Přeskočit na obsah

Rekurence HBV infekce u pacienta s AML po transplantaci kostní dřeně

Rekurence virové hepatitidy typu B (HBV) je častou komplikací u imunosuprimovaných pacientů, kteří v minulosti prodělali infekci virem HBV.

Přirozený průběh HBV infekce

Podle celosvětových odhadů se s infekcí HBV v průběhu svého života setká až 40 procent populace. Jedince, kteří v minulosti prodělali infekci HBV, můžeme identifikovat na podkladě pozitivity celkových protilátek proti core antigenu viru (IgG anti‑HBc) při současné negativitě HBsAg. U těchto osob perzistuje virus HBV v jaterních buňkách ve formě tzv. cccDNA (covalently closed circular DNA) a tento replikační episom je zodpovědný za přetrvávání infekce v hepatocytech. Infekce virem HBV je tedy celoživotní a k úplné eradikaci nikdy nedochází, organismus infekci pouze imunitně kontroluje.

U imunosuprimovaných pacientů dochází k oslabení imunitní kontroly replikace viru HBV a cccDNA v hepatocytech se stává matricí pro replikaci a transkripci viru, čímž dochází k tzv. rekurenci HBV. Rekurencí rozumíme stav, kdy se u pacienta, který prodělal hepatitidu B a vymizel u něj HBsAg ze séra, znovu objeví HBsAg pozitivita a replikace HBV rychle roste.

Rekurencí hepatitidy B jsou nejvíce ohroženi pacienti s hematologickými malignitami, po transplantaci kostní dřeně, po orgánových transplantacích, nemocní podstupující biologickou či imunosupresivní léčbu v kombinaci s kortikoidy. Podání virostatik může reaktivaci HBV účinně zabránit. Dle guidelines je v současné době u pacientů HBsAg pozitivních preferována preemptivní léčba nukleosidovými analogy, která je zahájena nejméně týden před chemoterapií nebo imunosupresí. U pacientů s pozitivitou IgG anti‑HBc protilátek a negativitou HBsAg v séru, kteří jsou ohroženi rekurencí HBV, není preemptivní protivirová léčba zatím jednoznačně doporučována, s výjimkou příjemců kostní dřeně, u kterých je preemptivní protivirová léčba nezbytná. Během imunosupresivní léčby či chemoterapie jsou nutné pravidelné kontroly a zahájení protivirové léčby okamžitě při průkazu rekurence, resp. prvním vzestupu sérové ALT. V současné době je možné pacientům podat lamivudin, který je pro vysokou frekvenci vzniku rezistentních mutant nahrazován entecavirem a tenofovirem.

Kasuistika

35letý pacient byl přijat k hospitalizaci na hematoonkologii v červenci 2009 pro leukocytózu, únavu a noční poty. V anamnéze pacient udal v roce 1999 prodělanou akutní virovou hepatitidu B, jinak nikdy vážněji nestonal. Komplexním hematoonkologickým vyšetřením byla potvrzena akutní myeloidní leukémie (AML) s t(8;21), která dle WHO klasifikace na základě genetického vyšetření patří mezi AML s nejlepší prognózou. Od srpna 2009 byla zahájena indukční terapie daunorubicinem a cytarabinem. Vzhledem k tomu, že nebylo dosaženo indukce (D22 – 40 % blastů), bylo od září započato se salvage indukční terapií fludarabinem, cytarabinem a idarubicinem, která byla komplikována febrilní neutropenií se sepsí E. coli. Následně bylo dosaženo hematologické remise. Od října 2009 následovaly dvě konsolidační léčby s vysoce dávkovaným cytarabinem, komplikované opět febrilní neutropenií a suspektní plicní aspergilózou zaléčenou vorikonazolem. V lednu 2010 bylo přistoupeno pro nárůst MRD (minimal residual disease) ke třetí konsolidační léčbě s mitoxantronem a cytarabinem, při které došlo k další septické komplikaci způsobené E. coli a maxilární a etmoidální sinusitidě. Pro přetrvávající pozitivitu reziduální choroby v molekulárněgenetickém vyšetření byl pacient v únoru 2010 indikován k provedení alogenní transplantace hematopoetických buněk, která se uskutečnila v březnu 2010 od nepříbuzného HLA shodného dárce, AB0 inkompatibilita major, v myeloablativním režimu busulfan, fludarabin a antithymocytární globulin. Posttransplantační období nebylo provázeno žádnými závažnými komplikacemi.

Před zahájením hematoonkologické léčby bylo provedeno sérologické vyšetření markerů hepatitidy B, které potvrdily anamnesticky udanou HBV s eliminací HBsAg a vytvořením protektivních protilátek anti‑HBs. Další vyšetření panelu hepatitid bylo provedeno před transplantací kostní dřeně, kdy byly zjištěny identické výsledky a preemptivní léčba HBV nebyla zahájena (pacient nebyl vyšetřen hepatologem).

Po transplantaci kostní dřeně markery HBV nebyly sledovány, kontrolovány byly pouze hodnoty jaterních enzymů, které postupně narůstaly až do pětinásobku horní hranice normy. Následně byl vyšetřen panel HBV, kdy se objevila HBsAg a HBeAg pozitivita s úplným vymizením anti‑HBs i anti‑HBe protilátek a v séru byla detekována pozitivní HBV DNA (620 000 IU/ml). V březnu 2012 byl pacient odeslán do hepatologické ambulance. Subjektivně si stěžoval na trvalou tlakovou bolest v pravém podžebří a výraznou únavu s nechutenstvím. Doplňující sonografické vyšetření břicha prokázalo difuzně vyšší echogenitu jaterního parenchymu při normální velikosti jater, jaterní biopsie nebyla na přání pacienta provedena. Pro zjištěnou rekurenci HBV byla zahájena léčba entecavirem v dávce 0,5 mg 1× denně. Po podání entecaviru došlo k velmi rychlému poklesu virémie, kdy po dvou měsících léčby byla HBV DNA v séru nedetekovatelná při přetrvávající pozitivitě HBsAg a HBeAg. Po šesti měsících od zahájení léčby bylo dosaženo sérokonverze HBeAg/anti‑HBe s normalizací transamináz. U pacienta jsme pokračovali s léčbou entecavirem celkem dvanáct měsíců po dosažení HBeAg/anti‑HBe sérokonverze, přičemž po dalších třech měsících došlo k plné sérokonverzi s vytvořením anti‑HBs protilátek a vymizením HBsAg s nedetekovatelnou HBV DNA v séru. Léčba entecavirem byla ukončena v září 2013 po osmnácti měsících léčby. V současné době trvá molekulární remise AML, stran HBV negativita HBsAg i HBV DNA a pacient nadále zůstává ve sledování hepatologické ambulance.

Diskuse

Vzhledem k tomu, že neléčená infekce HBV může vyvolat závažná, život ohrožující poškození jater s vyústěním do jaterního selhání, jaterní cirhózy či hepatocelulárního karcinomu (HCC), je třeba u pacientů před zahájením imunosupresivní léčby vždy vyšetřit markery HBV a dle výsledků preemptivně nasadit antivirotickou léčbu nebo v průběhu imunosupresivní léčby tyto pacienty pečlivě monitorovat. V případě uvedené kasuistiky léčba entecavirem vedla k rychlé sérokonverzi, byla velmi dobře tolerována a bez jakýchkoli nežádoucích účinků.

Zdroj: Medical Tribune

Sdílejte článek

Doporučené

Hereditární angioedém: co je nového?

28. 3. 2024

Journal of Comparative Effectiveness Research uveřejnil v květnu 2023 inspirativní práci Maureen Wattové a jejích spolupracovníků, v níž je nepřímo …