Úzkostná porucha je nedostatečně rozpoznávána a také léčena
O významu této odborné akce hovoří již počet účastníků. Přes 650 delegátů mělo možnost si vybrat z více než 130 ústních sdělení.
Organizátoři tradičně přichystali bohatý odborný program, v němž se prolínala nejrůznější odborná témata, mezi kterými nemohla chybět problematika úzkosti. Možnostem diagnostiky a farmakoterapie generalizované úzkostné poruchy se věnoval doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D., z Psychiatrického centra Praha, MUDr. Pavel Doubek, Ph.D., z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze hovořil především o vzájemném ovlivnění úzkostné poruchy a bolesti.
Úzkost je přirozená emoce, která zprostředkovává varování a vyhýbání se riziku a nebezpečí. Úzkostná porucha se však od běžných obav liší v tom, že je při ní přítomna hyperaktivní odpověď dráhy úzkosti a strachu. Podle dat z roku 2011 jsou úzkostné poruchy nejčastějším neuropsychiatrickým onemocněním. Ve všech jejich formách jimi trpí asi 14 % evropské populace, tedy 61,5 milionu Evropanů. „Pokud převedeme tato data do českých podmínek a budeme hodnotit náklady na jednotlivé neuropsychiatrické choroby, zjistíme, že v našich podmínkách je nejdražší péče o nemocné s cévními mozkovými příhodami, následují poruchy chování, psychózy, demence a teprve na pátém místě z pohledu nákladů jsou úzkostné poruchy. Pokud bychom však posuzovali skladbu nákladů, tak zjistíme, že u úzkostných poruch jsou nejvyšší přímé medicínské náklady ze všech psychiatrických poruch. Je to proto, že tito pacienti nevyžadují tolik různých dávek, ať už to jsou invalidní důchody, nemocenské a další sociální dávky, jako v případě jiných diagnóz. Naopak s úzkostnými poruchami je spojeno velké množství komorbidit a manifestují se také v podobě různých tělesných příznaků,“ vysvětluje P. Mohr.
Podle WHO každý třetí občan Evropské unie potřebuje psychiatrickou péči, z toho asi tři procenta trpí závažným psychiatrickým onemocněním. Další, větší část má poruchu osobnosti a přibližně 40 % obyvatel EU vykazuje depresivní či úzkostné poruchy, přičemž nejvyšší celoživotní prevalence všech úzkostných poruch i samotné GAD je ve věkové kategorii 45–59 let. Data také naznačují nárůst výskytu psychiatrických onemocnění v posledním desetiletí, významnou roli v tom hraje zvýšené působení stresu a vliv rozpadu klasického modelu rodiny.
Vlastní generalizovaná úzkostná porucha (GAD) patří mezi nejčastější psychické poruchy a vede ke značnému postižení a distresu. Její roční prevalence se v Evropě pohybuje v rozmezí 1,2–1,9 %, celoživotní představuje 4,3–5,9 %. Poměr mezi muži a ženami bývá 1 : 2. Jde o pátou nejčastější psychiatrickou poruchu. Typické je, že se jedná o perzistující onemocnění, většina nemocných má významné somatické a psychické příznaky i po dvou letech léčby, ta se však příliš nedaří (viz dále).
Nadměrné obavy a nespecifické somatické příznaky
Základním rysem GAD jsou nadměrné obavy a starosti týkající se kteréhokoli aspektu života a chronická, volně plynoucí úzkost. Typicky se objevují starosti a obavy z běžných každodenních činností, o zdraví svoje i rodiny, z finanční situace, ze selhání v práci a z budoucnosti vůbec. Pacienti s GAD vyhledávají lékařskou pomoc pro nespecifické somatické příznaky, mezi které nejčastěji patří neklid, neschopnost relaxace, únava, podráždění, svalová bolest nebo napětí svalů, bolesti hlavy. Dále mohou nemocní pociťovat příznaky vegetativního podráždění, jako jsou palpitace nebo bušení srdce či zrychlený puls, případně pocení. Někdy udávají obtížné dýchání, bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku, nauzeu či břišní nevolnost. Přítomna bývá i nespavost. „Pacienti však nerozpoznávají, že by se mohlo jednat o manifestaci úzkosti, soustředí se na léčbu somatických potíží a často nějakou dobu trvá, než se dostanou k psychiatrovi. Data z německé studie, která se pokusila o kvantifikaci různých příznaků u pacientů v primární péči, kteří měli později diagnostikovanou GAD, říkají, že téměř v polovině případů si nemocní stěžují na tělesné potíže, v 35 % na bolest, 32,5 % pacientů udávalo poruchy spánku, u 15,5 % byly známky deprese a pouze ve 13 % byla primárním příznakem úzkost,“ říká P. Mohr a dodává, že i samotným pacientům trvá dlouhou dobu, než vyhledají lékařskou pomoc. Většinou vykazují příznaky GAD více než deset let před tím, než se tak stane.
Somatizace příznaků nesmí být podceněna
Úzkostné poruchy by se daly zjednodušeně definovat jako různé kombinace tělesných a psychických projevů úzkosti, které nejsou vyvolány žádným reálným nebezpečím. Často se stává, že pacienti trpící úzkostnou poruchou přicházejí nejprve za lékařem primární péče se stížnostmi na různé somatické příznaky včetně bolesti. Podle recentní práce J. Jeneweina může být např. 10–20 % pacientů trpících bolestmi zad diagnostikováno jako somatoformní bolestivá porucha. Na druhou stranu i když lékař na základě základního vyšetření získá podezření, že se jedná o úzkostnou poruchu, somatizace příznaků nesmí být podceněna a případnou somatickou poruchu je nutné vyloučit.
Úzkostné poruchy mají také vysokou komorbiditu s depresivní poruchou. „Bolest, úzkost a deprese jsou tři symptomy, které jsou velmi úzce spojeny a často se vyskytují společně. Ukazuje se, že prevalence chronické bolesti je v běžné populaci kolem 15 %, nicméně její prevalence u pacientů s úzkostí narůstá a podle různých autorů dosahuje 19–35 %. U nemocných trpících depresivní poruchou, která je velmi častou komorbiditou u úzkostných potíži, je ještě větší. Pohybuje se od 20 do 60 %,“ vypočítává P. Doubek s tím, že bolest, úzkost a depresivní ladění jsou hlavními příčinami snížení funkční výkonnosti a výskytu pracovní neschopnosti u pacientů, kteří jimi trpí. Pochopitelně také nepříznivě ovlivňují kvalitu života, ale mohou se odrazit i v horší odpovědi na léčbu.
Mnohé studie prokázaly, že u pacientů, kteří žijí s chronickou nebo opakující se bolestí, se mohou rozvinout úzkostné poruchy v důsledku stresového působení bolesti, přičemž úzkostné příznaky mohou přetrvávat dokonce i po následném zaléčení primární bolestivé komplikace. Jak může bolest ovlivňovat riziko rozvoje úzkostných poruch a deprese, ukazuje např. studie McWilliamse et al. z roku 2004, podle níž artritida zvyšuje riziko vzniku generalizované úzkostné poruchy přibližně šestkrát a pro vznik deprese je asi dvojnásobné proti běžné populaci. „Pokud pacienti trpěli migrénou, pak měli téměř 2,5× větší riziko vzniku panické poruchy a třikrát vyšší riziko rozvoje GAD. Bolesti zad zvyšují riziko vzniku panické poruchu dvakrát, riziko GAD téměř trojnásobně a riziko depresivní poruchy až dvojnásobně. Pokud má pacient zasažen více než jeden systém nějakými bolestivými komplikacemi, je jeho riziko rozvoje panické poruchy pětkrát větší, riziko GAD téměř sedminásobné a riziko deprese větší než trojnásobné oproti běžné populaci,“ vypočítává P. Doubek
Bylo také prokázáno, že úzkost svým působením vyvolává hormonální změny a při chronickém výskytu i mírné poškození orgánových systémů, které v nich může působit bolest, jež nemocného udržuje v začarovaném kruhu.
Úzkost a bolest jsou vedoucími příznaky ve dvou diagnostických skupinách. U úzkostných poruch (panická porucha, GAD, agorafobie, specifické nebo sociální fobie, OCD a PTSD) intenzita úzkosti postupně v rámci tohoto výčtu klesá a naopak se zvyšuje přítomnost bolesti. Naopak u somatoformních poruch (somatizační porucha, hypochondrická porucha, dysmorfofobická porucha, somatoformní vegetativní dysfunkce a přetrvávající somatoformní bolestivá porucha) je podle P. Doubka vedoucím příznakem bolestivost, byť úzkostné potíže a somatické vyjádření úzkostných potíží se v těchto kategoriích objevují rovněž.
Ani terapie mnohdy neodstraní všechny příznaky
GAD je lékaři nedostatečně rozpoznávána, ale také nedostatečně léčena. „Uvádí se, že v současnosti je léčeno pouze asi 20 % nemocných s GAD. Problém je také v tom, že jen málo pacientů dosáhne úplné remise. Jedná se o dlouhodobé a chronické onemocnění, které mnohdy relabuje. Pacienti bývají navíc často po léčbě zatíženi vysokou mírou reziduálních příznaků, kdy i po terapii často přetrvává úzkostná nálada, tenze, nespavost a obtíže se soustředěním, byť jsou méně závažné. Přesto dokáží nemocnému zhoršovat kvalitu života,“ poznamenává P. Mohr.
Z tohoto pohledu podle něj přináší zajímavé závěry velký reprezentativní populační průzkum z Finska, který zjišťoval přítomnost chronických somatických onemocnění a zároveň přítomnost psychických poruch v dospělé populaci a posuzoval jejich dopad na kvalitu života a roční ztrátu QALY. Tato studie ukázala, že největší ztráta kvality života je spojována s Parkinsonovou chorobou, po ní to ovšem byla duševní onemocnění, jako jsou depresivní či úzkostné poruchy. V porovnání s nervosvalovými a psychickými onemocněními však mnohem méně kvalitu života ovlivňovaly diagnózy, jako je CHOPN, astma, diabetes, závažná alergie, hypertenze, onemocnění koronárních tepen či nádory. „Také se ukazuje, že z pohledu působení na pacienta má mnohem větší subjektivní dopad úzkost a dystymie, tedy porucha nálady, než klasické psychiatrické diagnózy, jako jsou psychózy, bipolární porucha či demence,“ dodává P. Mohr.
Podle čeho se řídit při podávání psychofarmak V léčbě GAD se využívá vícero typů psychofarmak od benzodiazepinů přes tricyklická antidepresiva, SSRI a SNRI či pregabalin a buspiron. „Nejrychlejší nástup účinku můžeme pozorovat u benzodiazepinů a pregabalinu, které mají také vyšší účinnost na somatické úzkostné symptomy a doprovodnou nespavost. Na sekundární depresivní symptomy zase nejvíce zabírají antidepresiva,“ srovnává jednotlivé skupiny psychofarmak u GAD P. Mohr s tím, že největší effect‑size, tedy přesnější posouzení klinické účinnosti, je u pregabalinu, následuje venlafaxin, benzodiazepiny a SSRI. Podle čeho se tedy v praxi při zvažování farmakoterapie GAD řídit? K dispozici mají lékaři např. doporučení Světové federace společností biologické psychiatrie (WFSBP) z roku 2012, která velmi přísně posuzují evidenci důkazů – ať už z jednotlivých kontrolovaných randomizovaných či otevřených klinických studií, kazuistik či názorů expertů. Na základě posouzení jednotlivých důkazů experti stanovují stupeň doporučení, přičemž do kategorie 1A, tedy mezi léky 1. volby, WFSBP zařadila escitalopram, paroxetin, venlafaxin, duloxetin a pregabalin. Mezi léky 2. volby se řadí buspiron a benzodiazepiny, které by se podle P. Mohra měly podávat v rámci dlouhodobé léčby pouze tehdy, pokud ostatní léky nebo KBT nejsou účinné. „Dalším vodítkem jsou aktuální doporučené postupy České psychiatrické společnosti ČLS JEP, které rovněž posuzují sílu důkazů pro jednotlivé přípravky podobně jako WFSBP. Léky 1. volby v monoterapii jsou opět SSRI, SNRI a pregabalin, které mají také největší evidenci. I když jednotlivá doporučení přinášejí podrobné algoritmy léčby, lékaři by neměli zapomínat, že terapie musí být vždy upravena podle individuálního průběhu onemocnění a rizikového profilu pacienta,“ upozorňuje P. Mohr.
Typy úzkostných bolestí a jejich doporučená terapie
Ze studií, které se věnovaly úzkostným a bolestivým syndromům vyskytujícím se současně, byly identifikovány následující nejčastější typy úzkostných bolestí, jež pacienti popisovali jako svůj největší problém: svalová bolest, bolest zad, na hrudi, v krku, dále bolest ramen, hlavy, kloubů, žaludku a očí. „S úzkostnými poruchami byly typicky spojovány hlavně obtíže, které měly charakter palčivé bolesti a bolestivého brnění v končetinách,“ popisuje P. Doubek.
A co především ovlivňuje vnímání bolesti pacientem? Podle odborníků je to jednak pohlaví, věk, pozornost, osobní spokojenost, očekávání a míra úzkostnosti. Ukazuje se, že u generalizované úzkostné poruchy jsou bolestivé stavy jednou z nejčastějších komorbidit, se kterou se lze setkávat. V rámci terapie však vykazují jednotlivé lékové skupiny odlišnou účinnost. Podle práce Hidalgo et al. z roku 2011 účinnost specifické farmakoterapie u GAD stoupá v následujícím pořadí – SSRI, benzodiazepiny, venlafaxin, hydroxyzin a pregabalin. Podle platných doporučení se mezi léky první volby u nemocných s generalizovanou úzkostnou poruchou řadí escitalopram, paroxetin, venlafaxin, duloxetin a pregabalin. Při doporučení pro léčbu pacientů, kteří mají současně úzkostnou poruchu a bolestivé stavy, lze čerpat z výsledků dvou prací (McAllister et al. 2013, Nelson et al. 2008). „Ukazuje se, že základním kamenem je u těchto nemocných správná farmakologická léčba úzkostné komponenty, tzn. podání přípravků ze skupiny SSRI, SNRI nebo pregabalinu, ev. benzodiazepinů. Výhodná je kombinace s kognitivně behaviorální terapií, zaměřenou zejména na zvládání úzkosti i bolesti, případně na koncentraci a pozornost. Jako účinná technika se ukazuje také poslech hudby, která by neměla být lyrická a hlasitá (maximálně 60 dB hlasitosti), přičemž poslech by měl trvat přibližně 30 minut. Odolnost vůči současně se vyskytující úzkosti a bolesti také zvyšuje pravidelné, mírné tělesné cvičení,“ uzavírá P. Doubek.
Zdroj: Medical Tribune
