Vídeňské setkání: vzrůstající očekávání. Mění se koncept managementu léčby roztroušené sklerózy

Málokterý obor zaznamenává takový příliv léčebných možností jako oblast demyelinizačních onemocnění, zejména roztroušené sklerózy (RS). Proto bylo setkání odborníků, Multiple Sclerosis Management 2014: Raising Expectations, které se konalo koncem letošního června ve vídeňském hotelu Hilton, očekáváno s netrpělivostí. Nebylo zatím možné sdělit praktické zkušenosti se všemi přípravky, které se v současnosti dostávají do terapeutického portfolia neurologů, ale to vůbec neznamená, že toto dvoudenní setkání v městě na Dunaji nepřineslo mnoho nového a zajímavého.

Odborná událost byla rozdělena do tří společných přednáškových bloků a do programu bylo navíc zařazeno i šest typů seminářů pro menší skupinky zájemců. Setkání zaštítili čtyři členové přípravného výboru v čele s dánským neurologem prof. Per Soelberg Sørensenem. Za předsednickým stolem zasedl i prof. Wolfgang Brück z Göttingenu, kterého postupně v průběhu jednotlivých sekcí vystřídali prof. Massimo Filippi (Milano) a prof. Giancarlo Comi, též z milánské univerzity (Vita‑Salute San Raffaele), který pronesl jednu z klíčových prezentací celého odborného setkání, v níž představil současnou koncepci péče o pacienta s RS (viz rozhovor) jako personalizovanou terapii, která zohledňuje unikátní stav každého nemocného, individuální průběh choroby i specifickou reakci na léčbu.

Kdy a jak změnit způsob léčby?

Prof. Patrick Vermersch z Lille se v přednášce zamýšlel nad kritérii selhání léčby první linie, která by pomohla v rozhodování o eskalaci léčby, o změně léčebné strategie a volbě jiného přípravku. K výměně léku dochází při výskytu závažných nežádoucích účinků (existuje‑li zvýšené riziko PML), zhoršené snášenlivosti či při nedostatečné účinnosti. Za selhání terapie lze považovat jakoukoli suboptimální léčebnou odpověď. I toto kritérium se může jevit jinak lékaři a zcela jinak pacientovi. Nemocný hodnotí svůj stav podle progrese disability (přeje si, aby skóre disability EDSS zůstalo pod 3), příznaků choroby a kvality života, lékaři zase sledují počet relapsů a nálezy na magnetické rezonanci (nové léze a progresi atrofie). Zdá se, že pokud se objeví progrese nálezu v prvním roce života, a to v kterémkoli ze všech zmíněných kritérií, je namístě začít přemýšlet o změně terapie. Nelze ji však bez rozmyslu měnit, ale je nutné přehodnotit léčebnou strategii. Prof. Vermersch položil otázku, zda je obhajitelné při časné progresi nevyužít včas léčebné potence natalizumabu (nejsou‑li přítomny rizikové faktory PML). Studie SENTINEL prokázala, že při časné progresi nálezů je 29% riziko trvalé progrese disability a 62% riziko relapsu do dvou let.

Za negativní prediktivní faktor se považuje i pokles kognitivních funkcí v časném stadiu RS, který má i význam v případě CIS (klinicky izolovaného syndromu). Stejnou relevanci má i nález mozkové atrofie na MRI.

Naopak optimální odpověď se vyznačuje absencí progrese disability, absencí relapsů a absencí nových lézí na magnetické rezonanci.

Své sdělení uzavřel prof. Vermersch vizí: V současnosti sledujeme jen viditelnou špičku ledovce projevů: přibývání lézí v CNS a zhoršování symptomů RS. Je na čase zvýšit své léčebné ambice a zařadit do hodnocení klinického stavu nemocných další kritéria, a tomu pak přizpůsobit léčbu.

Sekvenční, nebo kombinační léčba?

Odpověď na léčbu u RS není predikovatelná, tvrdí prof. Bernd Kiesler z Düsseldorfu. V počátečních stadiích je nutné zvládnout zánět a velmi brzy po něm, lépe však současně působit proti neurodegenerativním změnám. Je tedy lépe začít monoterapií protizánětlivými přípravky a pokračovat kombinací s neuroprotektivy, nebo od začátku zvolit kombinaci antiinflamatorních a neuroprotektivních léků? Je výhodnější sekvenční monoterapie, nebo kombinovaná od samého počátku? Zatím se jeví jako výhodnější, resp. daty podepřený terapeutický postup sekvenční, a to zejména kvůli bezpečnosti léčby. Záleží na přítomnosti rizikových faktorů pro PML a komorbidit.

K současným základním principům léčby patří včasná a dostatečně útočná terapie, včasná změna přípravku při suboptimálním efektu. Nicméně je stálou potřebou identifikovat přesné (nové) biomarkery, které by měly prediktivní hodnotu pro úspěšnost léčby v každém konkrétním případě a pro každý konkrétní přípravek.

Fenotypy RS

Antonio Scalfari (Imperial College, Londýn) se zabýval možnostmi, jak ovlivnit průběh jednotlivých typů RS. CIS a remitentní‑relabující formu RS nazval terapeutickým oknem. Tyto fáze jsou léčebně ovlivnitelné (na rozdíl od primárně i sekundárně progresivní RS) a v této fázi je nutné zasáhnout co možná nejúčinněji, jak silnou imunosupresí, tak neuroprotekcí. V dětství jsou léčebné výsledky lepší, ve vyšším věku je terapeutické okno remitentní‑relabující fáze užší a rychleji dochází k progresi disability.

Jak hodnotit disabilitu?

Prof. Ludwig Kappos z Basileje přednášel o výhodách, limitech a nedostatcích škály EDSS. Hodnocení disability se používá k evaluaci stavu nemocného a účinnosti léčby již od roku 1955. V roce 1983 dostalo hodnocení podobu škály EDSS, která prošla několika revizemi. Výsledky hodnocení současné podoby závisejí také na zkušenosti hodnotitelů: Podle e‑testu není až v 7 % případů skóre EDSS stanoveno správně. Prof. Kappos předpokládá, že i přes některé nedostatky nebude v nejbližší budoucnosti možné škálu EDSS nahradit. Výhodou je přesné definování hodnocených změn a podchycení funkčního postižení nemocného, což je pro evaluaci nejdůležitější. Postihuje však EDSS reprezentativní, nejpodstatnější změny, ke kterým u RS dochází? EDSS nehodnotí jemnou motoriku rukou, změny kognitivních funkcí a únavu.

Hodnotí se EDSS vždy v tom nejvhodnějším okamžiku? Na tento problém vidí prof. Kappos odpověď v zavedení elektronických testů přes mobilní aplikace. V závěru prof. Kappos uvedl, že by bylo možná vhodné „oprášit“ návrh Rudicka (1997) a Cuttera (1999) na zavedení funkčního kvantitativního měření (Multiple Sclerosis Functional Composite, MSFC), které oponoval Cohen (v roce 2012) jako pro praxi mírně těžkopádné, hůře proveditelné a špatně interpretovatelné. Dalším způsobem hodnocení je videozáznam nemocného při standardních pohybech a jeho elektronické vyhodnocení (ASSESS‑MS), které se zdá být velmi komfortní pro nemocné, ale přitom dostatečně citlivé, aby zaznamenalo typické změny. Toto vyšetření lze provádět i v domácím prostředí a přes mobilní aplikace přenášet do RS centra k vyhodnocení.

Jen lék, který pacient užije, funguje

Několik přednášek se týkalo adherence pacienta k léčbě, v níž hraje roli několik faktorů: přístup ke správným informacím, komunikace lékaře s pacientem, podpora ošetřovatelským personálem, ale i očekávání samotného pacienta. Na přístupu k léčbě má značný podíl vzdělání pacienta a výskyt nežádoucích účinků. Je obecně známo, že lék, který si pacient nevezme, neúčinkuje. U RS je situace o to složitější, že s výjimkou atak nemocný necítí potřebu si lék aplikovat. Proto je nutné nemocnému podrobně vysvětlit princip a účel léčby. Prof. Frauke Zipp z univerzity v Mainzu podotkla, že RS je lépe „přeléčit“ než „nedoléčit“, a to čím dříve, optimálně ve stadiu CIS, tím lépe. Prof. Jaume Sastre‑Garriga z Barcelony uvedl, že adherence k léčbě záleží na tíži choroby. Je známo, že u chronických onemocnění přestane až 20 % nemocných po šesti měsících léky užívat. Příčinu vidí v nenaplněném a nerealistickém očekávání nemocných, stejně tak jako ve funkčním zlepšení a ztrátě pocitu „potřeby“ pokračovat v terapii. Důvodem mohou být i nežádoucí účinky léků, ale nejvážnějším důvodem diskontinuace léčby je nedostatek informací a neporozumění pacienta principům terapie.

Alan Thompson se následně zaměřil na neurorehabilitaci a označil cvičení a fyzickou aktivitu za základ terapie. Fyzioterapie by měla být dostupná pro všechny pacienty s RS. Cvičení nejen zlepšuje motorické schopnosti pacienta, ale působí navíc proti úzkosti a depresi, které často RS provázejí. Fyzioterapie též pomáhá odstranit velmi častý symptom RS – únavu.

Workshop: Za únavu nemůže jen RS

Ze tří seminářů, které šlo stihnout v rámci odborné konference, jsem navštívila tři. O správné léčbě, ve správný čas a správnému pacientovi vypovídá rozhovor s prof. Comi.

Seminář v podání Dawn Landgon (Royal Holloway University, Londýn) o poruše kognitivních funkcí zcela nenaplnil mé očekávání. Nejvýznamnějším sdělením zde bylo, že tyto změny často předcházejí relaps a progresi disability, což bylo prokázáno v několika klinických studiích. Avšak zatím neexistuje specifický kvantifikační nástroj pro měření kognitivních funkcí u RS, takže se využívají ty, které se používají u demencí, stejně jako nástroje „cvičení paměti“ u jiných typů a příčin poškození kognitivních funkcí. Podle dr. Langdon je však prokázáno, že psychoterapie a rehabilitace má pozitivní efekt.

Velmi zajímavý seminář připravila Caroly A. Young z Liverpoolu o únavě. Ta je každodenním průvodcem nemocného, stěžuje si na ni v určitém a různě dlouhém období téměř každý pacient. Únava je příznakem ataky i samotného autoimunitního procesu. Avšak nelze zapomínat na to, že i u pacientů s RS může být únava zcela jiného původu. Na několika kazuistikách dr. Young ukázala, že i u pacientů nemocných roztroušenou sklerózou může být únava příznakem hypotyreózy, nesprávného životního stylu a denního režimu, absence pohybu, neléčené deprese, dokonce i hyperaktivního močového měchýře a nedostatku spánku. Nelze zanedbat ani poruchy výživy, a to jak ve smyslu podvýživy (nedostatek esenciálních živin, kyseliny listové a hořčíku), tak obezity a snížené fyzické kondice. Samostatnou kapitolou příčin únavy je nesprávná medikace a neodůvodněná polypragmazie. Pro pacienty s RS jsou některé běžně užívané léky zcela nevhodné. Z uvedených důvodů se nelze spokojit se zjištěním, že pacient s RS trpí únavou v důsledku onemocnění, ale je nutné pátrat po příčinách i v jiných sférách než u autoimunitního zánětlivého procesu, v němž RS spočívá. Mnoho příčin únavy je velmi dobře ovlivnitelných a správným managementem lze výrazně zlepšit kvalitu života nemocného, což se odrazí i v lepším zvládání příznaků (i léčby) RS.

Zdroj: Medical Tribune