce přínosná. V rámci současného individualizovaného přístupu v léčbě diabetu může i využití telemedicíny představovat velmi nadějný směr, jehož využitím můžeme potenciálně zlepšit kvalitu života i kompenzaci našich pacientů.

Úplný seznam literatury najdete v knize Diabetologie 2014 Podporováno RVO‑VFN64165



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky