Mladší muže s erektilní dysfunkcí je nezbytné cíleně vyšetřit

Nemedicínské okolí se na lékaře se svými problémy obrací ve víře, že i v dnešní době znamená titul MUDr. Medicinae Universae Doctor, tudíž že i odborník vzdálené specializace (třeba oftalmolog či stomatolog) poradí například své inkontinentní příbuzné, co má dělat a o co vlastně jde. Není v silách žádného lékaře obsáhnout novinky ze všech oborů. I z tohoto důvodu jsme do Medical Tribune vrátili rubriku, v níž zkušený specialita radí svým kolegům. Tentokrát MUDr. Taťána Šrámková, CSc., z Urologické kliniky a Sexuologického ústavu 1. LK UK a VFN v Praze a Sexuologického oddělení FN Brno odpovídá na nejčastější dotazy týkající se erektilní dysfunkce.

• Jaký je výskyt erektilní dysfunkce (ED) v naší populaci? Kolik mužů jí trpí a v jakém věku nejčastěji?

  ED je nejčastější mužskou sexuální dysfunkcí na světě, ČR nevyjímaje. Mezi roky 1995–2025 očekáváme 111% nárůst její prevalence ve světovém měřítku a 39% v Evropě. Erektilní dysfunkcí různého stupně trpí podle posledních průzkumů 54 procent českých mužů ve věku 35–65 let. Incidence ED s věkem stoupá. Nicméně senioři ve věku nad 75 let s nejvyšší incidencí ED vyhledávají sexuologa méně často, protože na sexuální život rezignují. Příčinou může být chronické onemocnění, absence partnerky nebo naopak ztráta zájmu partnerky o sex. Do ordinací nejčastěji přicházejí muži mezi 40. a 70. rokem věku, výjimkou nejsou třicátníci a mladší, ale i osmdesátníci.

• Existuje kritérium, které odlišuje „občasné selhání“ od skutečné erektilní dysfunkce?

  Příležitostné selhání je běžné, zažila je většina mužů. Lékaře by měl muž vyhledat, selhává‑li ve více než 25 procentech pokusů. To ale neplatí v případě, kdy se ED objeví v souvislosti s operací (pánevní operace, radikální prostatektomie, kolorektální karcinom), pánevní radioterapií, chemoterapií, po úrazech míchy či pánve. V takových případech by pacient měl vyhledat sexuologa/androloga co nejdříve. Čas hraje proti němu. Čím dříve léčbu zahájíme, tím je vyšší šance na úspěch.

• Jaké jsou nejčastější příčiny ED, resp. u kterých onemocnění je ED častější než u jinak zdravé populace?

  Signifikantně častěji je ED důsledkem kardiovaskulárních onemocnění, diabetu, roztroušené sklerózy, onkologických onemocnění a úrazů míchy i pánve.

• Lze tomu rozumět tak, že ED může být prvním příznakem kardiovaskulárního onemocnění?

  Ano, často nediagnostikovaného kardiovaskulárního onemocnění (KVO). Vyšetřili jsme 150 mužů s ED, u 59 z nich jsme zjistili dosud nediagnostikovanou a neléčenou dyslipidémii, u devíti neléčenou hypertenzi, u šesti nediagnostikovaný diabetes mellitus a u tří nediagnostikovanou ischemickou chorobu srdeční (ICHS). ED může být první klinickou manifestací endoteliální dysfunkce s potenciálním vývojem KVO včetně ICHS. Důsledek endoteliální dysfunkce a/nebo aterosklerózy se dříve manifestuje v tepnách s menším průsvitem, v kavernózních tepénkách o průměru 1–2 mm, a to ztrátou funkce erekce. Koronární tepny mají průměr 3–4 mm, důsledek aterosklerózy projevující se jako akutní infarkt myokardu nebo angina pectoris se může objevit v průměru tři roky po nástupu ED. U mladších mužů mezi 30 a 60 lety a u diabetiků tak ED představuje prediktor ischemické choroby srdeční, časový horizont je 2–5 let. Proto je nezbytné zejména mladší muže trpící ED vyšetřit s cílem vyloučit ICHS.

• Musí erektilní dysfunkci vždy léčit jen urolog nebo sexuolog?

  Nekomplikovanou ED může léčit i praktický lékař. Výhodou je, že svého pacienta zná včetně rodinné anamnézy, nemocí, užívaných léků, a proto může ED včas diagnostikovat. ED diabetiků může léčit diabetolog, ED kardiologických pacientů kardiolog, ED pacientů s roztroušenou sklerózou neurolog. Inhibitory fosfodiesterázy 5 (PDE‑5), léky nejčastěji předepisované pro ED, nemají preskripční omezení.

• Co může udělat pro pacienta s ED praktický lékař?

  V rámci preventivních prohlídek by se měl každého mužského pacienta ptát na funkci erekce a ejakulace. U mužů s rizikem rozvoje ED (např. diabetici, muži s KVO, po pánevních operacích, pánevní radioterapii či chemoterapii, muži po úrazech, mladí muži s roztroušenou sklerózou) by měl lékař vznést dotaz na intimní život. Řada pacientů trpí ostychem začít komunikaci na intimní téma jako první.

• Je možné ovlivnit zhoršenou kvalitu erekce změnou životního stylu?

  Ano, je prokázáno i v kontrolovaných klinických studiích, že pravidelná fyzická aktivita spolu s podáváním inhibitorů PDE‑5 zlepšuje erektilní funkci více než samotné podávání inhibitorů PDE‑5. Dostačující aktivita je 30–60 minut pravidelné fyzické aktivity denně a posilování 2× týdně. Úbytek na váze 7–10 procent během 6–12 měsíců spolu s fyzickou aktivitou také vede ke kvalitnější erekci. Nezbytná je léčba komorbidit – hypertenze, dyslipidémie, dosáhnout kompenzace diabetu a nekouřit.

• Které léky mohou mít nežádoucí efekt na kvalitu erekce?

  Nejrizikovější v tomto ohledu jsou thiazidová diuretika (cestou zvýšení hladiny angiotensinu II) a beta‑blokátory (kombinovaným centrálním i periferním působením), akceptovatelnou alternativu např. u mužů po infarktu myokardu představuje nebivolol. K dalším lékům spojovaným se zvýšeným výskytem ED patří anticholinergika, cimetidin, metoklopramid, indometacin, benzodiazepiny, antidepresiva – tricyklická i blokátory zpětného vychytávání serotoninu, lithium, antiandrogeny, estrogeny, cytostatika. Drogy jako alkohol, kokain, marihuana, nikotin mohou vést k poškození sexuálních funkcí.

• Jaké jsou způsoby léčby erektilní dysfunkce?

  Léčba ED je členěna do tří linií. První linie léčby erektilní dysfunkce je zastoupena inhibitory fosfodiesterázy 5. Doporučení nejčasnějšího podání inhibitorů PDE‑5 je u pacientů po radikální prostatektomii v rámci ochrany a podpory funkce erekce. Hlavní příčinou nízké terapeutické odpovědi na podání inhibitorů PDE‑5 je nedostatečná edukace pacientů. Pacienti preferují perorální léčbu inhibitory PDE‑5 kvůli snadnému podání, účinnosti a bezpečnosti. V ČR jsou registrovány čtyři molekuly inhibitorů PDE‑5: sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil. Jejich efekt je srovnatelný, léčbu inhibitory PDE‑5 lze nemocnému „ušít na míru“. Nefarmakologický způsob první linie léčby zahrnuje používání podtlakových přístrojů u nemocných ve stabilním partnerském vztahu. Druhou linii léčby ED, indikovanou pro non‑respondéry perorální léčby, představuje intrakavernózní (injekce) a lokální (krém) léčba prostaglandinem E1. Třetí linií je implantace penilní protézy. Novější nefarmakologický způsob terapie je užití rázové vlny nízké intenzity.

• Jsou volně prodejné přípravky na léčbu erektilní dysfunkce účinné?

  Muž trpící ED se za svůj problém stydí, brání se komunikaci, snaží se o autoterapii, je sugestibilní, snadno podléhá reklamě. Doplňky stravy nepodléhají schvalování SÚKL, jejich účinnost není zjišťována kontrolovanými klinickými studiemi. I přesto, že se od 16. 12. 2012 nesmí dle EFSA (Evropský úřad pro bezpečnost potravin) objevovat reklama na obalech, pokud deklarovaný efekt neodpovídá skutečnosti, jsou naši nemocní zaplavováni reklamou na doplňky stravy. Muže láká anonymní „léčba“, protože nemusejí vyhledat lékaře. Efekt doplňků stravy odpovídá placebu. Důsledky užívání doplňků stravy jsou ztráta důvěry v léčbu (compliance nemocného klesá s počtem léčebných pokusů), ale zásadní je, že onemocnění, které vedlo k ED, není diagnostikováno, a tudíž ani léčeno – s dopady na kvalitu života muže, morbiditu, ale i mortalitu. Opatření spočívá v edukaci nemocných. U padělků inhibitorů PDE‑5, které může pacient získat na internetu, je situace závažnější: přímé riziko představuje působení neznámé farmaceuticky aktivní látky zahrnující vážný, neočekávaný účinek – i multiorgánové selhání, kóma a smrt (příklad: New England Journal of Medicine, 2009: 150 mužů bylo hospitalizováno po užití padělku tadalafilu, sedm se ocitlo v kómatu, čtyři zemřeli, protože padělek obsahoval perorální antidiabetikum). Nepřímé riziko zahrnuje, stejně jako u doplňků stravy, absenci profesionální medicínské péče o zdraví a objasnění příčin, které vedly k ED. Viagra je nejčastěji padělaným lékem farmaceutické firmy Pfizer. Jen deset procent zabavených padělaných tablet Viagry obsahovalo účinnou látku v deklarovaném množství, pomocí chromatografie byly nalezeny kofein, metronidazol, metamfetamin, sádrovec, škrob, celulóza, laktóza, použité barvivo byla počítačová barva. Edukace nemocných je nezbytná.

• Jaké mohou být nežádoucí účinky léků užívaných v léčbě erektilní dysfunkce?

  Běžnými nežádoucími účinky léčby inhibitory PDE‑5 jsou cefalea, návaly horka, zrudnutí, kongesce nosní sliznice, dyspepsie, závrať a porucha barevného vidění. Tadalafil může vést k bolestem svalů, zad a kloubů, poruchy vidění způsobuje vzácně. Sildenafil a vardenafil mohou vést k abnormalitám vizu v méně než dvou procentech. Nežádoucí účinky léčby inhibitory PDE‑5 jsou lehké a opuštění léčby z těchto důvodů je srovnatelné s placebovou skupinou. Závěry klinických studií ukazují, že inhibitory PDE‑5 jsou bezpečné v léčbě a nezvyšují riziko vzniku srdečního infarktu.

Zdroj: MT