Genomické testování karcinomu prsu: překonání systémových překážek je vysoce žádoucí
Karcinom prsu již dávno není považován za homogenní onemocnění. Kromě obligátních histologických a klinických znaků jsou nemocné stratifikovány na základě molekulárněpatologických charakteristik. Poměrně recentně bylo do diagnosticko‑léčebného algoritmu zavedeno také genomické testování nádoru. Klinicko‑ekonomickému posouzení zavádění multigenových analýz (MGA) exprese pro stanovení prognózy pacientek s časným karcinomem prsu v České republice se na nedávných Brněnských onkologických dnech věnoval Mgr. Michal Burger z Institutu biostatistiky a analýz (IBA) MU v Brně.
Tradičně se prognostická předpověď a indikace chemoterapie a hormonální léčby u pacientek s estrogen pozitivním, HER2 negativním časným karcinomem prsu řídila parametry, jako jsou velikost nádoru, postižení axilárních uzlin, grading, hodnota proliferačního indexu Ki‑67 nebo věk pacientky. Jedním z nových nástrojů, jehož použití se úspěšně zapojuje do aktuálních guidelines, je multigenový testovací systém MGA Oncotype DX, který hodnotí celkem 21 genů a předpovídá pravděpodobnost recidivy a možný přínos chemoterapie u invazivního karcinomu prsu. Test může pomoci lékařům a nemocným zjistit očekávanou progresi onemocnění a sofistikovaněji rozhodnout o další individuální léčbě. Oncotype DX kvantifikuje expresi specifické skupiny genů v nádorové tkáni pomocí reverzní transkripce polymerázové řetězové reakce (RT‑PCR). Analýza genové exprese pak umožní určit pravděpodobný vývoj nádoru a jeho reakci na chemoterapii. Je určen nemocným všech věkových kategorií s nově diagnostikovaným tumorem prsu I. nebo II. stupně, s pozitivitou estrogenového receptoru (ER+), negativitou receptoru 2 pro lidský epidermální růstový faktor (HER2–), bez postižení lymfatických uzlin (LN–) nebo s postižením lymfatických uzlin (LN+; do tří pozitivních uzlin).
Multigenové analýzy se liší
Genomické testování vykazuje významné klinické konsekvence. Na jeho základě lze odhadnout riziko možné progrese onemocnění a pacientka je tak indikována pouze k samotné hormonální léčbě nebo ke kombinaci hormonální léčby a adjuvantní chemoterapie. Agresivnější léčba má významnější nežádoucí účinky a měla by být vyhrazena pouze pro rizikové nemocné. Studie analyzující klinicko‑patologické znaky přitom ukázaly jejich prognostické rezervy: „I malý nádor může být agresivní a nemocná by tak z adjuvantní chemoterapie profitovala. Naopak některé tumory postihující jednu až tři uzliny mohou být z genomického hlediska vyhodnoceny jako nízkorizikové a nemusejí tak být k chemoterapii indikovány vůbec. Z tohoto důvodu bylo vyvinuto několik genových testovacích systémů, včetně Oncotype DX. Tyto multigenové analýzy se však liší nejen cenou, logistikou jejich provádění a různými kombinacemi analyzovaných genů, odlišnosti lze nalézt i v úrovni klinického důkazu. Výsledky některých srovnávacích analýz komerčně využívaných MGA naznačují, že klasifikují pacienty rozdílně, a to v poměrně velkém měřítku. Z tohoto důvodu je při jejich zavádění do běžné klinické praxe potřeba postupovat obezřetně, zejména v případě nízkého počtu dat z klinických studií,“ upozorňuje M. Burger a dále představuje analýzu, která byla zpracována v IBA. Zaměřila se na zhodnocení MGA z ekonomicko‑systémového hlediska přímo v podmínkách České republiky. Studie byla zpracována v souladu s metodikou připravenou konsorciem a panelem expertů EUnetHTA (European network for health technology assessment), s využitím struktury tzv. Core HTA modelu, který vytváří metodický rámec pro společnou tvorbu a sdílení informací v oblasti HTA v Evropě. Jednotlivé prvky modelu hodnotí posuzovanou technologii komplexně, zejména z hlediska dosažených klinických výsledků, jejích případných negativních účinků a předpokládaných ekonomických nákladů při zavedení do klinické praxe. Práce zahrnula také právní a sociální otázky.
Onkologické společnosti doporučují zatím jen Oncotype DX
Podle této analýzy bylo použití MGA zhodnoceno jako vhodná alternativa k doposud používaným prognostickým metodám. Z hlediska úrovně klinického důkazu byl potom označen za nejprověřenější test Oncotype DX, který je doporučován všemi významnými onkologickými odbornými společnostmi, včetně ASCO, NCCN, ESMO a St. Gallen. „Dominanci testu Oncotype DX potvrdilo i hlasování panelu expertů na nedávné konferenci St. Gallen 2015, kde byl, zatím jako jediný ze všech multigenových testů, uznán i jako test poskytující kromě prognostické informace i informaci o predikci odpovědi na chemoterapii. Test Oncotype DX také prošel s pozitivním výsledkem hodnocením renomovaných Health Technology agentur, včetně NICE (UK), AHRQ (USA) a CADTH (Kanada), a je jimi doporučen k úhradě. Ostatní MGA jsou potom zahraničními HTA agenturami vnímány jako experimentální a stále ve fázi vývoje,“ upozorňuje M. Burger s tím, že přínos testovacího systému Oncotype DX byl prokázán v celé řadě validačních studií, včetně NSABP B‑20, v jejímž rámci dostávaly pacientky tamoxifen buď samostatně, nebo v kombinaci s chemoterapeutickými režimy CMF a MF. Jejím výsledkem bylo, že nemocné s vysokým RS (recurrence score) benefitovaly z kombinace tamoxifenu s chemoterapeutiky podstatně více než ty, které měly RS nízké. Systém Oncotype DX však má prediktivní hodnotu nejen pro úspěšnost chemoterapie, ale i například pro úspěšnost hormonální léčby. Jiná studie NSABP B‑14 ukázala, že pacientky s nízkým a středním RS profitovaly z terapie tamoxifenem lépe než ty, které měly RS vysoké.
Je třeba podotknout, že ačkoli je přínos multigenových testů neoddiskutovatelný, v souvislosti s jejich zaváděním se stále objevují některé otázky, jež souvisejí s tím, že jednotlivé testy nestratifikují pacienty stejným způsobem, design jejich studií není srovnatelný apod. Na většinu těchto otázek by měly do budoucna odpovědět výsledky prospektivních a rozsáhlých studií na tisícovkách pacientek (RxPONDER, TAILORx, MINDACT), které běží s testy Oncotype DX a MammaPrint. Fakt, že u ostatních multigenových testů žádné takto rozsáhlé studie neprobíhají, limituje využití těchto nadějných testů pro budoucí zavedení do běžné praxe.
Nákladově efektivní, ale…
V podmínkách České republiky je test Oncotype DX od počátku roku 2014 hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a formou registru na IBA je zkoumáno, jaký vliv má jeho zavedení do běžné klinické praxe. „Předběžné výsledky této neintervenční studie v podmínkách ČR potvrzují, že zařazení testu Oncotype DX do diagnosticko‑ ‑terapeutického postupu je nákladově efektivní a dopad do rozpočtu veřejného zdravotního pojištění je, díky předpokládané úspoře na straně chemoterapie, minimální. Přes všechna pozitiva tohoto typu testu je jeho rutinní používání v rámci rozhodování o zařazení adjuvantní léčby karcinomu prsu zatíženo řadou systémových obtíží. Na uvádění tohoto typu zdravotnické intervence do běžné klinické praxe nejsou totiž v současnosti připraveny úhradové mechanismy a ani potřebná legislativa. Jejich překonání je však vysoce žádoucí, protože se jedná o nástroj, který může zvýšit kvalitu života pacientek s karcinomem prsu, usnadnit lékaři rozhodování o další léčbě a v neposlední řadě také ušetřit finanční zdroje související s nepodáním chemoterapie,“ dodává M. Burger.
Zdroj: Medical Tribune