Cerebrovaskulární medicína zažívá revoluci v léčbě CMP

Do mikulovského hotelu Galant se 15. až 17. června sjeli neurologové, radiologové a další specialisté, kteří se podílejí na péči o pacienty s cévní mozkovou příhodou (CMP), na 44. český a slovenský cerebrovaskulární kongres. Odborné setkání tradičně nabízí možnost prezentace nejnovějších poznatků v tomto oboru, ale i předávání vlastních zkušeností a výsledků výzkumu. K hlavním tématům letošního ročníku patřily novinky v endovaskulární terapii ischemických iktů.

Po dvaceti letech výzkumu jsou k dispozici důkazy o tom, jak lze zcela vyléčit i vážně nemocné pacienty s CMP. Zavedení intravenózní trombolýzy a mechanické trombektomie do klinické praxe představuje skutečnou revoluci v léčbě ischemických iktů. Klíčovou podmínkou její úspěšnosti je zejména rychlost, s jakou je terapie zahájena. O kritickém vlivu časového faktoru hovoří např. parametr number needed to treat (NNT), podle kterého je pro vyléčení jednoho pacienta s ischemickou CMP potřeba léčit alteplázou pouze čtyři nemocné, u nichž je trombolýza zahájena do hodiny po vzniku příznaků. V případě podání alteplázy až po čtyřech až pěti hodinách je pro dosažení stejného výsledku třeba takto léčit již téměř čtyřikrát více pacientů (NNT = 14), což představuje obrovskou ztrátu účinnosti. „Efektivní léčba CMP existuje a je k dispozici; hlavním problémem současné péče o pacienty s CMP je však implementace dostupných a účinných metod. Epidemiologický dopad bude značný, neboť se dotkne počtů hospitalizovaných na iktových jednotkách, počtů trombolýz a mechanických rekanalizací, logistiky, rekanalizační úspěšnosti i nastavení preventivních opatření,“ vypočítává doc. MUDr. Robert Mikulík, Ph.D., z ICRC a I. neurologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně.

Účinné využívání nových terapeutických možností si vyžádá podstatné změny především v logistice péče o pacienty s CMP, a to přesto, že systém péče o nemocné s CMP v České republice zaznamenal v posledních letech významný pokrok. Počty intravenózních trombolýz se zde od roku 2004 postupně, plynule a rovnoměrně zvyšovaly – z necelé stovky v roce 2004 až na tři tisíce v loňském roce (celkem jich bylo provedeno více než 15 000). Jestliže u nás ročně dochází k cca 25 000 ischemických CMP, pak při 3 000 prováděných trombolýzách ročně je „trombolytic rate“ cca 12,5 procenta – a to je téměř světový unikát. „Podobně jako jsme zavedli systém komplexních kardiovaskulárních center (KCC), iktových center (IC) a rutinní podávání trombolýz, zavádí se i systém pro provádění a registraci mechanických trombektomií. Můžeme říci, že náš systém snese srovnání s nejvyspělejšími státy světa, byť naše populace je např. ve srovnání s USA starší a nemocnější,“ upozorňuje doc. Mikulík. K uvedenému pokroku v kvalitě poskytované péče přispěl i sběr dat z reálné klinické praxe. Klinická a demografická data pacientů léčených systémovou trombolýzou v ČR jsou již delší dobu ukládána dle jednotného protokolu do mezinárodního registru SITS (Safe Implementation of Treatments in Stroke). Nově je vyvíjen registr iSITS, ve kterém budou k dispozici nálezy zobrazovacích vyšetření, a to vše doplní registr RES‑Q (Registry of Stroke Care Quality), v němž se budou sbírat informace o kvalitě péče poskytované pacientům s CMP.

Jak optimálně nastavit organizaci předhospitalizační a nemocniční péče o CMP?

Z bezmála dvacítky odborných sekcí letošního ročníku kongresu velkou pozornost vzbudil blok komentovaných videoukázek reálné praxe, které dokumentovaly nastavení a organizaci péče o pacienty s ischemickým iktem ve čtyřech vybraných komplexních cerebrovaskulárních centrech. Smyslem této prezentace bylo na základě reálných příkladů z praxe vzbudit diskusi o tom, jak by měl vypadat optimální management péče o pacienta s podezřením na CMP. V úvodu této sekce doc. Mikulík připomněl, že navzdory stále platnému časovému limitu, podle něhož by trombolýza měla být podána do 60 minut po příjezdu pacienta do nemocnice (door to needle time, DNT), existují centra, která se u většiny nemocných do tohoto limitu nevejdou. Přitom většina pracovišť by měla naopak usilovat o to, aby altepláza byla podána mnohem dříve, nejlépe do 20–30 minut, a v případě okluze velké cévy vhodné k neurovaskulární intervenci byl zahájen převoz pacienta z IC do KCC v průměru do 45 minut od přijetí do IC, jak doporučuje návrh algoritmu léčby akutního mozkového infarktu pomocí mechanické trombektomie (Volný et al., CSNN 2015).

Data z registru SITS z roku 2012 ukazují, že rezervy v organizaci péče v centrech by se v mnoha případech jistě našly. Mimo jiné dokumentují, že u pacienta, který byl do centra přivezen do 30 minut po objevení příznaků CMP, následovalo podání trombolýzy v průměru za dalších 85 minut, zatímco když se nemocný do nemocnice dostal až po 120 až 160 minutách po propuknutí iktu, kdy se již blížil ke konci terapeutického okna, byl čas potřebný po aplikaci alteplázy přibližně poloviční (45 minut). Současná situace je sice poněkud optimističtější, prostor pro zlepšení však stále existuje.

A podle jakých zásad by tedy měla být organizována činnost v iktových centrech, aby bylo možné dosahovat DNT pod 20–30 minut? „Pro dosažení tohoto časového limitu je třeba ve většině případů uvažovat o změnách v logistice péče o pacienty, kteří do nemocnice přijíždějí s podezřením na cévní mozkovou příhodu. V zásadě by se systém měl nastavit tak, aby pacient byl zdravotnickou záchrannou službou (ZZS) odvezen rovnou na CT vyšetření, kde již na něj čeká neurolog specializující se na iktovou problematiku. Ten provádí základní anamnézu a klinické vyšetření ještě během předání nemocného od ZZS a jeho přípravy na CT. Při jasných známkách ischemického iktu v nativním CT obraze a při klinickém vyšetření by měl následovat bolus alteplázy a až teprve poté aplikován kontrast a provedeno angio CT,“ shrnuje vlastní praktické zkušenosti doc. MUDr. Miroslav Brozman, CSc., FESO, z Neurologické kliniky FN v Nitře, který představil videoukázku pacienta, jemuž byla podána trombolýza za méně než osm minut po průjezdu vrátnicí nemocnice. Podle doc. Brozmana ovšem takto dobrých časů nelze dosáhnout bez výborné spolupráce a komunikace s dispečinkem ZZS, který s předstihem upozorňuje na příjezd pacienta s CMP do nemocnice, dále rovněž vyžaduje úzkou spolupráci a vstřícnost radiologů a dostatečnou erudici posádek sanitních vozů při identifikaci pacientů vhodných pro trombolytickou či neurointervenční léčbu. Podmínkou je také nastavení organizace práce, při které neurolog po oznámení od ZZS vyráží na CT za pacientem, kde čeká na jeho příjezd. Další časové ztráty se minimalizují v případě, že posádka ZZS čeká na výsledky CT vyšetření a při okluzi velké cévy rovnou převáží pacienta do KCC k neurointervenčnímu výkonu.

Zdroj: Medical Tribune