Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 25. srpen 2019 | Svátek má Radim
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Management péče o pacienty s roztroušenou sklerózou

Management péče o pacienty s roztroušenou sklerózou

Medical Tribune 06/2016
05.03.2016 10:10
Autor: Marta Šimůnková
Letos v březnu se již počtvrté konalo ve Vídni pod záštitou společnosti Teva odborné setkání světových neurologů, kteří jsou specializování na diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy.

Letos v březnu se již počtvrté konalo ve Vídni pod záštitou společnosti Teva odborné setkání světových neurologů, kteří jsou specializování na diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy.

Tradičním odborným garantem byl profesor Per Soelberg Sørensen (Kodaňská univerzita, Dánsko), který byl zárukou vysoké kvality a vyváženosti všech sdělení. Upozornil na základní pravidla léčby chronických zánětlivých onemocnění nervové soustavy: Léčit co nejdříve a s adekvátní intenzitou.

Profesorka Michal Schwartzová (Weizmann Institute of Science, Rehovot, Izrael) přednesla v úvodu celého kongresu velmi inspirativní prezentaci o podobnosti RS a Alzheimerovy choroby. Podstata terapie spočívá v podpoře imunologických procesů, které navozují reparaci tkáně centrální nervové soustavy, což je pro obě choroby společné. Na obou patologických procesech se podílejí T lymfocyty, makrofágy i monocyty. Profesorka Schwartzová upozornila i na roli plexus chorioideus a jeho regulaci prostupu některých látek přes hematoencefalickou bariéru. Velmi překvapivým sdělením bylo, že vzrůstající koncentrace interferonu beta a snižující se koncentrace interferonu gama způsobují stárnutí (nejen) mozkové tkáně. Pro obnovu tkáně CNS je nutná podpora imunitního systému, nikoli jeho blokáda. Cílem léčby obou onemocnění je navození imunotolerance, v čemž hrají významnou roli látky, které se v současnosti nově uplatňují i v onkologii, a to inhibitory receptorů PD‑1, čímž dojde ke stimulaci imunitního systému a zvýšení produkce IFNγ. Podle experimentálního modelu zlepšuje glatiramer acetát kognitivní funkce u zvířecího modelu Alzheimerovy choroby.

První plenární zesedání

Úvodní plenární zasedání bylo věnováno primárně progresivní RS. Giancarlo Comi (Univerzita v Milánu, Itálie) přednesl přehled doposud dostupných výsledků klinických studií, jež byly v této oblasti provedeny. Z tohoto pohledu je patrné, že se v blízké budoucnosti dočkáme několika molekul, které by mohly změnit osud nemocných s primárně i sekundárně progresivní RS. Pozornost se nyní obraci také k mitoxantronu v indukční terapii u progresivní RS a následné deeskalační léčbě. Byly jmenovány přípravky jako ocrelizumab, biotin, oxakarbazepin, siponimod, riluzole, amiloride ibudilast, jejichž účinky se zkoumají v klinických studiích fáze II. Z dalších potenciálních budoucích léků, které se chystají k ověření účinnosti a bezpečnosti v klinických studiích, byly jmenovány rituximab, mezenchymální kmenové buňky, mastitinib, erytropoetin, lipoová kyselina, hydroxyurea, idebenon a dokonce také statiny. Závěrem profesor Comi zdůraznil, že progresivní RS stále zůstává výzvou pro další vývoj léčivých přípravků a jejich ověřování. RS zůstává stále onemocněním s nepředvídatelným průběhem. Je nutné najít prediktivní faktory, které by pomohly klinickým pracovníkům stanovit strategii léčby od počátečních stadií (CIS) až po rozvoj progresivní RS. Stále se totiž nedaří dosáhnout NEDA (No Evidence of Disease Activity) u většiny nemocných. Proto se stále hledá optimální strategie léčby (switch, eskalace, indukce a deeskalace).

Plénum číslo dvě

V druhém plenárním zasedání prezentoval Jan Hillert (Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko) význam nového principu individualizované terapie podle farmakogenomiky a životního stylu. Zatím není příliš úspěšné hledání biomarkerů, které by předpověděly průběh RS. V současnosti se spíše zaměřujeme na prediktory nežádoucích účinků dostupných terapeutických postupů, například přítomnost protilátek proti viru JCV, jejichž přítomnost značí zvýšené riziko progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). V současnosti lze v diagnostice využít přítomnost oligoklonálních pásů v mozkomíšním moku (pro potvrzení diagnózy RS), délku neurofilament a koncentraci osteoponinu (pro předpověď aktivity nemoci), protilátek proti lipidům CNS třídy IgM a protilátek proti určitým léčivým přípravkům.

I na poli RS zůstává zlatým standardem správná léčba správnému pacientovi ve správnou dobu. K orientaci v individualizované terapii může napomoci farmakogenomika a pak i zcela „banální“ doporučení úpravy životního stylu.

Ve slovníkovém výkladu termínů farmakogenomiky a farmakogenetiky najdeme spíše slovní hříčky. V prvním případě se jedná o individuální reakci na podaný lék, v druhém o geneticky podmíněnou reakci na lék. V praktickém výkladu jde v obou případech o individuální variaci genů, které ovlivňují metabolismus léčivých přípravků; především jde o genově podmíněné varianty jaterních enzymů CYP2D6, G6PD, TPMT, CYP2C19. Genetická variabilita může spočívat v izoformách HLA (HLA‑B*1502), které mají významný vliv na efekt léků. Farmakogenomické studie se však zatím nedobraly k signifikantním výsledkům. Jiná situace je v doporučeních ohledně změn životního stylu. Je jednoznačně prokázáno, že kouření významně zhoršuje prognózu nemocných s RS a snižuje účinnost léčby.

Velmi zajímavou přednášku s praktickým podtextem přednesla Kerstin Hellwigová (Univerzita v Bochumi, Německo). Ve své prezentaci se zabývala metodami reprodukční medicíny ve snaze pomoci pacientkám s RS přivést na svět zdravé dítě. Ve shodě s českými experty na reprodukční medicínu zdůraznila, že přednost při ovariální stimulaci by měli dostat antagonisté gonadotropinů a do koncepce může být (s výjimkou fingolimodu a teriflunomidu) aplikována obvyklá medikace. Je již dokázáno, že k těhotenství by mělo dojít ve stabilizovaném stavu budoucí matky a že gravidita je imunotolerančním stavem, kdy riziko ataky klesá (ale není nulové, zejména u pacientek s vyšší aktivitou choroby před graviditou). Naopak v šestinedělí a prvních měsících po porodu je nutné očekávat vyšší riziko relapsu RS. Progrese disability není těhotenstvím ovlivněna.

U žen s RS není zvýšené riziko spontánních potratů a malformací, průběh těhotenství se neliší od průběhu gravidity zdravých žen. RS nemá na vedení porodu vliv. Uvažuje se o tom, zda RS neovlivňuje porodní hmotnost novorozence. Výsledky pozorování zatím nejsou k dispozici.

Je nutné mít na zřeteli potenciálně teratogenní účinek kortikosteroidů, který je nutné zohlednit především v prvním trimestru gravidity. Kortisol a prednisolon je v 90 procentech inaktivován placentou, dexamethason dokonce ve sto procentech. Kortikosteroidy jsou obviňovány ze zvýšeného rizika rozštěpu patra (při expozici mezi 8. a 11. týdnem). Kontinuální podávání kortikosteroidů se může podílet na předčasné ruptuře plodových obalů, poruše elektrolytové rovnováhy a hypoglykémii novorozence.

U interferonů beta nebylo zaznamenáno zvýšené riziko potratů ani malformací plodu. Proto není nutný wash‑out interval. Je možné ukončit jejich aplikaci současně s ukončením užívání antikoncepce. Při vysokém riziku zvýšené aktivity onemocnění lze IFNβ aplikovat i v průběhu gravidity, řekla Kerstin Hellwigová.

Z dat více než 4 000 pacientek s RS, které si aplikovaly glatiramer acetát (GA) před těhotenstvím, nebylo zjištěno zvýšené riziko potratů ani malformací plodu, předčasného porodu nebo nižší porodní hmotnosti novorozence. Proto není zapotřebí před koncepcí wash‑out perioda, stačí ukončení užívání antikoncepce současně s ukončením aplikace GA. V případě rizika zvýšené aktivity choroby je možné aplikaci GA ukončit s pozitivitou těhotenského testu, prohlásila dr. Hellwigová.

Velmi příznivá data svědčí o neexistenci teratogenního působení natalizumabu a nezvýšeném riziku spontánních potratů. Neexistují důkazy o nežádoucích účincích na plod s výjimkou možných změn v krevním obraze novorozenců, jejichž matkám byl podáván natalizumab v poslední čtvrtině gravidity. Natalizumab přechází do mateřského mléka.

U fingolimodu je prokázána teratogenita ve zvířecím modelu, proto není doporučováno otěhotnět při terapii fingolimodem. Tento přípravek neovlivňuje plodnost. Teratogenita u lidí zatím nebyla prokázána, ale ani vyvrácena. Kojení je při užívání fingolimodu kontraindikováno. Pokud se užívání fingolimodu neukončí dva měsíce před koncepcí, je nezbytně nutné pečlivé ultrazvukové sledování plodu.

Teriflunomid je prokázaný teratogen, takže před koncepcí je nutné snížit jeho koncentraci v séru pod 0,02 mg/l. U alemtuzumabu hrozí navození poruchy funkce štítné žlázy u novorozence (tyreotoxická krize u novorozence matky s hypertyreózou). Dimetyl fumarát (DMF) zatím neposbíral dostatek bezpečnostních dat, ale nejsou přítomny známky teratogenity. Proto se doporučuje ukončit užívání dimetyl fumarátu současně s ukončením užívání antikoncepce.

Kojení je pravděpodobně bezpečné při aplikaci INF a GA, ale nikoli při užívání DMF a fingolimodu. Není dostatek dat o bezpečnosti kojení při aplikaci monoklonálních protilátek. Nejsou data o tom, že by léčba RS u mužů poškozovala jejich plodnost, s výjimkou mitoxantronu, který by měl být vysazen u obou pohlaví šest měsíců před koncepcí.

O RS potřetí

Třetí plenární zasedání bylo věnováno dialogu: co je v léčbě RS důležitější – bezpečnost, nebo účinnost? Na toto téma se utkali Finn Sellebjerg (Kodaň, Dánsko) a Sven Shippling (Curych, Švýcarsko). Duel vyzněl nerozhodně: je nutno dosáhnou maximálního efektu u nemocných s RS na snížení aktivity choroby při zachování co nejvyšší bezpečnosti.

Profesor Martin Weber na závěr třetího plenárního zasedání shrnul, jaká kritéria hrají podstatnou roli ve volbě léčebné strategie RS. Je nutné zohlednit jak bezpečnost, tak účinnost léčby, přičemž hlavním cílem by mělo být dosažení NEDA. Profesor Weber uvedl na základě dat z klinických studií, které příznaky by měly vést k změně léčby (switchi) mezi léky první linie, kdy by měla nastat eskalační terapie a v jakých okolnostech zvolit indukční a následně deeskalační terapii.

Účastníci vídeňského odborného setkání měli možnost navštívit a aktivně se podílet na čtyřech z deseti nabízených interaktivních seminářů, o nichž přineseme informace buď na stránkách MT, nebo časopisu Remedia.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky