Co je nového v evropských doporučeních pro prevenci kardiovaskulárních chorob?

Z iniciativy Evropské kardiologické společnosti byla vytvořena 6. společná evropská pracovní skupina zahrnující 10 odborných společností. Výsledná společná doporučení byla publikována v časopise European Heart Journal¹ na 78 stránkách, součástí dokumentu je i 570 citací. Následující text shrnuje nejdůležitější zásady prevence převážně v bodech a tabulkách.

Základním vodítkem v prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO) je stanovení celkového kardiovaskulárního (KV) rizika. Je třeba zdůraznit, že celkové KV riziko stanovujeme u zdánlivě zdravých osob, před rozhodnutím o zahájení léčby, pomocí systému SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation).

Kdy stanovovat celkové KV riziko?

• Systematické stanovení KV rizika je doporučeno u osob se zvýšeným KV rizikem:

-   předčasné KVO v rodinné anamnéze

-  familiární hypercholesterolémie

-  hlavní rizikové faktory KVO (kouření, hypertenze, diabetes, dyslipidémie)

-  komorbidity zvyšující KV riziko

• Opakované stanovení KV rizika je doporučeno  každých 5 let   a častěji u osob s rizikem, které se blíží prahovým hodnotám pro zahájení léčby.
• Systematické stanovení KV rizika lze zvážit u mužů nad 40 let věku a u žen nad 50 let věku nebo postmenopauzálních bez známých rizikových faktorů KVO.
• Systematické stanovení KV rizika u mužů do 40 let věku a u žen do 50 let věku bez známých rizikových faktorů není doporučeno.

Tabulky SCORE odhadují 10leté riziko fatálního KVO na podkladě aterosklerózy; v České republice používáme kalibrovanou tabulku SCORE upravenou pro místní podmínky podle údajů o mortalitě publikovaných Ústavem zdravotnických informací a statistiky České republiky a podle prevalence rizikových faktorů zjištěné ve studiích MONICA (Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease) a Czech post‑MONICA.

Zvláštní problém představují mladí lidé s vysokými hodnotami parametrů rizikových faktorů, kteří mají nízké celkové, ale velmi vysoké relativní riziko vyžadující intenzivní úpravu životosprávy. Pro tyto osoby je vhodné použít tabulku relativního rizika (obr. 1).

Jiným problémem jsou starší osoby. V některých věkových kategoriích bude KV riziko úmrtí stanovené podle věku a pohlaví u většiny osob (zejména u mužů) vyšší než 5–10 %, i když hodnota parametrů ostatních KV rizikových faktorů je poměrně nízká. To by mohlo vést k nadužívání léků u starších osob.

Význam HDL cholesterolu je přínosný pro reklasifikaci rizika, zvláště pokud se celkové riziko blíží 5 %. Vliv triglyceridů vyšetřených nalačno se zmenší po adjustaci na další faktory, zvláště HDL cholesterol.  V tab. 1  jsou  uvedeny faktory, které mohou pravděpodobně vést k reklasifikaci rizika.

Kategorie rizika

1. Velmi vysoké riziko

• osoby s KVO

-  klinická manifestace: prodělaný infarkt myokardu (IM), akutní koronární syndrom (AKS), koronární revaskularizace a ostatní revaskularizační výkony na jiných tepnách, cévní mozková příhoda (CMP) a transitorní ischemická ataka (TIA), aneurysma aorty a ischemická choroba dolních končetin (ICHDK).

-  jednoznačný průkaz pomocí zobrazovacích metod: významné pláty na koronarografii nebo při ultrazvukovém vyšetření karotických tepen.

• diabetici (1. nebo 2. typu) s prokázaným orgánovým poškozením (např. proteinurií) nebo se závažnými rizikovými faktory (kouřením nebo významnou hypercholesterolémií nebo významnou hypertenzí).
• osoby se závažným chronickým renálním onemocněním (glomerulární filtrace < 30 ml/min/1,73 m²).
• osoby s rizikem ≥ 10 % podle tabulek SCORE.

2. Vysoké riziko

• osoby s výrazně zvýšenými hodnotami izolovaných rizikových faktorů, např. celkový cholesterol > 8 mmol/l nebo krevní tlak (TK) ≥ 180/110 mm Hg.
• většina ostatních diabetiků (s výjimkou mladých diabetiků 1. typu bez závažných rizikových faktorů, kteří mohou být v nízkém až středním riziku).
• osoby se středně závažným chronickým renálním onemocněním (glomerulární filtrace 30–59 ml/min/ 1,73 m²).
• osoby s 10letým rizikem fatální ICHS ≥ 5 % a s rizikem < 10 % podle tabulek SCORE.

3. Středně vysoké riziko

• osoby s 10letým rizikem ≥ 1 a < 5 % podle tabulek SCORE.

4. Nízké riziko

• osoby s 10letým rizikem < 1 % podle tabulek SCORE.
• osoby s nejvyšším rizikem nejvíce profitují z preventivních opatření.

Cílové hodnoty rizikových faktorů jsou uvedeny v  tab. 2.

Další markery rizika

Rodinná anamnéza/epigenetika

• Předčasný výskyt KVO v rodinné anamnéze u prvostupňových příbuzných ve věku do 55 let u mužů a 65 let u žen zvyšuje riziko KVO. Rodinná anamnéza KVO by měla být vždy součástí zhodnocení rizika.
• Paušální provádění analýzy DNA pro stanovení rizika KVO se nedoporučuje.

Psychosociální rizikové faktory

• Nízké socioekonomické postavení, nedostatek podpory ze strany okolí, stres v zaměstnání a v rodinném životě, hostilita, deprese, anxieta a ostatní psychické poruchy přispívají k riziku rozvoje KVO a horší prognóze.
• Psychosociální rizikové faktory jsou překážkou v adherenci k léčbě ve zlepšení životosprávy, stejně jako překážkou ve zlepšení zdravotního stavu.

Biomarkery

• Rutinní stanovování markerů v krvi (včetně stanovení C‑reaktivního proteinu vysoce senzitivní metodou; hs‑CRP) nebo v moči není doporučeno pro přesnější stratifikaci rizikových faktorů.

Subklinické orgánové poškození

• Rutinní screening pomocí zobrazovacích metod v klinické praxi není obecně doporučován.
• Kalciové skóre v koronárních arteriích může být zváženo pro reklasifikaci rizika (pokud je celkové KV riziko kolem 5 % nebo 10 %).
• Detekce aterosklerotických plátů v karotických tepnách může být rovněž použita pro reklasifikaci rizika. Měření tloušťky intimy‑medie karotických tepen není pro stanovení KV rizika doporučováno.
• Index kotník‑paže (ankle‑brachial index, ABI) < 0,90 je spolehlivým markerem ICHDK a může změnit kategorii rizika.

Klinické stavy ovlivňující riziko KVO

• Chronické renální onemocnění
• Chřipka

-  očkování proti chřipce lze zvážit u pacientů s prokázaným KVO.

• Periodontitida
• Léčba nádorových onemocnění

-  pacienti, kteří byli léčeni chemoterapií nebo ozařováním, mají zvýšené riziko KVO.

-  u vysoce rizikových pacientů, kteří dostávají chemoterapii s kardiotoxickými účinky, by měla být zvážena kardioprotektivní léčba v prevenci dysfunkce levé komory. Známky a příznaky poruchy funkce myokardu je nutno zjišťovat před zahájením léčby a periodicky v průběhu léčby. Pokud dojde ke snížení funkce levé komory během chemoterapie nebo po chemoterapii, kardiotoxické látky by neměly být podávány vůbec nebo přerušeny na určitou dobu.

-  u pacientů léčených pro nádorová onemocnění by měl být optimalizován profil jejich rizikových faktorů.

• Autoimunitní onemocnění

-  revmatoidní artritida zvyšuje KV riziko nezávisle na ostatních rizikových faktorech. Kardiovaskulární riziko u pacientů s revmatoidní artritidou by mělo být násobeno 1,5krát, zvláště u pacientů s vysoce aktivní formou onemocnění.

-  ankylozující spondylitida nebo závažná psoriáza v časném stadiu rovněž zvyšují KV riziko podobně jak revmatoidní artritida.

• Obstrukční spánková apnoe (OSA)

-  je prokázán vztah mezi OSA a hypertenzí, ICHS, fibrilací síní, CMP a srdečním selháním.

• Erektilní dysfunkce

-  u mužů s erektilní dysfunkcí je nutno zvážit zhodnocení KV rizikových faktorů, projevů a symptomů KVO.

Zvláštní skupiny

• Osoby ve věku do 50 let

-  u všech osob ve věku do 50 let s pozitivní rodinnou anamnézou předčasného KVO u prvostupňových příbuzných (do 55 let věku u mužů, do 65 věku u žen) je doporučeno provádět screening familiární hypercholesterolémie.

• Starší osoby

-  věk je hlavním faktorem ovlivňujícím KV riziko a většina osob ve věku 65 let je již ve vysokém nebo velmi vysokém riziku. Riziko by nemělo být ovlivňováno, pokud je dáno pouze věkem.

-  většina důkazů pro léčbu starších osob je pro léčbu hypertenze a pro méně agresivní cílové hodnoty glykémie.

-  naproti tomu nejsou žádné důkazy o nižší účinnosti statinů u osob ve věku nad 75 let; důkazů podporujících léčbu osob ve věku nad 80 let je málo.

• Specifická onemocnění u žen

-  u žen s anamnézou preeklampsie nebo gestační hypertenze je třeba zvážit periodický screening hypertenze a diabetu.

-  u žen se syndromem polycystických ovarií nebo gestačním diabetem je třeba zvážit periodický screening diabetu.

-  u žen s anamnézou předčasného porodu lze zvážit periodický screening hypertenze a diabetu.

• Etnické menšiny

-  etnický původ je třeba zvážit při stanovení rizika KVO. První generace migrantů má obvykle nižší KV mortalitu než obyvatelstvo země, do které se přistěhovali, časem se KV riziko migrantů přibližuje KV riziku jejich hostitelské země. Pro první generaci přistěhovalců je při stanovování KV rizika pomocí tabulek SCORE doporučován následující korekční faktor:

|  jižní Asie, riziko násobit 1,4krát

|  subsaharská Afrika, oblast Karibiku, riziko násobit 1,3krát

|  západní Asie, riziko násobit 1,2krát

|  severní Afrika, riziko násobit 0,9krát

–  východní Asie a Jižní Amerika, riziko násobit 0,7krát

Jak intervenovat rizikové faktory na individuální úrovni

1. Behaviorální změny

• Kognitivně‑behaviorální metody účinně podporují přijetí zdravé životosprávy.

2. Psychosociální faktory

• Léčba psychosociálních rizikových faktorů může působit proti psychosociálnímu stresu, depresi a anxietě, a vyvolávat tak změny chování a zlepšovat kvalitu života a prognózu.

3. Sedavý způsob života a fyzická aktivita

• Pravidelná fyzická aktivita snižuje v závislosti na dávce u zdravých jedinců, u osob s rizikovými faktory ICHS a u pacientů se srdečním onemocněním celkovou a KV mortalitu o 20–30 %.
• Fyzická aktivita příznivě ovlivňuje řadu rizikových faktorů včetně hypertenze, LDL a non‑HDL‑cholesterolu, tělesné hmotnosti a diabetu 2. typu.
• U zdravých dospělých všech věkových skupin je doporučeno minimálně 150 minut týdně středně intenzivní fyzické zátěže, nebo 75 minut vysoce intenzivní fyzické zátěže; případně jejich kombinace.
• Pro další přínos se doporučuje postupné zvyšování aerobní fyzické aktivity na 300 minut týdně středně intenzivní fyzické zátěže nebo 150 minut vysoce intenzivní fyzické zátěže; případně jejich kombinace.
• Fyzická aktivita je doporučena u jedinců s nízkým rizikem bez dalšího vyšetření.
• Je třeba zvážit opakované cvičební jednotky v délce ≥ 10 minut rovnoměrně rozprostřené během týdne (ideálně každý den).
• Klinické vyšetření včetně zátěžového testu je třeba zvážit u osob se sedavým způsobem života a s KV rizikovými faktory, které zamýšlejí provozovat vysoce intenzivní fyzickou zátěž (příp. obdobně náročný sport).

Tab. 3  uvádí klasifikaci intenzity fyzické aktivity a příklady úrovně intenzity.

4. Kouření

• Zanechání kouření je nejúčinnějším prostředkem prevence KVO.
• Zanechání kouření po prodělaném IM je nejúčinnějším preventivním opatřením; významný pokles morbidity je pozorován již v prvních 6 měsících.
• Krátká intervence s poradenstvím je účinná; náhradní nikotinová terapie (žvýkačky, nikotinové náplasti, nazální spreje, inhalátory, sublingvální tablety), bupropion a vareniclin zvyšují pravděpodobnost zanechání kouření. Kombinace dvou druhů náhradní nikotinové terapie je stejně účinná jako vareniclin.
• Elektronické cigarety mohou napomoci v zanechání kouření, ale měly by mít stejné marketingové omezení jako běžné cigarety.

5. Výživa

• Zdravá výživa je doporučovaná jako základ prevence KVO u všech jedinců.

Tab. 4 shrnuje výživová doporučení.

6. Tělesná hmotnost

• Nadváha i obezita jsou spojeny s vyšší celkovou i KV mortalitou. Celková mortalita je nejnižší u BMI 20–25 kg/m², u osob do 60 let věku; další snížení hmotnosti nelze považovat za přínosné pro prevenci KVO. Zdravá hmotnost u starších osob je vyšší než u mladších. Dosažení a udržení ideální tělesné hmotnosti má příznivý účinek na metabolické rizikové faktory a snižuje KV riziko.

7. Lipidy

• Zvýšené koncentrace LDL cholesterolu v plazmě mají kauzální vztah k ateroskleróze.

• Snížení koncentrace LDL cholesterolu je provázeno snížením výskytu KV příhod.

• Nízká koncentrace HDL cholesterolu je spojena se zvýšením KV rizika, ale snahy o zvýšení hodnot HDL cholesterolu farmakologickou cestou nebyly provázeny poklesem KV rizika.

• Změna životosprávy a stravovacích zvyklostí jsou doporučeny všem.

• Celkové KV riziko má být vodítkem v intenzitě ovlivňování.

• Koncentrace celkového i HDL cholesterolu lze stanovovat i ze vzorků krve odebraných pacientům bez předchozího lačnění; lze vypočítat non‑HDL cholesterol.

Doporučené cílové hodnoty lipidů ukazuje tab. 5.

Tab. 6 uvádí možné strategie intervence podle KV rizika a LDL cholesterolu.

Hypolipidemika

V současné době dostupná hypolipidemika zahrnují statiny, pryskyřice, niacin (kyselina nikotinová), selektivní inhibitor absorpce cholesterolu (ezetimib) a inhibitory proprotein konvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9).

Zvýšené hodnoty jaterních enzymů v plazmě se občas vyskytují při léčbě statiny a ve většině případů jsou reverzibilní. Rutinní monitorace jaterních enzymů není indikována. Kromě toho 5–10 % pacientů užívajících statiny si stěžuje na myalgii, ale rhabdomyolýza je extrémně vzácná.

8. Diabetes mellitus

Doporučení pro léčbu diabetu

• Úprava životosprávy (zanechání kouření, nízký obsah tuku a vysoký obsah vlákniny ve stravě, aerobní fyzická aktivita a silové cvičení).
• Snížení energetického příjmu k dosažení nižší hmotnosti nebo alespoň zabránění nárůstu hmotnosti.
• Cílová hodnota HbA_1c pro snížení rizika KVO a mikrovaskulárních komplikací u diabetu je pro většinu dospělých < 53 mmol/mol (kromě gravidních žen).
• U pacientů s dlouhým trváním diabetu, u starších nemocných, u křehkých nemocných, nebo s přítomným KVO je třeba zvážit méně agresivní cílovou hodnotu HbA_1c.
• Cílovou hodnotu HbA_1c < 48 mmol/mol je třeba zvážit při stanovení diagnózy nebo v časné fázi diabetu 2. typu u pacientů, kteří nejsou fragilní a nemají KVO.
• Pro screening diabetu u jedinců bez KVO lze zvážit stanovení HbA_1c (odběr krve nemusí být proveden na lačno) nebo glykémie na lačno; v případě nejistoty lze provést orální glukózový test.
• Jako lék první volby je doporučen metformin, pokud je snášen a není kontraindikován (podle hodnoty renálních funkcí).
• Je třeba zabránit rozvoji hypoglykémie a excesivnímu nárůstu hmotnosti; individuální přístup je třeba zvážit u pacientů v pokročilé fázi onemocnění.
• U pacientů s diabetem 2. typu a KVO je třeba zvážit použití gliflozinů (inhibitorů SGLT2) v časné fázi onemocnění s cílem snížit KV a celkovou mortalitu.
• Hypolipidemika (především statiny) jsou doporučena ke snížení KV rizika u všech pacientů s diabetem 2. typu nebo 1. typu ve věku and 40 let (třída doporučení I, úroveň důkazů A).
• U diabetiků s velmi vysokým rizikem je doporučena cílová hodnota LDL cholesterolu < 1,8 mmol/l nebo snížení o 50 % při vstupní hodnotě LDL cholesterolu 1,8–3,5 mmol/l.
• U diabetiků s vysokým rizikem je doporučena cílová hodnota LDL cholesterolu < 2,6 mmol/l nebo snížení o 50 % při vstupním LDL cholesterolu 2,6–5,1 mmol/l.
• Cílová hodnota TK pro diabetiky 2. typu je obecně < 140/85 mm Hg, ale nižší cílová hodnota < 130/80 mm Hg je doporučena u vybraných pacientů (např. mladší pacienti se zvýšeným rizikem specifických komplikací) pro další snížení rizika CMP, retinopatie a albuminurie.
• Blokátory systému renin‑angiotensin‑aldosteron jsou doporučeny v léčbě hypertenze u diabetu, zvláště v přítomnosti proteinurie nebo mikroalbuminurie. Doporučená cílová hodnota TK u pacientů s diabetem 1. typu je < 130/80 mm Hg.
• Užívání léků, které zvyšují HDL cholesterol, v prevenci KVO u diabetiků 2. typu není doporučeno.
• Protidestičková léčba (např. kyselina acetylsalicylová) není doporučena u pacientů s diabetem bez manifestního KVO.

9. Hypertenze

Hlavní fakta

• Zvýšený TK představuje hlavní rizikový faktor rozvoje ICHS, srdečního selhání, cerebrovaskulárních onemocnění, ICHDK, renálního selhání a vzniku fibrilace síní.
• Rozhodnutí zahájit antihypertenzní léčbu závisí na hodnotě krevního tlaku a na celkovém KV riziku.
• Profit z léčby je dán především snížením TK per se, a nikoliv specifickým druhem léčby.
• Kombinace antihypertenziv je třeba k dosažení cílových hodnot TK u většiny pacientů.

Doporučení pro léčbu hypertenze

• Nefarmakologická léčba je doporučena všem pacientům s hypertenzí a osobám s vysokým normálním TK.
• Všechny hlavní skupiny antihypertenziv (tj. diuretika, inhibitory ACE, blokátory kalciových kanálů, sartany a beta‑blokátory) se ve svém účinku na snižování TK významně neliší, a jsou proto doporučeny v léčbě hypertenze.
• U asymptomatických jedinců s hypertenzí bez KVO, chronického renálního onemocnění a diabetu je doporučována stratifikace rizika za použití tabulek SCORE.
• Echokardiografie je citlivější než EKG v detekci hypertrofie levé komory a predikci KV rizika; může napomoci k přesnější stratifikaci rizika a vedení léčby.
• Poměr albumin/kreatitin > 30 mg/g v moči je rovněž markerem subklinického orgánového poškození.
• Farmakologická léčba hypertenze je indikována u pacientů se stupněm hypertenze 3 bez ohledu na KV riziko, stejně jako u pacientů se stupněm hypertenze 1–2, kteří mají velmi vysoké KV riziko.
• Farmakoterapii hypertenze je třeba zvážit u pacientů s hypertenzí stupně 1–2, s vysokým KV rizikem.
• U pacientů s nízkým nebo středně závažným KV rizikem a stupněm hypertenze 1–2 je doporučena nefarmakologická léčba.
• U pacientů s nízkým až středně závažným KV rizikem a stupněm hypertenze 1–2 lze zvážit farmakoterapii hypertenze při neúspěchu nefarmakologické léčby.
• Systolický krevní tlak (STK) < 140 mm Hg a diastolický krevní tlak (DTK) < 90 mm Hg jsou doporučeny u všech léčených hypertoniků mladších 60 let.
• U pacientů nad 60 let s STK ≥ 160 mm Hg je doporučeno snížit STK na hodnoty mezi 150 a 140 mm Hg.
• U pacientů v celkově dobrém stavu, mladších 80 let, lze zvážit cílovou hodnotu STK < 140 mm Hg, pokud je léčba dobře tolerována.
• U některých z těchto pacientů je možno zvážit i cílovou hodnotu STK < 120 mm Hg, pokud mají (velmi) vysoké riziko a tolerují kombinace antihypertenziv.
• U osob starších 80 let s iniciálním STK ≥ 160 mm Hg je doporučeno snížit STK na hodnoty mezi 150 a 140 mm Hg za předpokladu, že jsou v dobrém fyzickém a psychickém stavu.
• U křehkých starších nemocných je třeba pečlivě zvážit intenzitu léčby (počet antihypertenziv) a cílové hodnoty TK; klinické účinky léčby je nutno pečlivě monitorovat.
• Zahájení antihypertenzní léčby dvojkombinací lze zvážit u pacientů s výrazně zvýšenou iniciální hodnotou TK nebo ve vysokém riziku. Lze zvážit fixní kombinaci, protože zlepšuje adherenci k léčbě.
• Beta‑blokátory a thiazidová diuretika nejsou doporučována u pacientů s mnohočetnými metabolickými rizikovými faktory, protože zvyšují riziko rozvoje diabetu.

Měření krevního tlaku

Měření krevního tlaku ve zdravotnických zařízeních

Měření krevního tlaku ve zdravotnických zařízeních je doporučováno pro screening a diagnózu hypertenze. Poloautomatické přístroje pro měření TK (auskultační nebo oscilometrické) je nutno validovat a periodicky kalibrovat. Cave: automatické přístroje nejsou validovány pro měření TK u pacientů s fibrilací síní. Automatické opakované měření TK ve zdravotnickém zařízení v oddělené místnosti (bez přítomnosti jiných osob) může zlepšit reprodukovatelnost a lépe koreluje s denními hodnotami TK při 24hodinové monitoraci nebo s měřením TK v domácích podmínkách.

Měření krevního tlaku mimo zdravotnická zařízení

24hodinové ambulantní monitorace TK (ABPM) a měření TK v domácích podmínkách poskytují částečně odlišné informace a tyto dvě metody je nutno považovat za vzájemně se doplňující, nikoliv za konkurenční. Přístroje je třeba validovat a pravidelně kalibrovat minimálně každých šest měsíců. ABPM i měření TK v domácích podmínkách mají prognostický význam. Hodnoty TK v noci mají patrně větší výpovědní hodnotu než hodnoty TK ve dne.

Antihypertenziva upřednostňovaná ve zvláštních klinických podmínkách jsou uvedena v tab. 7.

10. Protidestičková léčba

Hlavní fakta

• Pro vyšší riziko velkého krvácení není protidestičková léčba doporučována u jedinců bez manifestního KVO

-   U akutních koronárních syndromů se doporučuje podávat navíc ke kyselině acetylsalicylové, pokud neexistují kontraindikace, jako např. nadměrné riziko krvácení, inhibitor P2Y₁₂ po dobu 12 měsíců.

-  Podávání inhibitoru P2Y₁₂ po kratší dobu 3–6 měsíců po implantaci DES (drug eluting stent, tj. stent vylučující lék, tzv. lékový stent) lze zvážit u pacientů s předpokládaným vysokým rizikem krvácení.

-  Podávání inhibitoru P2Y₁₂ navíc ke kyselině acetylsalicylové i po 1 roce lze zvážit po důkladném zhodnocení rizika rozvoje ischémie a krvácení u daného pacienta.

-  V chronické fázi (> 12 měsíců) po prodělaném IM je doporučováno podání kyseliny acetylsalicylové.

-   U pacientů s ischemickou CMP jiné než kardioembolické etiologie nebo TIA je doporučována prevence formou podávání buď samotné kyseliny acetylsalicylové, nebo dipyridamolu s kyselinou acelytsalicylovou, nebo samotného clopidogrelu.

-  Prasugrel není u pacientů se stabilní ICHS doporučován. Ticagrelor není doporučován u pacientů se stabilní ICHS bez předchozího AKS.

-  U pacientů s ischemickými mozkovými příhodami jiné než kardioembolické etiologie není antikoagulační léčba doporučována.

-   Protidestičková léčba není u pacientů bez KVO pro zvýšené riziko závažného krvácení doporučována.

11. Adherence k léčbě

Doporučení pro zlepšení adherence k léčbě

• Je doporučováno zjednodušit léčebný režim na nejnižší přijatelnou úroveň při opakované monitoraci a zpětné vazbě.
• Je doporučováno, aby lékaři hodnotili adherenci k předepsané léčbě a pátrali po příčinách non‑adherence, a mohli tak individuálně naplánovat další intervence.
• Lze zvážit podávání „polypills“ a kombinační léčby s cílem zvýšit adherenci k farmakoterapii.

LITERATURA

1. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corrà U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FD, Løchen ML, Löllgen H, Marques‑Vidal P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van Dis I, Verschuren WM; Authors/ Task Force Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315‑81.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4, e-mail renata.cifkova@ftn.cz

KOMENTÁŘ -  Co je nového v evropských doporučeních pro prevenci kardiovaskulárních chorob z pohledu praktického lékaře?

MUDr. Otto Herber

Cílem prevence kardiovaskulárních onemocnění (KVO), které jen v Evropě představují příčinu čtyř milionů úmrtí ročně, je komplexní přístup – tzn. správná životospráva, včetně výživy a režimových opatření, a léčebná praxe. I v České republice jsou KVO na prvním místě v příčinách úmrtí. Potěšitelné je, že občané mají stále větší zájem o prevenci. Je to mj. také tím, že principy prevence jsou stále propracovanější a vycházejí z pravidel evidence‑based medicine (EBM, medicína založená na důkazech). Mění se možnosti komunikace a zdroje informací.

Zatímco prevence v dětském věku nebo preventivní prohlídky těhotných se staly prakticky rutinní záležitostí, preventivní prohlídky u praktického lékaře nejsou využívány dostatečně. Podle průzkumu společnosti Factum Invenio v ČR na vzorku 500 osob ve věku 18–60 let bylo zjištěno, že více než 40 % respondentů neví, jak často mají ke svému praktickému lékaři chodit, a vůbec že na preventivní prohlídku mají nárok, a jedna pětina z nich nikdy na preventivní prohlídce nebyla¹. Zda je nedostatečné využívání systémové nabídky projevem nezájmu o své zdraví nebo přeceňování individuální odpovědnosti, není známo. Přesto nelze úspěchy v rámci intervence KVO přehlédnout. Snížená úmrtnost však neznamená automaticky sníženou incidenci KVO.

Nové doporučené postupy (DP) v prevence KVO kladou důraz na včasný záchyt, klasifikaci a léčbu KVO. Ačkoliv se neustále snažíme vylepšovat skórovací a monitorovací systémy pro včasnou identifikaci rizik KVO, zůstávají jako základní tabulky SCORE. Slabinou těchto známých tabulek je, že nezohledňují pacienty v mladším věku (≤ 40 let), jsou‑li navíc nositeli rizikových faktorů. Nelze si říci, že všichni mladí mají nízké riziko KVO. Proto vidíme v obr. 1 na str. 51 významnou pomůcku pro praxi při klasifikaci této skupiny. Na rozdíl od předloženého textu DP si myslím, že jsme na tom lépe, než je uvedeno v doporučení, podle kterých bychom měli rizikové pacienty monitorovat každých pět let. V ČR má každý občan nárok na prevenci v intervalu dva roky. Nepochybuji o tom, že všechny rizikové faktory jsou při prohlídce zohledněny (pokud pacient přijde!). Tedy požadavek, aby se kardiovaskulární riziko u osob s hraničními hodnotami rizikových faktorů opakovaně vyhodnocovalo každých pět let, je v našich podmínkách dostatečně naplněn.

Doporučené postupy se zabývají užíváním terapie u starších osob, což bude vždy problémem. U starších osob nejsou žádná data hodnotící prospěšnost léčby, ale určitě nikomu nevysadíme statin poté, co dosáhne věku 70 let. Otázkou zůstává, zda mu jej máme v té době nasazovat.

V textu je kladen důraz na anamnestická data. Ta mají svoji hodnotu zejména v současnosti, kdy stále častěji hovoříme o familiární hypercholestrolémii. V této souvislosti je třeba zmínit, že již nyní možná léčíme pacienty s tímto onemocněním, aniž bychom toto riziko nějak více zohledňovali. Tím spíše je třeba na tuto diagnózu častěji myslet.

Z textu dále vyplývá, že budeme daleko přísnější na všechny pacienty. Cílové hodnoty LDL cholesterolu se nemění. Ale nové je, že bychom měli ostatní než cílové koncentrace LDL u rizikových pacientů vždy snížit o padesát procent. Znamená to, že má‑li pacient s vysokým rizikem koncentraci LDL cholesterolu 2,6–5,1 mmol/l, je pro něho cílová hodnota 1,3–2,5 mmol/l, a stejně tak u pacienta ve velmi rizikové skupině s počáteční hodnotou 1,8–3,5 mmol/l je cílová hodnota 0,9–1,6 mmol/l. Pro praxi je rovněž důležité, že lze u pacientů vyšetřovat koncentraci celkového i HDL cholesterolu bez předchozího lačnění.

V Doporučeném postupu SVL ČLS JEP Prevence KVO 2013 bylo stanoveno vyšetření hodnoty hs‑C‑reaktivního proteinu jako možného markeru u osob se středním a vyšším rizikem KVO. Předkládaná evropská verze DP tuto možnost nedoporučuje! Naproti tomu stanovení indexu kotníkových tlaků (ankle brachial index, ABI) bylo považováno v DP SVL ČLS JEP Prevence KVO 2013 jako doplňkové. Nyní je uvedeno jako spolehlivý marker pro kategorizaci rizika. Toto doporučení dává praktickým lékařům velkou odpovědnost za měření ABI, resp. klasifikaci rizika. Ostatně metodika zdravotních pojišťoven s tím již počítá. Jedná se o fakultativní nekapitovaný kód 12024.

Z výčtu klinických stavů, které ovlivňují kardiovaskulární riziko je jasné, že z hlediska rizik KVO nemůžeme prakticky vynechat žádné systémové onemocnění a vždy musíme na pacienta pohlížet komplexně. Rizikové faktory nejsou rigidní a musíme u nemocného zvažovat celou řadu dalších faktorů, od rodinné anamnézy přes socioekonomický stav, přítomnost autoimunitního či psychického onemocnění, nebo např. i infekce HIV až po přítomnost fibrilace síní nebo syndromu spánkové apnoe. Tyto všechny stavy vypočtené riziko podle SCORE významně modifikují a mají vliv na režimová a léčebná opatření.

Otázka farmakoterapie dyslipoproteinémií jako důležitého pilíře kauzální intervence KVO je v našich podmínkách bizarní. Praktický lékař v ČR může téměř 20 let předepisovat statiny. Ale nemůže je kombinovat s ezetimibimem a jinými léčivy. Je to nepochopitelné, když mezioborově existuje konsensus týkající se kompetence praktického lékaře v preskripci kombinované terapie. Je tedy překážkou metodika zdravotních pojišťoven? Inhibitory PCSK9 jsou doménou specializované péče, ale je na praktických lékařích, aby vedli screening na familiární hypercholesterolémii. Také indikace tradičních perorálních antidiabetik u pacientů s KVO a monitoring účinnosti terapie je dnes běžnou součástí praxe praktických lékařů. Indikace gliflozinů je však pro všeobecnou praxi v našich podmínkách kapitolou sui generis.

Nebylo výjimkou, že jsme se setkávali s paušálním podáváním kyseliny acetylsalicylové (ASA) u diabetiků. Nová verze DP jednoznačně říká, že indikace ASA není doporučena u pacientů s diabetem, pokud u nich není rozvinutá ischemická choroba srdeční. To je významná zpráva, protože se velmi často setkáváme s historickou indikací ASA. Nežádoucí účinky protidestičkové léčby jsou častou komplikací, a tak každé omezení indikace vítáme. Antikoagulační terapie novými perorálními antikoagulancii, jak je popsána, nespadá t.č. do kompetence praktického lékaře.

Jako významný faktor prevence KVO je normální TK, resp. správná léčba hypertenze a monitoring účinnosti terapie. Z hlediska adherence k léčbě je jako v jiných případech indikovaná fixní kombinační terapie. Nově je zde zmíněn význam automatického měření krevního tlaku ve zdravotnickém zařízení pomocí tonometrů, které automaticky naměří a vypočítají průměr hodnoty TK. Této kapitole je věnován samostatný článek i komentář na str. 71 tohoto vydání Kapitol z kardiologie pro praktické lékaře.

Úspěšná intervence KVO má řadu faktorů. Především se dílčí režimové prvky musí stát součástí každodenního života lidí a systémová koncepce preventivních projektů a kauzální terapie součástí komplexního přístupu.

LITERATURA

1. Hnilicová H, Dobiášová K, Tulupová E. Primární péče a podpora zdraví v ČR. Praktický lékař 2012;92(10–12):567.

2. Hnilicová H, Dobiášová K, Tulupová E. Primární péče a podpora zdraví v ČR. Praktický lékař 2012;92(10–12):571.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Otto Herber, Nerudova 686, Kralupy nad Vltavou 278 01, e‑mail: mudrherber@ordinace.cz

Zdroj: