Chronický kašel u dětí a dospělých

SOUHRN

Kašel je definován jako usilovný expulsní manévr proti uzavřeným hlasivkám spojený s charakteristickým zvukem. O chronický kašel je třeba se zajímat, neboť se vyskytuje často. Neproduktivní kašel se objevuje v 90 % u syndromu zadní rýmy, astmatu a gastroezofageálního refluxu (GER). Prevalence produktivního kašle bývá od 10 do 38 %. K diagnostice lze postupovat dle algoritmů. Příčiny kašle se liší dle věkových kategorií. Terapie kašle má několik kroků:

1. Prevence spočívající v nekouření a v odstranění dalších inhalovaných škodlivin.

2. Ukončení podávání léků, které by mohly kašel vyvolat (hlavně inhibitory enzymu konvertujícího angiotensin – ACE).

3. Farmakoterapie suchého kašle by měla využívat nekodeinové přípravky. Výběr léků je limitován věkem a komorbiditami. Popsány jsou také kontraindikace u těhotných. U chronického produktivního kašle je nejvhodnější používat léky s několika mechanismy účinku. Uveden je příklad mukomodulačního léku erdosteinu s mechanismy mukolytickými, antibakteriálními, antioxidačními a antiflogistickými v různých indikacích, hlavně CHOPN. Je zdůrazněna nezbytnost komplexní léčby, tj. etiologické, doplněné prevencí, farmakoterapií a fyzioterapií.

Klíčová slova: chronický kašel / prevence / etiologická léčba / farmakoterapie / komplexní léčba

SUMMARY

Cough is defined as follows: forced expulsive manoeuvre against closed vocal cords connected with characteristic sound. The prevalence of cough is frequent. Non-productive cough is present in 90% of postnasal grip, bronchial asthma and GERD. The prevalence of productive cough has a large scale of 10–38%. Algorithms can be used for the cough diagnosis. Causes of cough vary according to the category of age. The therapy of cough has several steps:

1. Prevention of smoking and other inhaled pollutant.

2. Omission of drug that could induce cough (e.g. ACE inhibitors). 3. Pharmacotherapy of dry cough should use mainly non opioid drugs. The choice of drugs is limited by age and comorbidities. The contraindications of drugs in pregnancy are described. The treatment of cough with drugs having several mechanisms of action is the most suitable. The example is erdostein which has mucolytic, antiphogistic, antioxidant and antibacterial activity. The complex therapy of cough is the most important, i.e. causative complemented by prevention, pharmacological therapy and physiotherapy.

Key words: chronic cough / prevention / etiologic therapy / pharmacological therapy / complex therapy

ÚVOD

Kašel definovala Evropská respirační společnost v roce 2004 takto: „Kašel je usilovný expulsní manévr obvykle proti uzavřeným hlasivkám spojený s charakteristickým zvukem. Tento zvuk vzniká vibrací stěn laryngu a velkých dýchacích cest při turbulentním průtoku vzduchu během usilovného výdechu.“

I když je kašel jen symptomem, je mu věnováno hodně pozornosti u akutních a hlavně u chronických respiračních onemocnění. Vyplývá to z konsenzů Evropské respirační společnosti,¹ Americké společnosti hrudních chirurgů,² z literatury severoamerické³ a dalších^4–6 i z podrobných přehledových prací.^7–9

Za chronický kašel u dětí se považuje ten, který trvá déle než čtyři týdny a u dospělých déle než osm týdnů.² Chronický kašel podobně jako akutní nebo subakutní lze dělit na suchý (neproduktivní) a vlhký (produktivní), dále dle věku, příčin, orgánového postižení, charakteru zvuku.

PROČ JE POTŘEBA SE O CHRONICKÝ KAŠEL ZAJÍMAT?

/ Chronický kašel je nejčastějším příznakem chronických onemocnění dýchacích cest.^1,2,6

/ Vyskytuje se často nejen u dospělých, ale také u dětí – především suchá forma.¹

/ Je každodenním problémem v ordinacích praktických lékařů, pneumologů a alergologů.

/ Chronický kašel je často bagatelizován, hodnocen povrchně a příčina nezjišťována nebo nezjištěna až v 20 % případů.⁶

/ Neproduktivní kašel u nekuřáků s normálním rtg nálezem hrudníku je opomíjen, i když je příčinou 90 % případů zadní rýmy, astmatu a GER.⁶

/ Několik příčin chronického kašle se může kombinovat (např. sinobronchiální syndrom, kašlová varianta astmatu + GER, chronická obstrukční plicní nemoc [CHOPN] + GER).^1,2

/ Chronický kašel se ve středním věku vyskytuje více u žen než u mužů, což se vysvětluje zvýšenou senzitivitou kašlového reflexu u žen (Morice, 2003).

/ Chronický kašel může být prvním příznakem astmatu6 nebo karcinomu plic.⁴

/ Chronický kašel je spojen se zvýšenou nemocností, poklesem plicních funkcí (Lange, 1990), hospitalizací pro CHOPN (Burgel, 2009) i úmrtností (Pelkonen, 2006).

/ I když se při zjišťování příčin(y) kašle postupuje krok za krokem podle platných algoritmů, je obtížné ji (je) odhalit (Vondra, 2013). Proto je nezbytná víceoborová koordinace.⁶

/ Při léčbě chronického kašle je největší chybou, když se léčí pouze jako příznak bez objasňování příčiny.

/ Trpělivost a úzká oboustranná spolupráce zdravotníků a nemocného je předpokladem úspěchu etiologické i symptomatické léčby chronického kašle.

PŘÍČINY CHRONICKÉHO KAŠLE U DĚTÍ

Dělení příčin chronického kašle se různí podle věkového období, charakteru kašle, místa vzniku.

Děti kojeneckého věku: jsou zdůrazňovány vrozené anomálie laryngu, trachey, bronchů, srdce, nervová poškození, z infekcí virové, chlamydie a mykoplasmata, TBC, cystická fibróza.

Předškolní věk: zmíněné respirační infekce, cizí tělesa, astma, cystická fibróza, pasivní kouření, TBC, primární ciliární dyskineze, z nádorů nejčastěji karcinoid.

Školní věk: v tomto věku se také častěji vyskytuje GER, vliv chronicky znečištěného ovzduší (recidivující a chronická bronchitida); psychogenně podmíněný kašel (Touretteův syndrom) má na celkovém výskytu chronického kašle malý podíl. Pokud se však vyskytnou např. anomálie či další závažné nemoci jako primární ciliární dyskineze, cystická fibróza, bronchiektazie, znamenají „trvalý“ problém kašle či kašle s mukostázou, perzistující infekce, následné léčby, výrazného zhoršení kvality života i špatné prognózy.

Tabulka 1 příčin chronického kašle týkající se hlavně dospělých uvádí jen hlavní a závažnější příčiny.

Seřazení příčin za sebou neukazuje prevalenci jednotlivých příčin od nejvyšší k nejnižší. Rozdělení chronického kašle na suchý nebo vlhký je diskutabilní, i když použijeme vyjádření převážně suchý nebo převážně vlhký. Příkladem je karcinom plic, který může být provázen jen pokašláváním bez expektorace anebo chronickým kašlem s různou expektorací pro přítomnost komorbidit, hlavně CHOPN, nebo při adenokarcinomu. Podobně nenápadně může probíhat chronický kašel u tuberkulózy od téměř suchého až po výraznou expektoraci s hemoptýzou (rozdíly jsou dány také etnicitou a geografickým rozložením výskytu). Rovněž aspirace cizího tělesa může vyvolat jak suchý, tak vlhký kašel u dospělých (i u dětí). I při uvedených výhradách k rozdělení příčin chronického kašle dle produkce hlenu je vhodné, neboť znamená odlišný terapeutický postup. Dokladem je emfyzémový fenotyp CHOPN se suchým kašlem a ostatní fenotypy (s různou produkcí hlenu, např. u fenotypu bronchitického nebo s bronchiektaziemi).

PREVALENCE CHRONICKÉHO KAŠLE U DĚTÍ

Rozptyl výskytu chronického kašle se uvádí v obecné populaci u dětí 7–36 % a u dospělých obdobně 3–40 %. Výskyt chronického kašle dospělých hlavně v závislosti na charakteru kašle, tj. dle tvorby sputa. Často je obtížné zařadit nemocné do skupin s neproduktivním kašlem nebo s produktivním kašlem, protože se v průběhu dlouhodobého trvání mohou měnit. Příkladem je v dětství cystická fibróza, kdy může být dokonce období pouze se suchým kašlem, nebo mnohaleté bronchiektazie u dospělých. Chronický kašel závisí také na fenotypech onemocnění (u bronchitického a bronchiektatického fenotypu chronické obstrukční plicní nemoci bývá pravidlem kašel vlhký, u emfyzémového typu bývá suchý). Výskyt chronického kašle se mění v závislosti na jeho etiologii, tj. podle prevalence jednotlivých nemocí, zvyšuje se se stupněm (stadiem) nemoci a v období exacerbace.

V tabulce 2 je doložen výskyt chronického, převážně suchého kašle u dětí školního věku v rozsáhlých studiích.

Ve světové studii International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) se prevalence lišila dle kontinentů. Nejnižší byla v severní a východní Evropě: u šesti- až sedmiletých: 11 %, u třinácti- až čtrnáctiletých: 12 %. Nejvyšší byla v Severní Americe (25 % a 34 %). Ve Velké Británii se suchý kašel vyskytoval v 29 % a vykašlávání v 21 % případů. V ČR byla stejnou metodikou zjištěna dvakrát vyšší prevalence chronického kašle u třinácti- až čtrnáctiletých než u šesti- až sedmiletých dětí (14 % a 7 %).

Při první fázi studie Pollution Effects on Asthmatic Children in Europe ( PEACE) se standardizovaným dotazníkem Fakulty životního prostředí v nizozemském Wageningenu se prokázaly velké rozdíly. Ze čtrnácti lokalit ve dvanácti zřetelně převažovala prevalence suchého chronického kašle ve městech proti kontrolním oblastem („venkovu“). Nejnižší prevalence byla na řeckém venkově – 4 %, nejvyšší vůbec byla v Teplicích – 37 %. V Teplicích bylo také výrazné znečištění ovzduší (PM10) a nejmenší znečištění korespondovalo s nejnižší prevalencí kašle v Benešově – 6 %.

Ve Státním zdravotním ústavu v Praze probíhá v pětiletých intervalech od roku 2001 monitorování zdravotního stavu dětí a dorostu. Průřezová studie ukázala, že prevalence kašle 8,6 % v roce 2001 stoupla do roku 2011 na 11,3 % (p < 0,001).

Studie v Ostravě používala dotazník jako při ISAAC doplněný o další otázky. Kašel trvající déle než tři týdny v posledním roce byl u 24 % dětí, lékařem bylo astma potvrzeno ve 12 % případů.

PREVALENCE CHRONICKÉHO KAŠLE U DOSPĚLÝCH

Výskyt chronického kašle je nejvhodnější posuzovat v rozsáhlých souborech dospělých v celém věkovém rozpětí od 18 let. U dospělých rozhoduje o výši prevalence věkový rozdíl, vliv životního stylu i prostředí, jejich rozdílný dopad na muže/ženy, komorbidita respiračních, nerespiračních příznaků a nemocí, druhy prevence a léčby.

Z výčtu příčin chronického kašle je zřejmé, že u dospělých má specifi cké postavení kašel produktivní. V amerických respiračních ambulancích bývá v 10–38 %.^2,4 Studie respiračního zdraví v Evropské unii prokázala 27,9% medián výskytu záchvatovitého kašle, který budil v noci. Sledováno bylo 153 243 lidí ve věku 20–44 let ze 48 zemí světa (40 z Evropy). Lokality s rozptylem výskytu od 6 % v Alžírsku až po 43 % v Estonsku jsou ukázány v tabulce 3.

Také z tabulky 4 je patrné, že v severní Evropě, Francii a ve Španělsku se vyskytuje chronický produktivní kašel zhruba v rozmezí 10–30 % ve věku 18 a více let. Ve Švédsku se po 70. roce věku kuřáci až v 50 % prokouří do chronické obstrukční plicní nemoci a mají v 60 % produktivní kašel. Není pochyb o tom, že největší podíl na chronickém kašli dospělých po 40. roce věku má CHOPN a na chronické tvorbě sputa a jeho expektoraci bronchitický fenotyp a další fenotypy (kromě emfyzémového). Světové studie výskytu CHOPN (BOLD) se zúčastnilo nejvíce lidí z jihovýchodního kantonu Číny, tj. 20 245 z populace 230 000 000 ve věku 40 let a starších.

Tabulka 5 ukazuje, že při 8,2% prevalenci CHOPN ve stratifikované reprezentativní multicentrické studii se vyskytl produktivní kašel v 40 % a více než dvojnásobně stoupl se závažností CHOPN (v lehkém stupni obstrukce 25 % a v těžkém stupni 55 %). Definici chronické bronchitidy, tj. kašel s expektorací nejméně tři měsíce v roce v posledních dvou letech, splňovalo 30 % a opět její výskyt stoupl při těžké obstrukci na 46 %. Zajímavé je zjištění, že na rozdíl od jiných 11 lokalit světa v této čínské studii byla prevalence CHOPN u kuřáků a bývalých kuřáků jen 13,2 %, ale u nekuřáků dokonce 5,2 % (připomíná smogové situace v Pekingu v roce 2008 a hodnoty polétavých částic PM2,5, PM10).

ZJIŠŤOVÁNÍ PŘÍČIN A MONITOROVÁNÍ CHRONICKÉHO KAŠLE

/ Podrobná anamnéza je základem (nejdříve rozbor současného stavu, poté detailní rozbor rysů a okolností kašle od začátků a v jeho průběhu). K tomu lze použít různé dotazníky na suchý a vlhký kašel.

/ V dalším vyšetřování postupovat pomocí algoritmických schémat, z nichž vyplyne, na která onemocnění pomyslet nejčastěji, poté jak řešit „neobjasněné“ případy pomocí metod různých odborností (Vondra, Practicus 2013).

/ K monitorování závažnosti kašle, účinku léčby a vlivu na kvalitu života používat skórovací dotazníky a objektivní měření kašlové reaktivity a frekvence kašle.

Pro praxi je nejoblíbenější kombinace dotazníku s jednoduchým skóre kašle během dne a noci s vizuální analogovou škálou od 0 do 10 (která znamená neustálý kašel).

Na specializovaných pracovištích se používají dotazníky na kvalitu života, standardizované stimulační testy kyselinou citronovou nebo kapsaicinem nebo 24hodinové monitorování kašle.

TERAPIE KAŠLE

Při rozhodování o terapii kašle je téměř vždy třeba léčit onemocnění nebo stav dle jeho etiologie. Výjimkou je oněch 5–20 % případů chronického kašle, kdy etiologii neprokážeme a považujeme jej za idiopatický. Terapie kašle je potřebná, jestliže kašel neplní ochrannou funkci dýchacích cest, ale je vystupňovaný, patologický. Přídatná terapie kašle k léčbě etiologické se provádí, např. jde-li o závažný kašel (častý a intenzivní, rušící spánek, zhoršující denní aktivitu).

Prvním krokem léčby chronického kašle je prevence

1. Aktivní kouření je spojeno s kašlem dva- až třikrát častěji a pasivní kouření 1,3–1,6krát častěji než kašel a ostatní respirační příznaky u ostatní populace. Prevalence kašle se snižuje téměř k normě u bývalých kuřáků (u dětí i dospělých).

K zásadním změnám neproduktivního i produktivního kašle dojde nejen při zanechání kouření, ale také při odstranění jiných škodlivých inhalovaných látek. Při inhalaci zhruba 12 000 litrů vzduchu denně je epitel dýchacích cest „bombardován“ až 25 000 000 částic za hodinu (Seaton, Lancet 1995). K zmírnění kašle je třeba také pravidelně větrat byt a zajistit přibližně 40% vlhkost vzduchu.

Kouření, chronická hypersekrece hlenu a chronická bronchitida ovlivňují rychlost mukociliárního transportu. Zatímco u mladých nekuřáků byla jeho rychlost 10 mm/min, u starých nekuřáků a mladých bývalých kuřáků 5–6, u mladých kuřáků kolem 3,5 a jen 1 mm/min u chronické bronchitidy. Na obr. 1 jsou v pravé části elektronového snímku zachyceny chybějící nebo destruované cilie kuřáka s CHOPN.

2. Ukončit podávání léků, které mohou vyvolávat kašel. Nejčastěji jde o velký počet přípravků užívaných při léčbě hypertenze. Inhibitory ACE (nejprve captopril v roce 1985) mohou způsobit suchý chronický kašel až v 35 % případů kdykoli v průběhu léčby a nezávisle na dávce. Nejspíše jde o zvýšenou reaktivitu nervových vláken vlivem uvolněného bradykininu ve sliznici dýchacích cest. Kašel ustupuje nejčastěji zhruba do jednoho měsíce po ukončení terapie inhibitory ACE. Blokátory receptoru AT₁ pro angiotensin II (sartany) vyvolávají kašel méně často. Dalšími přípravky, které mohou vyvolávat kašel, jsou nitrofurantoin, methotrexat, amiodaron, neselektivní beta-blokátory, nesteroidní antirevmatika, blokátory kalciových kanálů. Rovněž u chronického refl uxu mohou kašel zhoršovat léky, např. nitráty, teofylin, beta -blokátory.

FARMAKOTERAPIE CHRONICKÉHO SUCHÉHO KAŠLE

Také pro chronickou terapii kašle platí výstižná věta (cit. 6, s. 124): „Léčba kašle je jednou z velkých nenaplněných potřeb současné medicíny a farmakologie.“

U chronického kašle dětí i dospělých jednoznačně platí zásada, že prioritní je léčba etiologická. Chybí totiž dostatečné doklady o použití pouze léčby symptomatické a o jejím vlivu. U dětí mladších 18 let nedoporučila v roce 2010 britská Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) používat kodein. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) i zmíněná britská MHRA v roce 2008 doporučila používat antitusika velmi opatrně u dětí mladších dvou let. V roce 2009 doporučila zcela se vyvarovat centrálně působících antitusik u dětí mladších šesti let (Juřica, 2013).

Je veliké množství antitusik i mukoaktivních léků, ale jejich nevýhodou je, že v dřívějším období jejich účinky nebyly prověřovány standarizovanými metodami, nebyly např. srovnávány s placebem.⁹

U suchého kašle se často používají centrálně působící antitusika kodeinového typu (kodein, dihydrokodein) nebo neopioidní dextromethorfan. Účinek kodeinových léků je často přeceňován, přičemž mnohdy i v běžných terapeutických dávkách mohou mít nežádoucí účinky (celkový útlum i útlum dýchacího centra, zažívací potíže i závislost při dlouhodobém užívání). Dalším lékem s centrálním působením je butamirát, který jako jediný je povolen k užívání již u kojenců od prvních měsíců života. Z periferních antitusik je povoleno užívání od šesti měsíců života u dropropizinu, u levodropropizinu od dvou let života. Oba mají také antihistaminové účinky. Levodropropizin má jen malé sedativní účinky, netlumí dýchací centrum. U nočního kašle je možno podat celou dávku večer (u dětí i u dospělých).

Vztahy antitusik k těhotenství a kojení: kodein je kontraindikován, proniká placentou i do mléka. Dextromethorfan je nevýhodný, proniká placentou. Butamirát je absolutně kontraindikován v prvním trimestru, později je nevhodný, při kojení je třeba vážit přínos/riziko. Dropropizin i levodropropizin – oba jsou kontraindikovány, přecházejí do mateřského mléka. Levodropropizin lze podat v celodenní dávce večer v případech nočního výskytu kašle.

Přehled antitusik používaných v ČR ukazuje obrázek 2.

Není vhodné kombinovat antitusika s mukoaktivními léky pro jejich antagonistické působení.

TERAPIE CHRONICKÉHO PRODUKTIVNÍHO KAŠLE

Terapie chronického produktivního kašle je spojena se složitou problematikou mukociliárního čištění za fyziologických stavů a hlavně u chronických zánětů dýchacích cest. Jejich léčba jako součást komplexní léčby zahrnuje ovlivnění mukociliárního čištění. Původní práce týkající se hypersekrece dýchacích cest a ciliárního aparátu z klinického hlediska v ČR kromě práce Koblížka (IgA MZČR NR 8407-4/2005) a MSM 002 162 020 chybějí. Ze zahraničních publikací odkazuji na detailní přehled⁶ fyziologie a patofyziologie sekrece (Roger, Respir Care 2007), modelování mukociliárního čištění (Smith, Respir Physiol Neurobiol 2008) a nedávné poznatky o primární ciliární dyskinezi (kurs ERS, 2013, Neapol).

Při indikování léků ovlivňujících sekret je optimální působit na více složek mukociliárního čištění, tj. snížit produkci sekretu, snížit jeho viskozitu, snížit jeho adhezivitu i adhezivitu bakterií k buňkám epitelu dýchacích cest, ovlivnit oxidační stres a zánět.

Všechny léky, které usnadňují čištění dýchacích cest od hlenu různým mechanismem, se označují termínem mukoaktivní léky (Koblížek, 2009, Balsamo, 2010). Rozdělují se podle mechanismu účinku do čtyř až pěti skupin:

/ Mukoregulancia (optimalizují tvorbu sekretu normálního složení, tlumí hypersekreci, působí antioxidačně a protizánětlivě – carbocystein, anticholinergika, glukokortikoidy, makrolidová antibiotika).

/ Mukolytika (mění vlastnosti hlenu štěpením bisulfidických vazeb mucinových polymerů, např. N-acetylcystein, bromhexin nebo N-acylsteryn, působí hydrolýzu DNA – dornáza, modelují tvorbu hlenu komplexním působením a zvyšují mukociliární transport – erdostein, rozrušují F-aktinová vlákna – gelsolin, thymosin, štěpí hydrogenové a iontové vazby – dextran, heparin).

/ Mukokinetika (snižují adhezivitu hlenu k epitelu dýchacích cest – surfaktantu, stimuluje tvorbu surfaktantu a inhibuje sodíkové kanály – ambroxol, bronchodilatancia zvyšují mukociliární čištění zvýšením výdechového průtoku).

/ Expektorancia jsou klasickými léky, které zvyšují sekreci hlenu stimulací vagu – (guaifenesin, proti placebu je účinný), nebo hydratací (nebulizace nejčastěji 3–5% roztokem NaCl). Diskutabilní je účinek iodidů.

/ Modifikátory iontového transportu chloridů přes aktivátory a neaktivátory dysfunkce proteinu CFTR (transmembránový regulátor vodivosti cystické fibrózy).

Pro dosažení účinku mukomodulačního léku je nejvhodnější, jestliže lék působí více mechanismy, aby postihly komplexnost dějů při chronickém exacerbovaném nebo „stabilizovaném“ zánětu při onemocnění různých částí dýchacích cest. Jako příklad vícemístného působení mukoaktivních léků lze uvést práce o erdosteinu.¹⁰

Z mukoaktivních léků je erdostein výhodný pro široké spektrum účinků:

Mukolytický účinek

Metabolit 1 erdosteinu štěpením můstků sulfh ydrilových skupin v glykoproteinech hlenu snižuje viskozitu sputa již od třetího dne léčby (Busin, 1991) a tento účinek trvá po dvoutýdenní léčbě CHOPN (Marchioni, 1990). Erdostein snižuje tvorbu a objem sputa, zlepšuje také mukociliární čištění (Telling, 1991). Mukociliární transport se zvýšil u chronické bronchitidy po osmi dnech léčby přípravkem Erdomed v denní dávce 300 mg o 60,3 % (Olivieri, 1991)

Antiadhezivní/antibakteriální účinek

Erdostein snižuje adhezi gram-pozitivních a gram-negativních bakterií (zlatý stafylokok a Escherichia coli) ke sliznici dýchacích cest (Braga, 1999, 2002). Přidaný k ciprofloxacinu snižoval objem sputa (Mohanty, 2001). U akutní exacerbace bronchitidy působil zvýšení koncentrace amoxicilinu ve sputu a pokles viskozity sputa (Ricevuti, 1988, studie ECOBES, Marchioni, 1995).

Antioxidační účinek

Metabilit 1 erdosteinu snižuje tvorbu volných kyslíkových radikálů z neutrofilních a eosinofilních leukocytů. Volná SH skupina v metabolitu 1 vychytává volné kyslíkové radikály (Miyake, 1999). Srovnávané N-acetylcystein, S-karboxymethylcystein a ambroxol byly proti tvorbě reaktivních kyslíkových radikálů neúčinné (ROS). Erdostein chrání α1-antitrypsin, čímž zabraňuje negativnímu vlivu cigaretového kouření nebo smogu.

Antiflogistický účinek

Erdostein snižuje tvorbu prozánětlivých cytokinů (IL-6, IL-8) ve sputu a NO ve vydechovaném vzduchu (Dal Negro, 2005, 2006) a významný pokles byl při jeho podávání zaznamenán v LTE4 a LTB4 (Dal Negro, 2011).

Nejvíce studií s erdosteinem bylo provedeno u CHOPN. Studie EQUALIFE se týkala ověření dlouhodobého léčení u nemocných s CHOPN. Osmiměsíční léčba erdosteinem splňující všechny podmínky pro srovnání s placebem prokázala významnost této léčby v para metrech: skupina léčená erdosteinem měla na osobu méně exacerbací – 0,94 proti skupině s placebem – 1,38 (p < 0,01) a signifikantně nižší počet hospitalizací – 0,16/0,31 (p < 0,05). Kvalita života měřená dotazníky nemocnice svatého Jiří (SGRQ) s obecným dotazníkem (SF-36) byla zlepšena (p < 0,01) jen ve skupině léčené erdosteinem. Snášenlivost léku byla velmi dobrá, nežádoucí účinky léku byly zaznamenány v 18 % (hlavně nausea a bolesti hlavy), ve skupině s placebem ve 25 % případů (Moretti, 2004).

Metaanalýza studií účinku erdosteinu u chronické obstrukční bronchitidy11 byla provedena u 15 randomizovaných studií s erdosteinem v dávkách 300 mg dva- až třikrát denně po dobu sedmi až deseti dnů u 587 nemocných s chronickou obstrukční bronchitidou nebo s CHOPN proti placebu a u 459 proti jiným mukolytikům. Ve 13 studiích šlo o exacerbaci CHOPN. Erdostein měl statisticky významně (p < 0,01) lepší účinky než placebo a než srovnávaná jiná mukolytika, oproti placebu v komplexním indexu účinnosti na respirační příznaky, intenzitě a frekvenci kašle, obtížnosti vykašlávání, viskozitě sputa, poslechovém nálezu a celkové úspěšnosti léčby (p < 0,01 – p < 0,02). Také proti jiným mukolytikům (ambroxol, N-acetylcystein, carbocystein) byla účinnost léčby erdosteinem lepší v komplexním indexu účinnosti, v intenzitě kašle, obtížném vykašlávání a v celkové úspěšnosti léčby.

V mnoha zemích je obrovské množství léků ovlivňujících produktivní kašel, podobně je tomu u nás. Vyčerpávající přehled všech současných přípravků k ovlivnění kašle v ČR je uveden ve druhém vydání Pneumologie (Kolek a spol., 2014).

I přes kritiku antitusik a mukoregulancií v souborných dřívějších i nedávných analýzách mají tyto skupiny léků své budoucí uplatnění. Paleta léků „na kašel“ je bohatá, nové nahrazují dříve používané, úlohu hraje i oblíbenost a obava z nežádoucích účinků. Nelze bagatelizovat ani fytofarmaka, včetně čajů (avšak i ty mohou vyvolat nežádoucí účinky). Informace z příbalových letáků o přípravcích je nutná, při nejasnostech porada se zdravotníky potřebná.

Nejlepší komplexní léčba nemocí spojených s chronickým kašlem je:

/ prevence,

/ etiologická léčba,

/ podpůrná léčba kašle farmakologickými i nefarmakologickými způsoby (hlavně fyzioterapií) za součinnosti více odborností.

ZÁVĚR

S nemocnými trpícími chronickým kašlem (tj. trvajícím déle než čtyři týdny u dětí a osm týdnů u dospělých) se setkávají všeobecní lékaři, pneumologové a alergologové velmi často. Rozbor příčin kašle je zásadním vodítkem pro vyšetřovací postup a rozhodnutí o optimální léčbě. Anamnéza musí být podrobná a cílená, stanovený vyšetřovací program účinný a časově „nenáročný“, abychom se brzy přiblížili k 80–90% odhalení příčiny kašle. K tomu poslouží různé dotazníky a algoritmická schémata diagnostických postupů. Zbývající procenta neodhalených příčin kašle bývají často způsobena zhoršenou komunikací zdravotníků s nemocnými (a obráceně), včetně netrpělivosti a neochoty vrátit se po adekvátním časovém odstupu opět k rozboru počátku vzniku kašle a eventuálně přehodnotit dosavadní postup.

Léčba chronického kašle je při stanovení příčiny léčbou podpůrnou nikoli monoterapií. Ovlivnění příčiny prevencí by mělo být samozřejmostí. Je třeba respektovat rozdílnost léčby suchého a produktivního kašle, věkovou odlišnost i vliv komorbidit. Léčba suchého kašle by měla být krátkodobá, eventuálně intermitentní. Má využívat širší paletu antitusik než jen léků s opioidním mechanismem působení. Vždy je při neúspěchu třeba zjišťovat, zda je dodržován (nebo proč nikoli) doporučený postup. Při léčbě produktivního kašle, která bývá dlouhodobější, je vhodné používat „všechny“ aplikační formy a vhodně je kombinovat se základní léčbou. To platí u dospělých i dětí hlavně při chronické hyperprodukci hlenu. Nejvhodnější jsou ty mukoaktivní léky, které působí více mechanismy, tj. mukoregulačním/mukolytickým, antioxidačním a antifl ogistickým.

LITERATURA

1. Morice AH, Mc Garvey L, Pavord I, British Thoracic Society Cough Guideline Group, Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006;61 suppl 1:i1–i24.

2. Irwin RS, Baumann MH, Boulet LP, et al. Diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:1S–292S.

3. Korpáš J, Widdicombe JG. Cough: recent advances in understanding. ER Revue 2002;12:1–282.

4. Kolek V. Chronický kašel (příčiny, diagnostika, léčba). Praha: Vltavín, 2000. 72 s.

5. Čáp P, Vondra V. Kašel (ochranný mechanismus, příznak, terapie). Praha: Vltavín, 2000. 48 s.

6. Čáp P, Vondra V, et al. Akutní a chronický kašel. Praha: Mladá fronta, 2013. 159 s.

7. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008;371:1364–1374.

8. Pavord ID, Chung KF. Management of chronic cough. Lancet 2008;371:1375–1384.

9. Wanner A, Salathé M, O’Riordan TG. State of art. Mucociliary clearance in the airways. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1868–1902.

10. Procházková M, Doležal T. Erdostein. Remedia 2004;14: 279–304.

11. Cazzola M. The therapeutic efficacy of erdosteine in treatment of COPD: a meta-analysis of individual patient data. Pulm Pharmac Therap 2010;23:135–144.

Zdroj: Medicína po promoci