Centrální onemocnění štítné žlázy

Štítná žláza má klíčový regulační vliv na metabolismus celého organismu. Převážná většina jejích onemocnění je způsobena periferními poruchami, přesto se objevují také patologie na úrovni hypothalamo‑hypofyzárního systému. Ačkoli jsou centrální onemocnění štítné žlázy poměrně vzácná, je tuto možnost nutné brát v diagnostickém algoritmu v potaz. Jejich odlišení však podle prof. MUDr. Michala Krška, CSc., předsedy České endokrinologické společnosti ČLS JEP, který k tomuto tématu přednášel v rámci 5. cyklu jarních endokrinologických seminářů, může být opravdovou výzvou.

Štítná žláza je, stejně jako většina žláz s vnitřní sekrecí, řízena hypothalamo‑hypofyzární osou. Hypothalamus produkuje hormon uvolňující tyreotropin (TRH; thyreotropin releasing hormon) a hypofýza v návaznosti na to uvolňuje hormon stimulující štítnou žlázu (TSH; thyroid stimulating hormon). Při nadměrně sekreci TSH a raritně i TRH vzniká centrální hypertyreóza, při snížené sekreci naopak centrální hypotyreóza. „Navzdory tomu, že tyreotropinomy jsou nejčastější příčinou centrální hypertyreózy, jejich incidence dosahuje každoročně jen asi jednoho až dvou případů na milion obyvatel. Dle dostupných zdrojů v poslední době sice stoupá, ale tento trend může být způsoben kvalitnější diagnostikou a s ní spojeným četnějším záchytem. Čisté tyreotropinomy tvoří asi 70 procent těchto nádorů. Zbylá třetina vykazuje kosekreci jiného působku, nejčastěji růstového hormonu, ale objevují se také nádory uvolňující prolaktin či gonadotropiny,“ uvádí prof. Kršek s tím, že klinické parametry tyreotropinomů se různí podle toho, zda nemocný v minulosti absolvoval operaci štítné žlázy či nikoli. Nádory operovaných pacientů jsou totiž invazivnější, větší, častěji vyvolávají deficity v zorném poli a naopak méně často symptomy z hyperfunkce štítné žlázy.

Koncentrace TSH je variabilní

Diagnostika tyreotropinomů se opírá především o laboratorní parametry a zobrazovací metody. Již podle práce z roku 1986, publikované v časopise Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, je zřejmé, že u těchto nemocných bohužel neexistuje spolehlivá korelace mezi koncentracemi TSH a volného tyroxinu. Koncentrace TSH je přitom u pacientů s tyreotropinomem velmi variabilní a pohybovat se může dokonce hluboce v normálním rozmezí. „Normální TSH tak v klinické praxi nevede k vyloučení centrální hypertyreózy, a pokud není jeho koncentrace extrémně nízká, pak bychom měli na možnost centrální příčiny vždy pamatovat,“ upozorňuje prof. Kršek.

Klinický obraz tyreotropinomu se v laboratorním obrazu podobá obrazu nemocných s rezistencí k tyreoidálním hormonům. Obě skupiny pacientů totiž vykazují vysoké koncentrace periferních hormonů štítné žlázy při nesuprimovaném TSH. Ve sporných případech, kdy je třeba odlišit tyreotropinom od rezistence na tyreoidální hormony, lze proto použít koncentrace SHBG (sex hormon binding globuline) a ICPT (carboxyterminal cross‑linked telopeptide of type I collagen), které jsou u pacientů s centrálním tumorem poměrně spolehlivě vyšší. „Laboratorně můžeme také použít test s trijodtyroninem (T3), po jehož podání u rezistence na tyreoidální hormony dochází k poklesu TSH, u tyreotropinomu nikoli. Rezistence se také častěji vyskytuje familiárně, méně často ji provází viditelná patologie na CT/MRI a lze rovněž využít molekulárněgenetické vyšetření mutací receptorů pro tyreoidální hormony. Vždy však platí, že se opíráme o kombinaci všech laboratorních nálezů s klinickým stavem nemocného,“ komentuje prof. Kršek.

Na vymizení příznaků ani normalizaci koncentrace hormonů nelze spoléhat

Základem léčby tyreotropinomů je chirurgická resekce. Zejména u tumorů s invazivním růstem se bohužel někdy nepodaří dosáhnout kompletní resekce a metodou volby je tak odstranění inkompletní. Další terapeutickou možností je radioterapie s následným využitím farmakologické léčby tyreostatiky nebo analogy somatostatinu. Tyto léky jsou tak podávány v rámci předoperační přípravy s cílem normalizace funkce štítné žlázy před zákrokem. „Samostatnou kapitolou je hodnocení úspěšnosti léčby tyreotropinomů. Klinická a biochemická remise nemá příliš vysokou prediktivní hodnotu a často je pouze tranzitorní. Spolehlivé tak není vymizení příznaků (změny zorného pole, bolesti hlavy), normalizace koncentrace volných hormonů štítné žlázy ani koncentrace TSH. Naopak dobré prediktivní hodnotě se může těšit nedetekovatelná hodnota TSH týden po operaci u nemocných, kteří přerušili medikamentózní léčbu minimálně deset dní před zákrokem, a pozitivní T3‑supresní test s nedetekovatelným TSH a bez odpovědi na TRH,“ zamýšlí se prof. Kršek a ve svém sdělení se dále věnuje také pacientům, které trápí opačná porucha – centrální hypotyreóza.

Problematika centrální hypotyreózy

Toto onemocnění je způsobeno nedostatečnou produkcí hormonů štítné žlázy v důsledku snížené stimulace TSH. Také centrální hypotyreózy jsou velmi vzácné, prevalence se odhaduje na 1 : 80 000 až 1 : 120 000. Zatímco za patofyziologií sekundární hypotyreózy stojí léze podvěsku mozkového, jako terciární hypotyreóza je označováno poškození hypothalamu. Deficity se dělí na izolované a vícečetné, podle příčiny potom na geneticky podmíněné a získané.

Centrální hypotyreóza vzniká v pediatrické populaci častěji na genetickém podkladě. „Zodpovědné za ni mohou být mutace v řadě genů, které nejčastěji kontrolují vývoj hypofýzy či kódují receptor pro TSH (např. TSHβ, PIT1 nebo THR‑R). Mezi získané příčiny sekundární hypotyreózy patří invazivní léze zahrnující makroadenomy hypofýzy, kraniofaryngeomy, meningeomy, gliomy, metastázy jiných nádorů, ale i karotická aneurysmata. U jiných pacientů je centrální hypotyreóza podmíněna imunologicky, cévně (Sheehanův syndrom po porodu) nebo iatrogenně po operaci, iradiaci či podávání léků (bexaroten). Vzácnějšími příčinami jsou infiltrativní léze, jako je sarkoidóza a histiocitóza X, infekční etiologie včetně tuberkulózy, nebo syfilis a idiopatické případy,“ vypočítává prof. Kršek.

Laboratorní odlišení centrální hypotyreózy od primárního onemocnění štítné žlázy není podle prof. Krška složité. Zatímco u periferních onemocnění je TSH zvýšený, u centrální hypotyreózy je normální nebo snížený. Koncentrace volného tyroxinu je snížená v obou případech. Ačkoli je příčina obou onemocnění rozdílná, jejich základní terapie je shodná. Všem pacientům je podávána substituce tyroxinu s tím, že data pro současné podávání trijodtyroninu nejsou přesvědčivá. „V praxi tak naprosté většině pacientů s centrální hypotyreózou podáváme tyroxin s tím, že je nutné pečlivě titrovat dávku. Pro správné nastavení léčby však bohužel neexistuje jednotný konsensus. Někteří autoři udávají, že pro nedostatečnou kompenzaci svědčí koncentrace TSH nad jednu milijednotku na litr. Rutinně se rovněž řídíme hodnotami periferních hormonů, které by měly být v horní polovině normálního rozmezí s tím, že odběr krve pro analýzu musí proběhnout před užitím ranní substituční dávky,“ vysvětluje prof. Kršek. I u nemocných s centrální hypotyreózou se ve sporných případech lze řídit pomocnými parametry periferní aktivity hormonů štítné žlázy, jako je SHBG, ICPT, koncentrace lipoproteinů či sIL2R. Prof. Kršek doplňuje v závěru ještě několik vět o možnostech „dávkování na míru“ konkrétnímu nemocnému: „Například u přípravku Euthyrox lze s výhodou použít fakt, že je dodáván na trh v devíti různých koncentracích od 50 μg do 200 μg na tabletu. Z hypertenziologie je známý fakt, že se stoupajícím počtem tablet, které musí nemocný užívat, radikálně klesá jeho compliance. Pokud je možné nastavit terapii takovým způsobem, že pacient nemusí kombinovat dvě a více tablet různé síly, pak stoupá pravděpodobnost, že bude svoji léčbu užívat tak, jak ji má předepsanou.“

Zdroj: Medical Tribune