Řidiči budou podstupovat screening na spánkovou apnoe
Na konci minulého týdne se v pražském hotelu Pyramida konal XVI. Český a XI. Česko‑Slovenský kongres spánkové medicíny. Šlo o typicky mezioborovou konferenci, protože kvalita spánku ovlivňuje řadu metabolických pochodů a jeho nedostatek či zkrácení jsou rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních komplikací, metabolického syndromu, duševních poruch i řady dalších patologických změn. Včasná diagnostika poruch spánku a bdění a jejich léčba se tak uplatňuje i jako důležitá součást preventivní medicíny.
Česká společnost pro výzkum spánku a spánkovou medicínu (ČSVSSM) vznikla v roce 2001, ale v České republice má tento obor více než padesátiletou tradici. Již na počátku 60. let minulého století byla v Praze založena první spánková laboratoř ve střední Evropě, kde byli soustřeďováni a vyšetřováni pomocí spánkové polysomnografie pacienti z celého Československa. U jejího zrodu stál docent Bedřich Roth. Ten byl přes ztíženou možnost odborné komunikace velmi aktivní na mezinárodní úrovni. Mimo jiné shromáždil data o největším souboru pacientů s nadměrnou denní spavostí (narkolepsií a idiopatickou hypersomnií) v celosvětovém měřítku – tehdy šlo o více než tisíc nemocných.
Narkolepsie jako autoimunitní choroba
Na kongresu spánkové medicíny, který proběhl v pražském hotelu Pyramida, byl na narkolepsii zaměřen úvodní blok přednášek. Prof. MUDr. Soňa Nevšímalová, DrSc., z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN zde mimo jiné shrnula, jak práce Bedřicha Rotha rezonuje se současnými poznatky. „Doc. Roth byl jedním ze zakladatelů myšlenky autoimunitní příčiny narkolepsie, zde můžeme vzpomenout jeho práce o HLA-DR2 pozitivitě. A skutečně se ukazuje, že jde o jedno z dalších autoimunitních onemocnění. Našly se specifické protilátky proti hypokretinu – neurotransmiteru, který mimo jiné ovlivňuje bdělost,“ uvedla prof. Nevšímalová. Zvýšený zájem o narkolepsii podle ní vzbudila situace po očkování proti viru H1N1 („prasečí chřipce“), kdy zvláště ve Skandinávii došlo k prudkému nárůstu dětské narkolepsie/ kataplexie. Výskyt tohoto závažného nežádoucího účinku byl spojen s jedinou vakcínou (Pandemrix). „V těchto dnech vyšel článek, podle kterého pouze ve vakcíně Pandemrix byl použit alfa‑tokoferol, jedna z variant vitaminu E. Ukazuje se, že právě tato látka v dětském věku modifikuje imunitní reakci a zvyšuje pravděpodobnost autoimunitní reakce,“ uvádí prof. Nevšímalová.
Téma spánkové medicíny propojuje celou řadu oborů, jak interních – pneumologie, diabetologie, endokrinologie, psychiatrie, tak i chirurgických – otorinolaryngologie a stomatochirurgie. Jedna ze sekcí byla zaměřena na styčné plochy mezi poruchami dýchání ve spánku, respektive syndromem spánkové apnoe a kardiologií. „Dvě třetiny nemocných s kardiovaskulárními chorobami trpí poruchami dýchání ve spánku. Ty zvyšují jak morbiditu, tak mortalitu. Jsou přitom ovlivnitelné a my tak můžeme zlepšit prognózu našich nemocných,“ uvádí doc. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D., z Interní kardiologické kliniky FN Brno. Na kongresu představil práci, která se spánkovou apnoe dívala z nezvyklého úhlu. Intermitentní hypoxie spojená se spánkovou apnoe pravděpodobně vede k ischemickému preconditioningu myokardu – srdce se adaptuje na nedostatek kyslíku. Tento kardioprotektivní účinek pak u těchto pacientů ústí v relativně vyšší podíl infarktů bez ST elevací (NSTEMI) oproti infarktům s ST elevací (STEMI) – jinými slovy: pokud k infarktu dojde, je vyšší pravděpodobnost, že bude NSTEMI. „V našem souboru nemocných jsme zaznamenali rostoucí výskyt NSTEMI s rostoucí tíží spánkové apnoe. Též jsme nalezli významný rozdíl mezi relativní četností NSTEMI a STEMI ve skupině pacientů se středně těžkou až těžkou spánkovou apnoe,“ shrnuje doc. Ludka. Do této analýzy byla zahrnuta data od 607 pacientů, kteří byli vyšetřeni prostřednictvím přenosného diagnostického zařízení s odstupem nejméně 48 hodin po přijetí do nemocnice pro akutní koronární syndrom. „Nezodpovězenou otázkou ale zůstává, v jakém okamžiku rizika spojená se spánkovou apnoe převýší přínos ischemického preconditioningu,“ zdůrazňuje doc. Ludka.
Časovaná bomba na silnici
Spánek přerušovaný apnoickými pauzami se nemůže prohloubit, z toho pak zákonitě vyplývá denní únava. Spánková apnoe je proto jedním z významných rizikových faktorů podílejících se na vzniku dopravních nehod. „Pokud pacient s poruchami dýchání ve spánku sedí za volantem kamionu, může na silnici představovat časovanou bombu. Pravděpodobnost mikrospánku je u něj násobně vyšší,“ vysvětluje MUDr. Jana Vyskočilová, předsedkyně ČSVSSM.
V roce 2011 byla při Evropské unii sestavena pracovní skupina s úkolem vypracovat doporučení, jak minimalizovat vliv spánkové apnoe na dopravní bezpečnost. Byla v ní zastoupena i Česká republika. Mezi hlavní závěry patří zařazení spánkové apnoe do skupiny neurologických onemocnění (vedle například narkolepsie), která výrazně zvyšují riziko nehody. V této souvislosti pracovní skupina deklarovala rovnost před zákonem mezi profesionálními a neprofesionálními řidiči. Jako potenciální riziko by měla být brána pouze středně těžká a těžká spánková apnoe. „Od roku 2016 by všichni žadatelé o řidičský průkaz či o jeho obnovu měli projít i screeningem na přítomnost spánkové apnoe. Lidé se spánkovou apnoí se budou muset léčit, pokud si chtějí řidičské oprávnění udržet. Jestliže to budou ignorovat, jde veškerá zodpovědnost za nimi,“ říká MUDr. Martin Pretl, CSc., z Neurologické ambulance a Spánkové poradny INSPAMED, Praha. „Ostatně již dnes, pokud má nemocný středně těžkou a těžkou spánkovou apnoe, tak do doby, než se zaléčí, mu doporučujeme, aby neřídil. Profesionální řidič také nesmí řídit například tři měsíce po infarktu, závažná spánková apnoe z hlediska bezpečnosti není něco méně významného,“ dodává k tomu doc. Ludka a dodává: „Samozřejmě ale hrozí, že když to vejde ve známost, budou mít pacienti tendenci své potíže zlehčovat a vyšetřit všechny potenciální řidiče ve spánkové laboratoři možné není.“
Nejúčinnější metodou léčby spánkové apnoe je neinvazivní ventilace během noci, nejčastěji přes obličejovou masku. Specialisté na spánkovou medicínu poskytují tuto metodu i těm nemocným, kteří dechovou podporu potřebují z jiných důvodů. Jednou z nejvýznamnějších prací prezentovaných na letošním kongresu Evropské respirační společnosti byla studie profesora Wolframa Windische z Freiburgu, který s kolegy prokázal, že neinvazivní ventilace významně zlepšuje prognózu pacientů s CHOPN. Prof. Windisch přijal pozvání do Prahy a s takto zaměřenou prezentací vystoupil v páteční sekci, věnované právě novým trendům v neinvazivní ventilaci.
Přibývají i práce o souvislosti nepravidelného spánku a zvýšeného onkologického rizika. Podle prof. Nevšímalové je důležité, jak silný cirkadiánní rytmus má jedinec vytvořen. Úlohu pacemakeru obstarává oblast suprachiasmatického jádra v mozku. Tato struktura reguluje produkci „spánkového hormonu“ melatoninu v epifýze, zpětnovazebná smyčka je v tomto případě inhibována především dopadem jasného bílého světla na sítnici. Každá orgánová soustava má ale svůj vlastní cirkadiánní rytmus. „Při práci na směny se cirkadiánní rytmus rozbourává, tím se rozbourává i rytmus vylučování melatoninu. Synchronizace s periferií se oslabuje, což má vliv na vyšší bujení buněk. V některých centrech proto dokonce užívají syntetický melatonin jako prevenci metastáz primárního nádoru,“ vysvětluje prof. Nevšímalová.
ČSVSSM je aktivní i na mezinárodním poli. I díky tomu v říjnu 2017 bude v Kongresovém centru Praha uspořádán World Sleep. Jde o první společné setkání dvou nejvýznamnějších společností světového spánkového výzkumu (World Association of Sleep Medicine a World Sleep Federation). Plánována je účast dvou tisíc zahraničních delegátů.
Zdroj: Medical Tribune