Diagnostika a léčba dermatofytóz

SOUHRN

Dermatofytózy jsou vyvolávány dermatofyty a jsou klasifikovány podle toho, kterou část těla postihují. U prepubertálních dětí se nejčastěji vyskytují tinea corporis a tinea capitis, zatímco u dospívajících a dospělých se s větší pravděpodobností vyvinou tinea inguinalis, tinea pedis a tinea unguium (onychomykóza). Klinická diagnostika nemusí být vždy spolehlivá, neboť stejné léze jako v případě dermatofytóz se mohou tvořit také při jiných onemocněních. Například u tinea corporis hrozí záměna za ekzém, u tinea capitis za alopecia areata a u onychomykózy za dystrofii nehtů na nohou vzniklou v důsledku opakovaných nezávažných traumat. Lékaři by si měli podezření na onychomykózu a tinea capitis potvrdit za pomoci testu s hydroxidem draselným nebo kultivací. Tinea corporis, tinea inguinalis a tinea pedis obecně reagují na levnou topickou léčbu, např. krémy s obsahem terbinafinu či butenafinu, ale při rozsáhlém postižení, selhání topické terapie, u imunokompromitovaných pacientů nebo u závažné „mokasínové“ tinea pedis mohou být indikována perorální antimykotika. Perorální podávání terbinafinu je vzhledem ke snášenlivosti, vysoké četnosti vyléčení a nízké ceně farmaka léčbou první linie u tinea capitis a onychomykózy. Fungální absces bychom měli léčit griseofulvinem, pokud jako jeho vyvolávající patogen nebyl prokázán Trichophyton. Není‑li fungální absces ve vlasaté části hlavy léčen promptně, hrozí jizvení a trvalá ztráta vlasů.

SUMMARY

Tinea infections are caused by dermatophytes and are classified by the involved site. The most common infections in prepubertal children are tinea corporis and tinea capitis, whereas adolescents and adults are more likely to develop tinea cruris, tinea pedis, and tinea unguium (onychomycosis). The clinical diagnosis can be unreliable because tinea infections have many mimics, which can manifest identical lesions. For example, tinea corporis can be confused with eczema, tinea capitis can be confused with alopecia areata, and onychomycosis can be confused with dystrophic toenails from repeated low‑level trauma. Physicians should confirm suspected onychomycosis and tinea capitis with a potassium hydroxide preparation or culture. Tinea corporis, tinea cruris, and tinea pedis generally respond to inexpensive topical agents such as terbinafine cream or butenafine cream, but oral antifungal agents may be indicated for extensive disease, failed topical treatment, immunocompromised patients, or severe moccasin‑type tinea pedis. Oral terbinafine is first‑line therapy for tinea capitis and onychomycosis because of its tolerability, high cure rate, and low cost. However, kerion should be treated with griseofulvin unless Trichophyton has been documented as the pathogen. Failure to treat kerion promptly can lead to scarring and permanent hair loss.

Diagnostika a léčba dermatofytóz

 Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., MHA

Autoři předkládají doporučení, jak diagnostikovat a léčit mykotické infekce působené vláknitými houbami, tj. dermatofyty. Protože jsou to praktičtí lékaři, je vidět řadu rozdílů v přístupu jak k diagnostice a léčbě, tak i ke klasifikaci jednotlivých nozologických jednotek, které jsou navíc ve Spojených státech amerických tradičně nazývány jinak než v Evropě. Už samotný název článku „diagnostika a léčba tinea infections“ nedává žádný smysl, neboť „tinea“ je klinické označení pro infekci působenou vláknitými houbami. Podobně používat jako synonyma „tinea unguium“ a „onychomykóza“ není správné (onychomykóza má více příčin, způsobují ji nejen dermatofyta), stejně jako „tinea versicolor“ a „pityriasis versicolor“ (jde o chorobu působenou kvasinkami, nikoli o tineu, tedy jen druhý název je správný). Článek problematiku dermatofytóz velmi zjednodušuje a neuvádí hlavní dělení těchto dermatomykóz, tzn. na infekce superficiální a infekce hluboké, což má zásadní význam pro léčbu. V českém překladu je nesprávně užit opakovaně termín „fungální absces“ pro kerion, chybí zmínka o dalším projevu hluboké dermatofytózy postihující kštici (scutulum).

Mykotické infekce se dělí z různých hledisek: podle původce, podle toho, kde se tento agens vyskytuje (v půdě, u zvířat, u lidí), podle lokalizace nebo hloubky postižených struktur kůže. Základní dělení je na povrchové (postihují rohovou vrstvu epidermis, vlasy/chlupy a nehty), hluboké (infekce škáry a podkoží, některá dermatofyta mohou působit i hluboké dermatofytózy kštice) a systémové. Superficiální dermatomykózy jsou buď nezánětlivé (pityriasis versicolor), nebo zánětlivé – dermatofytózy (předmět tohoto sdělení) a kandidózy.

Dermatofytózy mají tři hlavní původce – rody Trichophyton, Microsporum a Epidermophyton, nejčastější příčinou dermatofytóz jsou s výjimkou tinea capitis druhy Trichophyton rubrum a Trichophyton mentagrophytes. Poslední jmenovaný druh má navíc dvě varianty – Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes (zoofilní typ, přenášený na člověka ze zvířat) a Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (antropofilní typ, přenášený z člověka na člověka).

Typickou kožní lézí tinea superficialis na hladké kůži (trupu, obličeji, končetinách) je červený, ostře ohraničený plak (plochá široká léze nad niveau okolní kůže), s vyvýšenými okraji, na kterých jsou šupiny a v případě akutního průběhu i pustuly. Tyto kožní léze se jednak kontaktem s nemocnou kůží šíří na další místa na těle a jednak se rozšiřují do plochy. Důležitým subjektivním příznakem je svědění, důležitým objektivním příznakem jsou šupiny na okraji, nebo pokud mají léze tzv. formu iris (mají soustředné kruhy připomínající duhovku nebo terč), i na těchto anulárních projevech. Důvodem přítomnosti šupin na povrchu plaků je fakt, že mikroskopické houby se nacházejí ve stratum corneum pokožky. V klinické praxi je důležité znát různé klinické podoby povrchových dermatofytóz, včetně jejich variant. V USA se používá řada názvů, které se u nás nepoužívají (např. tzv. atletická noha je označení pro tinea pedis interdigitalis, „mokasinový typ tiney“ je hyperkeratoticko‑skvamózní tinea pedis). Vezikulózní tinea pedis se manifestuje v podobě puchýřků v klenbě nohy.

Diferenciální diagnostika tinea superficialis na hladké kůži je široká, jak autoři ukazují v přehledných tabulkách. Ráda bych zdůraznila, že pro odlišení jiných dermatóz autoři článku nezmiňují predilekční lokalizace – zatímco tinea vzniká v místě kontaktu s infekčním agens, kožní léze jsou proto na těle asymetricky rozšířeny a nemají typickou lokalizaci, o většině nemocí, jež je třeba odlišit, to neplatí. Psoriáza chronicky stacionární neboli plaková postihuje obvykle symetricky kůži nad lokty, koleny, křížovou oblast a kštici. Atopický ekzém je symetrický na končetinách i trupu a obličeji, u dětí často probíhá pod obrazem „pulpitis sicca“ neboli lamelózního olupování kůže na ploskách (často mylně považováno za superficiální dermatofytózu). Terčovité léze erythema multiforme jsou obvykle na dlaních, ploskách a nikdy nemají šupiny (nejde o zánět epidermis), podobně jako fixní lékový exantém či granuloma anulare. A pokud u některých dalších klinických jednotek šupiny přítomny jsou, jsou v celém rozsahu lézí, nejen na okraji (psoriáza, numulární ekzém). Šupiny na okrajích primárního plaku pityriasis rosea Gibert naopak jsou podobně distribuovány a i výsev vícečetných, menších sekundárních lézí s odstupem týdne může činit diferenciálně diagnostický problém. Ráda bych upozornila na fakt, že autoři opomenuli zmínit iniciální stadium mycosis fungoides, T‑buněčného kožního lymfomu a sekundární stadium syfilidy. Obě tyto klinické jednotky mohou probíhat pod obrazem mnohočetných červených nesvědivých makul až plaků se šupinami na povrchu, lokalizovaných na trupu.

Ze všech uvedených důvodů se domnívám, že doporučení léčit dermatofytózy hladké kůže pouze na základě klinického obrazu může být mnohdy obtížné i pro dermatologa. Pokud jsou anamnéza a klinický obraz typické, lze připustit zahájení léčby topickými antimykotiky, ale nedojde‑li ke zlepšení či zhojení lézí do dvou týdnů, je třeba odeslat pacienta k dermatologovi ke stanovení diagnózy. Úloha kožního lékaře je však zároveň velmi ztížená, protože kultivace původce z kožních lézí již ošetřovaných antimykotiky je prakticky nemožná. Dermatolog musí nejprve antimykotickou léčbu přerušit a teprve s odstupem buď provést vyšetření v louhovém preparátu (mikroskopické vyšetření s 20% KOH, jehož výsledek má zkušený dermatolog okamžitě, eventuálně do dvou hodin), nebo odebrat po otření kožní léze alkoholem pomocí sterilního tupého skalpelu šupiny z okraje lézí, které se kultivují na Sabouraudově glukózovém agaru (výsledek je za tři až čtyři týdny). Protože tyto obě varianty jsou problematické a oddalují stanovení diagnózy, v praxi se často přistupuje k provedení probatorní excize a dermatohistopatologickému vyšetření za použití barvení PAS. Správnou klinickou praxí by proto mělo být nejprve provedení mikroskopického vyšetření s pomocí KOH (louhového preparátu), eventuálně současného odběru na kultivaci a teprve poté zahájení léčby.

Zatímco u superficiální dermatofytózy kůže může dermatolog diagnózu určit bez laboratorních vyšetření, při podezření jak na hlubokou tineu kůže i kštice, tak na onychomykózu jsou louhový preparát a kultivace etiologického agens nezastupitelné. Proto lékař, který nemá možnost provést sám mikroskopické vyšetření, by měl pacienta odeslat na specializované pracoviště. Samotná problematika diferenciální diagnostiky tinea capitis i tinea unguium je totiž ještě složitější a i provedení odběru na kultivaci je třeba znát. Zahájení léčby systémovými antimykotiky bez předchozího přímého průkazu původce nejen že není lege artis, ale neodpovídá v případě fluconazolu ani podmínkám úhrady ze zdravotního pojištění. V praxi se setkáváme nejčastěji s lichen planus nebo psoriázou, eventuálně s různými onychodystrofiemi (včetně geneticky podmíněných – pachyonychia congenita) postihujícími nehtové ploténky, které byly opakovaně neúspěšně léčeny systémovými antimykotiky bez předchozího vyšetření a stanovení diagnózy.

Podobně jako jsou odlišně nazývány typy dermatofytóz, liší se i doporučená léčba. Lze zobecnit, že nejprve používáme topická léčiva a při neúspěchu léčby nebo při větším rozsahu onemocnění přistupujeme k systémové terapii. Hluboké dermatofytózy vyžadují vždy léčbu systémovou, podobně jako je tomu v případě imunosuprimovaných nemocných. Připadá mi zvláštní zdůraznění jen některých antimykotik a opomenutí jiných. Chybí též zmínka o možnosti využít topická léčiva připravovaná magistraliter s důrazem na vhodné vehiculum pro konkrétní lokalizaci. Např. pro onychomykózu je vhodné využívat laky a roztoky, na hladkou kůži krémy a masti, do kštice roztoky atd. Antimykoticky působí řada různých léků, které lze kombinovat se specialitami. Důvodem může být minimální využívání magistraliter léků v USA na rozdíl od ČR. Důležitou součástí léčby je správně vysvětlit pacientovi, jak aplikovat antimykotika (nestačí jen na samotnou kožní lézi, ale i do širšího okolí) a jak onemocnění předcházet, včetně dezinfekce oděvu či obuvi.

Předložený článek by měl upozornit na rozmanitost klinických obrazů dermatofytóz, na nezbytnost přímého průkazu etiologického agens před zahájením terapie a nezastupitelnost mezioborové spolupráce. Na závěr mi dovolte připomenout, že dermatologická mykologie má v ČR velkou tradici, v minulosti byla doménou kožních klinik, ze kterých se v poslední době pomalu přesouvají mykologické laboratoře do centrálních mikrobiologických. Diagnostika paradoxně sice pokročila, ale nemusí být vždy dostupná. Proto znalost provedení poměrně jednoduchého louhového preparátu v ordinaci dermatologa může být alternativou ke kultivačnímu vyšetření. Úlohou praktického lékaře je včas na dermatofytózu pomyslet, pacienta v případě jasného nálezu léčit nebo odeslat k dermatologovi a nezapomenout na hlášení infekční nemoci při hromadném výskytu.

Zdroj: