Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 17. prosinec 2017 | Svátek má Daniel
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Co se dělo v Jeseníku, aneb psychiatrie pro nepsychiatry

Co se dělo v Jeseníku, aneb psychiatrie pro nepsychiatry

Medical Tribune 1/2015
27.01.2015 14:20
Zdroj: Medical Tribune
Autor: Marta Šimůnková
Z úst přednášejících psychiatrů na Česko‑slovenské psychofarmakologické konferenci opakovaně zaznělo, že je třeba více propojovat psychiatrii s ostatními obory medicíny, protože od sebe nelze oddělit psychická a tělesná onemocnění.

Česko‑slovenská psychofarmakologická konference se tradičně každým rokem koná v první polovině ledna v Jeseníku. Letos tomu tak bylo už po padesáté sedmé a mezi účastníky byl i nestor české psychofarmakologie, který si pamatuje první ročník a doposud neměl jedinou „absenci v Jeseníku“, doc. MUDr. Oldřich Vinař. I z úst přednášejících psychiatrů opakovaně zaznělo, že je třeba více propojovat psychiatrii s ostatními obory medicíny, protože od sebe nelze oddělit psychická a tělesná onemocnění. A to je jen část společné problematiky.

Tomu, kdo si 7. ledna 2015 nepospíšil, komplikovalo příjezd do Jeseníku husté sněžení a rozdílná úroveň péče o zasněžené silnice. Proto se během podvečerního úvodního slova a následné přednášky profesora Cyrila Höschla účastníci do sálu postupně trousili, ale do konce prezentace se kongresový sál „Hradu“ u léčebny Priessnitz zcela zaplnil.

Výzvy v psychiatrii

Tak nazval svou plenární přednášku profesor Cyril Höschl. Jednou z nejvýznamnějších výzev v pojetí moderní psychiatrie je konceptualizace oboru (genetické versus enviromentální aspekty). V diagnostice již nebude možné vystačit s jednou „rovinou“ pohledu, psychiatrická onemocnění je nutné nahlížet komplexněji, což profesor Höschl vysvětlil na několikavrstvém grafu znázorňujícím, jak se „jednoduché“ diagnózy mění podle hloubky vhledu (nepracuje se již se škálami, ale se subškálami několika úrovní); tento postup označil za dimenzionalizaci diagnostiky. Další výzvou je personalizace psychiatrické léčby, což je logickým důsledkem dimenzionalizace diagnostiky a určování fenotypu choroby. Cílem je zlepšit adherenci k léčbě, k čemuž by bylo výhodou (další výzva) více uplatnit informační technologie. Díky mobilním technologiím lze nejen připomínat užití léku, a tak zvýšit adherenci, ale mobil může být i nástrojem kontroly. Již před mnoha lety byl velmi úspěšný projekt ITAREPS, který monitoroval stav pacienta se schizofrenií na základě odpovědí na deset otázek. Podle deseti znaků je pak možné předpovědět relaps choroby. U tohoto projektu byla vysoká adherence u pacientů, u lékařů však zájem časem opadl. Z projektu však vyplynulo, že pacienti, kteří sami nebo jejich blízcí pravidelně komunikovali, nebyli hospitalizováni pro zhoršení psychózy. Již existuje i systém (pro android), který detekuje pohyb, frekvenci volání, tempo řeči, latenci a intonaci hlasu a při zpomalení tempa, poklesu aktivit a oproštění zájmu dá signál osobě, kterou si sám pacient určí, že může dojít k rozvoji deprese. Dále profesor Höschl rozebral na základě tzv. sociomapingu, co má vliv na vyspělost poskytování psychiatrické péče, ale i sociálních služeb. Při zakreslení konkrétního hlediska kvality služeb (například hustoty sítě poskytovatelů psychologické intervence) do reálné mapy světa různými odstíny jedné barvy – stejně jako vrstevnice na mapách – se objeví zcela jasná korelace mezi kvalitou zmiňovaných služeb a hrubým domácím produktem. Podle slov profesora Höschla je pro rozvoj psychiatrie nejdůležitější ekonomická prosperita země, která „se už sama postará o zlepšení“ psychiatrické péče.

Směřování psychofarmakologie v 21. století

Ranní přednáška 8. ledna byla opět příležitostí pro profesora Cyrila Höschla, aby nastínil budoucí trendy v léčbě deprese.

„Už zhruba deset let se říká, že výzkum do léčby deprese ničím novým nemůže přispět a nepřispívá,“ řekl profesor Höschl. Ve vývoji jsou však dvě až tři desítky nových antidepresiv s unikátním a novým mechanismem účinku. Jde například o triální antidepresivum amitrifadin (inhibitor zpětného vstřebávání serotoninu, noradrenalinu a dopaminu), které je v současnosti ve fázi III klinických studií. Zajímavá na této látce je její účinnost i v léčbě obezity, alkoholismu, uvažuje se i o léčbě ADHD. Je otázkou, zda nebude nadějí pro současné non‑ ‑respondery v léčbě deprese. Podobně nadějná je molekula DOV 102.677 (též triální antidepresivum), DOV 216.303, PRC 025, PRC 050, PRC 200, tedatioxetin, EB‑1020, vilazodon (již schválen FDA) má současně také anxiolytické účinky. Vortioxetin je schválen i pro EU a vykazuje kromě antidepresivních účinků také zlepšení kognitivních funkcí. K opioidním antidepresivům by mohlo v budoucnosti patřit ALKS 5461, látka je ve fázi II/III klinických studií. Zkouší se též skopolamin u non‑responderů na klasická antidepresiva, nevýhodou jsou nežádoucí účinky, které jsou však krátkodobé.

Naděje se vkládá i do glutamátových antidepresiv, možná budeme také svědky comebacku anestetika ketaminu, avšak v indikaci deprese a bipolární poruchy (70% zlepšení v klinických studiích). Mohu přidat ještě několik kódů látek, jejichž účinnost je ve stadiu ověřování I/II klinických studií: AV‑101, RG1578, RG7090 a lanicemin.

Co nového můžeme očekávat v léčbě psychóz

Podobná situace, tedy mnoho nových látek ve vývoji, je v segmentu antipsychotik (podle prof. MUDr. Jiřího Horáčka, Ph.D., Národní ústav duševního zdraví, Klecany). V trendu je ovlivnění dopaminových receptorů (D1 agonisté, D2, D3 parciální agonisté/antagonisté). Cariprazin a brexipiprazol jsou v současnosti ve schvalovacím řízení FDA. Ve vývoji a zkoušení jsou nové a/nebo specifické dopaminové a serotoninové modulátory (RP5063), zircronapin (antagonista D1/D1 receptorů), ITI‑007 (antagonista 5‑HT2A serotoninových receptorů) a další.

Léky proti demenci? Váhání na křižovatce!

V prvních dvou uvedených diagnózách je perspektiva nadějná. To však není tak zcela pravda u kognitiv. MUDr. Martin Brunecký (Národní ústav duševního zdraví, Klecany) se domnívá, že neúspěch ve výzkumu léků proti demenci je způsoben nesprávným cílením léčby na beta‑amyloid, který může být „vedlejším produktem“ děje vedoucího k demenci, a nikoli kauzální příčinou poklesu kognitivních funkcí. Závěrem bloku o perspektivách v psychofarmakologii rozebral prof. MUDr. Jaromír Švestka, DrSc., novou nomenklaturu a klasifikaci psychofarmak. Jde však o problematiku velmi specifickou, která nemá v současnosti přímý dopad na léčebnou praxi.

Kaleidoskop postřehů

Nelze rozebrat vše, o čem se v Jeseníku hovořilo, takže vybíráme mozaiku toho, co zaujalo.

Mýty v psychiatrii: Z depresogenního působení se obviňuje mnoho látek. V současnosti se ukazuje, že u mnoha z nich není výskyt deprese vyšší než v obecné populaci (reserpin, metyldopa, digoxin, vareniklin, přípravky hormonální antikoncepce apod.), deprese se při užívání těchto přípravků vyskytuje u predisponovaných lidí s depresí v anamnéze. Depresogenní účinky však byly potvrzeny u interferonů, kortikosteroidů, alkoholu a při kouření.

I podle výrobce je přeceňován účinek lamotriginu u akutní bipolární poruchy v depresivní fázi. Stejně tak je podle klinických studií nadhodnocován výskyt skutečné depresivní poruchy u somatických onemocnění (25–50 % vs. 12 %). Chyba v hodnocení je způsobena selfreportingem pacienta, v případech, kdy diagnózu nestanovil lékař podle v současnosti platných kritérií.

Genderové rozdíly v účinnosti léčby nespočívají jen v odlišném přístupu k ženám – pacientkám a mužům – pacientům, ale v mnohém případě jsou způsobeny odlišnou genetickou výbavou, expresí genů v důsledku působení estrogenů či testosteronu, liší se i u žen užívajících hormonální antikoncepci či HRT a v závislosti na produkci vlastních pohlavních hormonů (dětství, plodný věk, po menopauze). Tyto údaje se netýkají pouze psychiatrické léčby. Předpokládá se, že ženy sice umějí zvládat stres lépe než muži, ale to neznamená, že nejsou vystaveny vyšší úrovni stresu a vyšším koncentracím endogenního kortizolu. Tím lze vysvětlit vyšší výskyt duševních chorob u žen i jejich obtížnější léčitelnost. Důsledkem vyšší kortizolémie jsou jak poruchy imunity, tak afektivní poruchy.

Násilné chování a agrese u nemocných s psychózou

Pozornost laické i odborné veřejnosti vzbudil ždárský případ, kdy psychotická pacientka ohrozila školní děti a posléze smrtelně zranila šestnáctiletého chlapce. Případ byl medializován nešťastným způsobem a bohužel reakce odborné veřejnosti nebyla dostatečná. Ve veřejnosti převládl názor, že by všichni nemocní schizofrenií měli být „pod kontrolou“ uzavřeného psychiatrického oddělení na doživotí.

Kolik pacientů s psychózou se tedy chová agresivně? Podle sledování českých i zahraničních studií se násilně chovají 4 % pacientů s akutně probíhající psychózou. Agresivita může být signálem non‑adherence k léčbě, ale studie, které by prokázaly tuto skutečnost, chybějí. Otázkou je, zda jsou takové studie vůbec proveditelné. K násilí dochází pod vlivem bludů, halucinací a zmatenosti. Vyvoláno může být při zvýšené impulsivitě prosbou o něco nebo odmítnutím prosby. Agrese nemusí být vždy fyzické napadení druhé osoby, ale může se jednat o agresi vůči věcem (rozbíjení nábytku, nádobí, kopání do věcí), autoagresi (sebepoškozování) či verbálně vyjádřenou agresi (vyhrožování).

Podle sledování je daleko častější viktimizace pacientů s psychózou, kteří se často stávají oběťmi násilí, zneužívání, a to jak v průběhu onemocnění, tak především v předchorobí. Ke zvládnutí agitovaného pacienta existuje několik přístupů – od pokusu se s pacientem domluvit přes izolaci, farmakologickou léčbu (perorální nebo intramuskulární) až po výjimečné omezení pohybu (kurty). Ve farmakoterapii primářka Strunzová z PL Bohnice doporučuje kombinaci nikoli nového haloperidolu s diazepamem (podle některých psychiatrů jde o zastaralý postup), uplatňuje se však dobře také olanzapin, který mírní hostilitu, proti agresivitě pak již léty prověřený klozapin (některé studie upřednostňují olanzapin). Primářka Strunzová doporučuje komplexní přístup v léčbě akutních stavů s agitací a agresivitou, přičemž hraje velkou roli erudice zdravotnického personálu.

Docent MUDr. Pavel Mohr, Ph.D. (Národní ústav duševního zdraví, Klecany), se zabýval non‑adherencí k léčbě u psychotických pacientů, což má za důsledek i vyšší morbiditu, vyšší počet hospitalizací, zhoršení sociální a funkční výkonnosti a v důsledku pak i vyšší počet trestných činů a větší počet případů viktimizace těchto nemocných. Jedním z možných řešení je použití dlouhodobě působících (depotních) injekčních antipsychotik. Tyto přípravky prokazují v naturalistických a observačních studiích superioritu vůči perorálním přípravkům v počtu hospitalizací a relapsů. Při užití dlouhodobě působících antipsychotik byl pozorován i jejich významný vliv na agitovanost.

Vysloveně mezioborový význam měl blok o vlivu statinů na mozek. Ve zvířecím experimentu se opakovaně prokázalo, že statiny snižují koncentraci cholesterolu také v mozku, což má vliv na metabolismus buněk CNS (mitochondriální respiraci) a ovlivňuje transmembránový transport serotoninu. Mnoho prací diskutuje potenciální vztah mezi psychickými poruchami, zvýšenou impulsivitou, sebevražedností a snižováním koncentrace cholesterolu. Výzkum v této oblasti je zatím ve stadiu experimentu. U lidí nebyly potvrzeny v klinických studiích (PROSPER) poruchy paměti ani pozitivní či negativní ovlivnění kognitivních funkcí statiny.



Copyright © 2000-2017 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky