Co je nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání
SOUHRN
V letošním roce publikovala Evropská kardiologická společnost aktualizovaná doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání. V tomto článku jsou diskutovány některé novinky, které se bezprostředně týkají práce praktických lékařů pro dospělé nebo o nichž by tito lékaři měli být dobře informováni. Konkrétně jde o zavedení nového termínu pro nemocné se srdečním selháním a hodnotou ejekční frakce levé komory v rozmezí 0,40–0,49. Tito nemocní byli dosud zahrnuti do kategorie nemocných se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí levé komory. Nyní se z ní vydělují jako nemocní s ejekční frakcí levé komory ve středním pásmu. Ukázalo se totiž, že tito nemocní mají poněkud odlišný fenotyp a také jinak reagují na léčbu. Očekává se, že vytvoření nové kategorie pacientů se srdečním selháním bude stimulovat klinický výzkum v této oblasti. Změnil se také algoritmus diagnostiky srdečního selhání s neakutním začátkem, do kterého bylo nově vloženo vyhodnocení pravděpodobnosti srdečního selhání. Klíčovým vyšetřením zůstává echokardiografie, při její horší dostupnosti nabývá na významu stanovení plazmatické koncentrace natriuretických peptidů, především k vyloučení srdečního selhání při normálních hodnotách. Nově se objevuje soubor doporučení, která jsou zaměřena na prevenci nebo oddálení vzniku srdečního selhání. Rovněž se v doporučeních objevuje nová léková skupina – duální inhibitory RAAS (renin‑angiotensin‑aldosteronový systém) a neutrální endopeptidázy. Její první zástupce – sacubitril/valsartan – prokázal v klinické studii jasnou superioritu nad inhibitorem angiotensin konvertujícího enzymu (ACE) enalaprilem a podle nových doporučení může u nemocných, kteří jsou sice ve stabilizovaném klinickém stavu, ale stále symptomatičtí, nahradit léčbu blokátory RAAS (inhibitor ACE nebo blokátor receptoru AT1 pro angiotensin II – sartan). (Kap Kardiol 2016;8:42–49)
KLÍČOVÁ SLOVA
| srdeční selhání | srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory | srdeční selhání s ejekční frakcí levé komory ve středním pásmu | srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí levé komory | sacubitril/valsartan
Úvod
V letošním roce zveřejnila Evropská kardiologická společnost (European Society of Cardiology, ESC) nová doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání. Poprvé byla prezentována na výročním kongresu Asociace srdečního selhání (Heart Failure Association, HFA) ESC koncem května 2016 ve Florencii a záhy také publikována včetně oficiálního časopisu ESC European Heart Journal.1 Předchozí doporučený postup věnovaný diagnostice a léčbě srdečního selhání přitom ESC vypracovala a publikovala v roce 2012. Tehdy jsme z něho přinesli stručnou informaci i na stránkách Kapitol z kardiologie pro praktické lékaře.2 Pojďme se společně podívat, co se za poslední čtyři roky v oblasti péče o pacienty se srdečním selháním změnilo.
Změn se proti doporučením z roku 2012 objevila celá řada, a to jak v diagnostice, tak v léčbě farmakologické i nefarmakologické, ale také v organizaci péče o nemocné se srdečním selháním. Hlavní rozdíly jsou následující:
- Dosud bylo srdeční selhání děleno podle hodnoty ejekční frakce levé komory (EF LK) na srdeční selhání se sníženou EF LK (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF) a srdeční selhání se zachovanou EF LK (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF). Nově se objevuje skupina třetí, a sice srdeční selhání s hodnotou EF LK v rozmezí 0,40–0,49. Tato novákategorie byla označena jako HFmrEF (heart failure with mid‑range ejection fraction). Český termín pro tuto kategorii zatím nebyl stanoven, nepochybně ale bude trochu kostrbatý – např. srdeční selhání s EF LK ve středním rozmezí/pásmu?
- Jasná diagnostická kritéria pro HFrEF, HFmrEF a HEpEF (tab. 1).
- Nový algoritmus pro diagnostický postup u nemocných se srdečním selháním s neakutním začátkem, který je založen za vyhodnocení pravděpodobnosti srdečního selhání (obr. 1).
- Soubor doporučení, která jsou zaměřena na prevenci nebo oddálení vzniku srdečního selhání.
- Po několika letech se také ve farmakoterapii srdečního selhání objevuje nový lék, jehož účinnost i bezpečnost byla ověřena ve velké morbiditně‑mortalitní klinické studii. Jde o sacubitril/valsartan, prvního zástupce nové třídy duálních inhibitorů receptorů AT1 pro angiotensin II a neutrální endopeptidázy (neprilysinu), tzv. ARNI.
- Na základě výsledků nových randomizovaných klinických studií byla modifikována indikační kritéria pro srdeční resynchronizační léčbu (cardiac resynchronization therapy, CRT).
- Nový koncept časného zahájení odpovídající léčby akutního srdečního selhání, jež probíhá současně s prováděním relevantních vyšetření. Je to podobný přístup minimalizace času do zahájení léčby (time to therapy), který je obecně akceptován a využíván v léčbě akutních koronárních syndromů.
- Nový algoritmus pro kombinovaný přístup současně probíhající diagnostiky a léčby akutního srdečního selhání, který je založen na přítomnosti/chybění městnání/hypoperfuze.
V tomto článku nemůžeme celá doporučení probrat systematicky, soustředíme se proto jen na některé novinky, které se bezprostředně týkají práce všeobecného praktického lékaře pro dospělé nebo o kterých by měl být všeobecný praktický lékař dobře informován.
Terminologie – dělení srdečního selhání
Hlavní klasifikace srdečního selhání je historická a je založena na měření ejekční frakce levé srdeční komory. Nemocní se srdečním selháním tvoří široké spektrum od nemocných s normální hodnotou EF LK (za kterou je obvykle považována hodnota ≥ 0,50 nebo 50 %) – srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) – až k nemocným se sníženou hodnotou EF LK (za kterou je obvykle považována hodnota < 0,40 nebo 40 %) – srdeční selhání se sníženou EF LK (HFrEF). Nemocní s naměřenou hodnotou EF LK mezi 0,40 a 0,49 tvořili jakousi šedou zónu. Podle nových doporučení jsou tito pacienti klasifikováni jako nemocní s HFmrEF, tedy nemocní se srdečním selháním a EF LK ve středním pásmu (tab. 1). Všichni nemocní se srdečním selháním mají sice podobné klinické symptomy a fyzikální známky, ale v závislosti na hodnotě EF LK se velmi liší jejich demografické charakteristiky, etiologie srdečního selhání, přidružená onemocnění a hlavně odpověď na léčbu. Do naprosté většiny klinických studií u nemocných se srdečním selháním, které byly publikovány po roce 1990, byli pacienti zařazováni na základě hodnoty EF LK, obvykle stanovené echokardiograficky, podstatně vzácněji na základě radioizotopové ventrikulografie nebo magnetické rezonance srdce (cardiac magnetic resonance, CMR). Všechny dosud vyzkoušené a používané léčebné postupy snižovaly morbiditu a mortalitu pouze u nemocných s HFrEF.
Diagnostika HFpEF je náročnější a rozporuplnější než diagnostika HFrEF. Nemocní s HFpEF obvykle nemají dilatovanou levou srdeční komoru, místo toho mají často zvětšenou tloušťku stěny levé komory a/nebo dilatovanou levou síň jako projev zvýšeného plnicího tlaku levé komory. Většina má i dodatečné projevy porušené plnicí nebo nasávací kapacity levé komory, tedy stav, který se označuje termínem diastolická dysfunkce. Tato porucha je obecně považována za příčinu srdečního selhání u takovýchto nemocných a odtud také pochází starší termín diastolické srdeční selhání. Situaci nadále komplikuje fakt, že většina nemocných s HFrEF (dříve klasifikovaným jako systolické srdeční selhání) má také diastolickou dysfunkci, a naopak u většiny nemocných s HFpEF lze prokázat lehké abnormality systolické funkce. Proto se v současnosti používají termíny srdeční selhání se zachovanou nebo sníženou EF LK místo diastolického a systolického srdečního selhání.
V minulých doporučeních bylo upozorněno na to, že mezi HFrEF a HFpEF existuje jakási šedá zóna. Tito nemocní mají hodnotu EF LK v rozmezí 0,40–0,49, a proto byl pro ně zvolen termín srdeční selhání s EF LK ve středním pásmu (mid‑range) – HFmrEF. Podskupinové analýzy pacientů podle hodnoty EF LK v některých klinických studiích, např. ve studii TOPCAT se spironolactonem u HFpEF, ukázaly, že nemocní s EF LK mezi 0,40 a 0,49 mají odlišný fenotyp a lepší léčebný účinek spironolactonu než nemocní s EF LK > 0,50.3 Očekává se, že vymezení HFmrEF jako samostatné skupiny bude stimulovat výzkum etiologie, patofyziologie a specifické léčby těchto nemocných, kterých je přibližně 10–20 % ze všech nemocných se srdečním selháním.4 Nemocní s HFmrEF mají pravděpodobně primárně lehkou systolickou dysfunkci, ale s rysy diastolické dysfunkce.
Srdeční selhání se klasifikuje také podle jiných kritérií, např. podle časového průběhu nebo podle klinické závažnosti. Na terminologii těchto klasifikací se nic nemění. Ke klasifikaci klinické závažnosti srdečního selhání se používá funkční klasifikace NYHA (New York Heart Association), která hodnotí závažnost klinických symptomů a toleranci fyzické zátěže. Přestože je dobrá korelace mezi závažností symptomů (a tedy stupněm funkční klasifikace NYHA) a prognózou, korelace mezi závažností symptomů a funkcí levé komory (ať již systolickou, nebo diastolickou) je jen volná. Srdeční selhání obvykle označuje symptomatický stav, tedy podle funkční klasifikace NYHA stupně II–IV. Pacient se ale při účinné léčbě může stát asymptomatickým, tedy mít funkční klasifikaci NYHA stupně I. Nemocný, který nikdy neměl typické příznaky/známky srdečního selhání a má dokumentovanou systolickou nebo diastolickou dysfunkci levé komory, nemá srdeční selhání, ale asymptomatickou dysfunkci levé komory (systolickou nebo diastolickou). Nemocný, který má srdeční selhání již po nějakou dobu, má chronické srdeční selhání. Zůstává‑li při léčbě klinický stav nemocného stabilizovaný po dobu minimálně jednoho měsíce, mluvíme o stabilizovaném srdečním selhání. Když se stabilizované chronické srdeční selhání začne zhoršovat, mluvíme o dekompenzaci srdečního selhání. To se může stát náhle nebo pozvolna a vynutí si to obvykle hospitalizaci nemocného. Nově se objevivší (de novo) srdeční selhání se také může rozvinout akutně (např. jako důsledek akutního infarktu myokardu) nebo pozvolna (např. při dilatační kardiomyopatii), kdy má nemocný příslušné symptomy/známky týdny nebo i měsíce, než je stanovena správná diagnóza. Někdy se také používá termín městnavé (kongestivní) srdeční selhání, což popisuje akutní nebo chronické srdeční selhání se známkami objemového přetížení, ať již v malém, nebo velkém oběhu. Mnohé z těchto termínů mohou být použity u jednoho nemocného v různých fázích jeho choroby.
Diagnostika srdečního selhání
Příznaky srdečního selhání jsou často nespecifické, a proto nepomáhají rozlišit mezi srdečním selháním a jinými stavy (tab. 2). Příznaky, které jsou způsobeny retencí tekutin (hlavně dušnost a periferní otoky), mohou vymizet velmi rychle po zahájení diuretické léčby. Známky, jako jsou např. zvýšená náplň krčních žil nebo cvalový rytmus, jsou specifičtější, ale mají špatnou reprodukovatelnost. Příznaky a známky srdečního selhání je obtížné interpretovat zejména u obézních, u starších a u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí. Od nemocného by vždy měla být získána podrobná anamnéza. Srdeční selhání je totiž velmi neobvyklé u lidí bez relevantní anamnézy, a naopak některé informace, např. prodělaný infarkt myokardu, významně zvyšují pravděpodobnost srdečního selhání u nemocného s odpovídajícími symptomy a známkami. Symptomy a známky jsou také důležité pro monitorování odpovědi nemocného na léčbu. Jejich přetrvávání obvykle znamená, že je potřeba přidat další lék/léčbu, zhoršení příznaků je vždy závažnou příhodou a zvyšuje riziko hospitalizace nebo úmrtí.
Stanovení plazmatické koncentrace natriuretických peptidů (natriuretic peptide, NP) může být při podezření na srdeční selhání prvním vyšetřením, zejména při neakutním začátku a není‑li okamžitě dostupné echokardiografické vyšetření. Zvýšená koncentrace NP značně posiluje podezření na srdeční selhání a identifikuje ty nemocné, kteří potřebují podrobnější kardiologické vyšetření. Nemocní s koncentrací NP v normálním rozmezí skoro jistě srdeční selhání nemají, a musí se proto hledat jiné vysvětlení jejich potíží. Hlavní přínos stanovení koncentrace NP je tedy v jejich vysoké negativní předpovědní hodnotě, jsou určeny především k vyloučení srdečního selhání, nikoliv ke stanovení diagnózy. V České republice je však problémem, že zdravotní pojišťovny zatím proplácejí stanovení koncentrace NP jen při vyžádání specialistou (internistou nebo kardiologem).
Abnormální EKG zvyšuje pravděpodobnost diagnózy srdečního selhání, ale má nízkou specificitu. Některé abnormality v EKG poskytují informaci o etiologii srdečního selhání (např. známky prodělaného infarktu myokardu) nebo mohou ovlivňovat volbu léčby (např. antikoagulaci při fibrilaci síní, kardiostimulátor při bradykardii nebo srdeční resynchronizační léčbu při širokém komplexu QRS). U nemocného s normálním EKG je srdeční selhání vysoce nepravděpodobné (senzitivita 89 %). Natočení EKG proto patří při podezření na srdeční selhání k rutinním vyšetřením.
Nejdůležitějším, a proto i klíčovým vyšetřením je ale při podezření na srdeční selhání echokardiografie. Poskytuje nezbytné informace o velikosti srdečních oddílů, systolické i diastolické funkci levé komory, přítomnosti hypertrofie, plicní hypertenze, chlopenních vad a poskytuje i řadu dalších užitečných informací, které umožní s definitivní platností potvrdit nebo vyloučit srdeční selhání, určit jeho typ (s EF LK sníženou, ve středním pásmu nebo normální), často i etiologii, a tak i nám pomůže zvolit správnou léčbu. Echokardiografické vyšetření by proto měl mít každý nemocný s vysloveným podezřením na srdeční selhání. Naštěstí je to u nás vyšetření relativně dobře dostupné a objednací doby na vyšetření obvykle nepřesahují dva týdny.
Algoritmus pro diagnostiku srdečního selhání s neakutním začátkem je uveden na obrázku 1. V určitých situacích mohou být užitečná nebo nezbytná další vysoce specializovaná vyšetření, jako např. jícnová echokardiografie, zátěžová echokardiografie, vyšetření srdce pomocí CMR, vyšetření srdce pomocí výpočetní tomografie (CT) včetně CT koronární arteriografie, radioizotopové metody, pozitronové emisní tomografie (PET) a z invazivních nejčastěji koronární arteriografie. Tato specializovaná vyšetření však vždy musejí být smysluplná a měl by o nich rozhodovat kardiolog.
Poněkud problematickou může být diagnóza srdečního selhání se zachovanou EF LK (HFpEF), dříve označovaného také jako diastolické srdeční selhání. Ejekční frakce levé komory je normální, známky a příznaky jsou často nespecifické a nediskriminují mezi srdečním selháním a jinými klinickými stavy. Zejména u starších nemocných s mnohočetnými přidruženými onemocněními může být stanovení definitivní diagnózy obtížné. Klinická diagnóza HFpEF musí být podepřena objektivními ukazateli srdeční dysfunkce a je k ní potřeba (viz tab. 1):
přítomnost příznaků a známek srdečního selhání (viz tab. 2);
zachovaná EF LK definovaná jako EF LK ≥ 0,50 nebo jako 0,40–0,49 pro HFmrEF;
zvýšené plazmatické koncentrace NP (BNP [natriuretický peptid typu B] > 35 pg/ml a/nebo NT‑proBNP [N‑terminální natriuretický propeptid typu B] > 125 pg/ml);
objektivní průkaz jiné funkční nebo strukturální srdeční abnormality, která může vést ke vzniku srdečního selhání (např. hypertrofie levé komory, dilatace levé síně nebo dopplerovské známky zvýšeného plnicího tlaku levé komory).
Prevence vzniku srdečního selhání
Existuje dostatek důkazů pro to, že vzniku srdečního selhání lze zabránit nebo ho přinejmenším oddálit jednak intervencí všech ovlivnitelných rizikových faktorů srdečního selhání a jednak léčbou asymptomatické systolické dysfunkce levé komory (tab. 3).
V mnoha klinických studiích bylo jasně prokázáno, že kontrola arteriální hypertenze snižuje nebo zpožďuje vznik srdečního selhání a vede k prodloužení života. V tomto smyslu se ukázaly být účinné různé skupiny antihypertenziv – diuretika, inhibitory ACE, sartany a beta‑blokátory – zejména u starších nemocných. Stále se vedou diskuse o cílových hodnotách krevního tlaku (TK). Nedávno publikované výsledky velké klinické studie SPRINT ukázaly, že léčba hypertenze u starších osob (≥ 75 let) nebo u osob s vysokým rizikem, bez diabetes mellitus, směřující k nižším cílovým hodnotám systolického TK (< 120 mm Hg vs. < 140 mm Hg) snižuje riziko kardiovaskulárního onemocnění, úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání.5
Nedávno se prokázalo, že nové perorální antidiabetikum empagliflozin (inhibitor sodíko‑glukózového kotransportéru v ledvinách) zlepšuje prognózu včetně snížení celkové mortality a počtu hospitalizací pro srdeční selhání u nemocných s diabetes mellitus 2. typu. U ostatních perorálních antidiabetik nebylo přesvědčivě prokázáno, že snižují kardiovaskulární riziko, a některá dokonce zvyšují riziko vzniku srdečního selhání. Intenzifikace antidiabetické léčby s cílem snížit koncentraci glykovaného hemoglobinu jinými antidiabetiky než empagliflozinem nesnižuje riziko vzniku srdečního selhání. Přestože nebylo jasně prokázáno, že zanechání kouření snižuje riziko vzniku srdečního selhání, epidemiologický vztah ke kardiovaskulárnímu riziku napovídá, že takové opatření, pokud bude dodržováno, bude jen prospěšné.
Vztah mezi konzumací alkoholu a rozvojem srdečního selhání de novo má charakter křivky U s nejnižším rizikem při mírné konzumaci alkoholu, to znamená do sedmi drinků týdně. Větší příjem alkoholu může naopak vést k rozvoji toxické alkoholové dilatační kardiomyopatie. Pokud k tomu dojde, je absolutní abstinence naprostou nutností.
Mezi fyzickou zdatností a rizikem srdečního selhání byl prokázán inverzní vztah. Nedávná metaanalýza ukázala, že k výraznějšímu snížení rizika srdečního selhání mohou být nutné vyšší dávky fyzické aktivity, než je současnými guidelines doporučovaná minimální zátěž.
Statiny snižují výskyt kardiovaskulárních příhod a mortalitu; existují také dostatečné doklady o tom, že zabraňují srdečnímu selhání nebo oddalují jeho vznik. Ani podání kyseliny acetylsalicylové, ani jiných protidestičkových léků v klinických studiích u nemocných se stabilní ischemickou chorobou srdeční (ICHS) nevedlo ke snížení rizika rozvoje srdečního selhání nebo mortality. Také obezita představuje rizikový faktor pro vznik srdečního selhání, ale dopad léčby obezity na riziko rozvoje srdečního selhání není znám.
U nemocných s ICHS bez systolické dysfunkce levé komory nebo srdečního selhání zabraňují inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE) vzniku srdečního selhání nebo jeho vznik významně oddalují a snižují kardiovaskulární i celkovou mortalitu. Inhibitory ACE také snižují riziko rozvoje symptomatického srdečního selhání u nemocných s asymptomatickou systolickou dysfunkcí levé komory (sníženou ejekční frakcí) bez ohledu na její etiologii. Důsledná titrace antagonistů RAAS a beta‑blokátorů až k maximálním tolerovaným denním dávkám může preventivní účinek léčby ještě zvýšit.
Primární koronární angioplastika v nejčasnější fázi STEMI (akutní infarkt myokardu s elevací úseku ST) zmenšuje velikost infarktu, a snižuje tak riziko následné remodelace komory s rozvojem HFrEF. Podobně zahájení léčby inhibitorem ACE, beta‑blokátorem, blokátorem mineralokortikoidních receptorů a také statinem co nejčasněji po prodělaném infarktu myokardu, zejména je‑li spojen se systolickou dysfunkcí levé komory, snižuje riziko hospitalizací pro srdeční selhání a mortalitu.
Duální inhibice jako nový léčebný princip
Nedávno byla vyvinuta nová skupina léků, které současně inhibují RAAS a systém neutrální endopeptidázy (inhibitory receptorů pro angiotensin II a neprilysinu – ARNI). První látkou v této nové třídě léků je přípravek LCZ696, což je molekula, která kombinuje valsartan a sacubitril (inhibitor neprilysinu). Inhibice neprilysinu zpomaluje biodegradaci řady vasoaktivních peptidů, např. natriuretických peptidů, bradykininu a dalších. Vysoké plazmatické koncentrace natriuretických peptidů – ANP i BNP – vedou vazbou na specifické receptory k intracelulárnímu zvýšení tvorby cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP), a tak zvyšují diurézu a natriurézu, zlepšují relaxaci myokardu a mají antiremodelační účinky. Navíc natriuretické peptidy také inhibují sekreci reninu a aldosteronu. Současná blokáda receptorů AT1 zabraňuje vazokonstrikci, retenci sodíkových iontů a vody a hypertrofii myokardu.6
Nedávno publikovaná velká klinická studie PARADIGM‑HF testovala u ambulantních nemocných s HFrEF s EF LK ≤ 0,40 (což bylo v průběhu studie změněno na ≤ 0,35) a se zvýšenými plazmatickými koncentracemi natriuretických peptidů (BNP > 150 pg/ml nebo NT‑proBNP > 600 pg/ml, ev. BNP > 100 pg/ml nebo NT‑proBNP > 400 pg/ml při hospitalizaci pro srdeční selhání v posledních 12 měsících) dlouhodobý účinek sacubitrilu/ valsartanu ve srovnání s inhibitorem ACE enalaprilem na morbiditu a mortalitu. Snášenlivost obou zkoušených léků byla testována ve vstupní („run‑in“) periodě a do vlastní studie byli zařazeni pouze nemocní, kteří oba léky dobře tolerovali. U této populace nemocných byl sacubitril/valsartan v denní dávce 2× 200 mg superiorní ve srovnání s enalaprilem v denní dávce 2× 10 mg ve snížení počtu hospitalizací pro srdeční selhání a kardiovaskulární i celkové mortality.7 Proto byl sacubitril/valsartan zařazen do nových doporučení pro nemocné, jejichž charakteristika odpovídá nemocným zařazeným do studie PARADIGM‑HF (obr. 2).
Přestože sacubitril/valsartan byl v klinické studii jednoznačně superiorní a ve srovnání s enalaprilem významně snížil výskyt primárního sledovaného klinického ukazatele (mortality z kardiovaskulárních příčin a hospitalizací pro srdeční selhání) o 20 %, přetrvávají při zahajování léčby s tímto novým lékem v klinické praxi určité bezpečnostní rozpaky. Například výskyt symptomatické hypotenze byl častější při léčbě sacubitrilem/valsartanem (u nemocných ve věku ≥ 75 let se vyskytla u 18 % proti 12 % nemocných léčených enalaprilem), ačkoli počet nemocných, kteří kvůli hypotenzi ukončili léčbu, se v obou skupinách nelišil.
Riziko obávaného angioedému bylo ve studii PARADIGM‑HF sníženo tím, že do ní byli zařazeni pouze nemocní, kteří po dobu 5–9 týdnů aktivní „run‑in“ periody dobře tolerovali léčbu oběma zkoušenými léky. Angioedém se vyskytl v průběhu „run‑in“ periody u 0,4 % nemocných užívajících sacubitril/valsartan a u 0,2 % nemocných užívajících enalapril. Poukazuje se také na fakt, že počet Afroameričanů, kteří mají větší riziko rozvoje angioedému, byl v této studii relativně nízký. Aby se minimalizovalo riziko vzniku angioedému způsobené překrýváním účinků inhibice ACE a inhibice neprilysinu, mělo by být podávání inhibitoru ACE přerušeno minimálně 36 hodin před zahájením podávání sacubitrilu/valsartanu. Současná léčba inhibitorem ACE nebo sartanem je kontraindikována!
Také se objevily obavy, že inhibitory neprilysinu mohou zpomalovat degradaci β‑amyloidových peptidů v centrálním nervovém systému, což by teoreticky mohlo zvyšovat ukládání amyloidu. Nedávná krátká studie na zdravých dobrovolnících ale ukázala, že po inhibici neprilysinu se zvyšuje spíše rozpustná než agregovatelná forma β‑amyloidových proteinů. Nicméně dlouhodobá bezpečnost sacubitrilu/ valsartanu v tomto směru musí být teprve potvrzena.
Sacubitril/valsartan je u nás stejně jako v celé Evropské unii registrován pod obchodním názvem Entresto®. V České republice v současnosti probíhá správní řízení, které stanoví výši a podmínky úhrady tohoto nového léku z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Vzhledem k relativně vysoké ceně léku je prakticky jisté, že předpis bude vázán na specialisty a že bude existovat také indikační omezení.
LITERATURA
1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al.; for the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37:2129–2200.
2. Hradec J, Vítovec J, Špinar J. Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání. Kap Kardiol 2012;4:136–143.
3. Solomon SD, Claggett B, Lewis EF, et al. Influence of ejection fraction on outcomes and efficacy of spironolactone in patients with heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J 2016;37:455–462.
4. Lam CSP, Solomon SD. The middle child in heart failure: heart failure with mid‑range ejection fraction (40–50%). Eur J Heart Fail 2014;16:1049–1055.
5. Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, et al.; for the SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood‑pressure control. N Engl J Med 2015;73:2103–2116.
6. Hradec J. Sacubitril/valsartan – nový duální inhibitor neprilysinu a receptorů pro angiotensin II. Remedia 2016;26:102–108.
7. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al.; for PARADIGM‑HF Investigators and Committees. Angiotensin‑neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: jhradec@vfn.cz
KOMENTÁŘ - Co je nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání
MUDr. Otto Herber
Kardiovaskulární onemocnění jsou stále vedoucí příčinou úmrtí prakticky na celém světě. Naší snahou je nejen snížení morbidity a mortality, ale i snížení počtu hospitalizací. Jedná se mj. o významnou finanční zátěž pro každý zdravotnický systém, a proto je vhodné trvalou edukací rozšířit povědomí a následně intervenci této diagnózy jak mezi specialisty, tak mezi praktickými lékaři. Nové doporučené postupy jsou v tomto směru vhodným vodítkem. Není v silách praktických lékařů, aby se kauzálně zabývali klasifikací a moderní terapií srdečního selhání. Ve většině případů je vedení léčby srdečního selhání na specialistech. Avšak vezmeme‑li v úvahu, že srdečním selháním trpí přibližně 1–2 % dospělé populace, je namístě, aby se započala společná diskuse kardiologů a všeobecných praktických lékařů, a rozšířilo se tak kolegium zainteresovaných lékařů.
Moderní diagnostika a perspektiva nových léčebných možností přináší vždy naději na úspěšnou intervenci. Přesto je pravděpodobné, že praktičtí lékaři budou i nadále využívat při diferenciální diagnostice srdečního selhání především typické klinické příznaky spolu s rutinně vyžádanou echokardiografií.
Předkládané doporučené postupy přinášejí několik novinek a změn, které se bezprostředně dotýkají každodenní praxe všeobecných praktických lékařů, a proto jim věnuji stručný komentář.
Srdeční selhání se středně sníženou ejekční frakcí („mid‑range“) levé komory, tj. v pásmu 40–49 %
Zaváděná definice srdečního selhání na základě dalšího parametru („mid‑range“) objektivizuje sice novou skupinu pacientů, ale pro každodenní využití v praxi k dalšímu diagnostickému a terapeutickému posunu si musíme zatím počkat na přizpůsobení léčby.
Algoritmus pro diagnostický postup u nemocných se srdečním selháním s neakutním začátkem
Diagnostika srdečního selhání s neakutním začátkem podle přehledného „pavouka“ (obr. 1) nabízí velmi jasný postup. Spolupráce s kardiologem by měla vést k potvrzení či vyloučení diagnózy srdečního selhání, ke stanovení jeho tíže a etiologie, klasifikace a ke stanovení návrhu léčby. Praktický lékař jistě může pečovat o pacienty se srdečním selháním, avšak nemocní s těžkým srdečním selháním nebo hemodynamicky nestabilní pacienti by měli zůstat v péči kardiologa.
Soubor doporučení k prevenci nebo oddálení vzniku srdečního selhání
Léčba srdečního selhání musí být komplexní a zahrnuje řadu režimových nefarmakologických i farmakologických opatření. Soubor doporučení zaměřených na prevenci a oddálení srdečního selhání je uveden v tab. 3. Respektování jejího obsahu je návodem k úspěšné intervenci.
Terapie novou lékovou kombinací sacubitril + valsartan
Na potvrzení bezpečné léčby blokátory systému renin‑angiotensin‑aldosteron a systému neutrální endopeptidázy si musíme počkat. Nicméně potvrzené výsledky snížení mortality a hospitalizací pro srdeční selhání ve studiích jsou slibné.
Závěrem lze konstatovat, že doporučené postupy mají velký význam v implementaci novinek a hrají roli v mezioborové komunikaci. V České republice proběhla novelizace doporučených postupů pro praktické lékaře v roce 2015. Vzhledem k tomu, že tedy nelze očekávat přepracování v dohledné době, považuji aktualizaci cestou Kapitol z kardiologie pro praktické lékaře za významný edukační prvek.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Otto Herber, Nerudova 686, Kralupy nad Vltavou 278 01, e‑mail: mudrherber@ordinace.cz
Zdroj: