Sunitinib uspěl v adjuvanci u karcinomu ledviny

Léčba metastazujícího karcinomu ledviny patří mezi vůbec nejsložitější algoritmy v onkologii solidních nádorů. Využívá se zde cílená léčba zaměřená na různé onkogenní dráhy a v poslední době i imunoterapie založená na blokádě kontrolních bodů imunitní reakce. Naproti tomu v adjuvanci se u tohoto nádoru moderní molekuly dosud neuplatnily. Proto na nedávném kongresu ESMO vzbudila takovou pozornost studie, ve které uspěl sunitinib v adjuvantní léčbě pacientů s vysokým rizikem rekurence renálního karcinomu po nefrektomii.

To, že studie S‑TRAC se sunitinibem v adjuvanci dopadla pozitivně, se ví již od letošního července. Na podrobnější data si ale odborná veřejnost musela počkat až do října na výroční kongres ESMO, respektive na jednu z jeho prezidiálních sekcí. Krátce po tomto zasedání byly závěry studie zveřejněny i v časopise New England Journal of Medicine.

„Míra rekurence renálního karcinomu po nefrektomii, kdy je resekována část ledviny nebo ledvina celá, činí u některých podskupin pacientů až 50 procent,“ uvedl na kongresu ESMO hlavní autor studie Alain Ravaud z University Hospital of Bordeaux, Francie. „To tento typ karcinomu odlišuje od jiných nádorů, jako je například karcinom prsu, kde je obecně pravděpodobnost rekurence významně nižší.“

Karcinom ledviny vykazuje rezistenci jak na chemoterapii, tak na radioterapii, léčba časnějších stadií tohoto nádoru se tak více méně omezuje na chirurgický zákrok. „Máme dnes široké spektrum léků ke kontrole choroby u pacientů s metastatickým karcinomem ledvin, ale nemáme k dispozici žádné účinné prostředky standardní adjuvantní medikace,“ dodal A. Ravaud.

Studie fáze III francouzského týmu proto testovala, do jaké míry tyrosinkinázový inhibitor sunitinib povede ke zlepšení primárního cílového ukazatele, kterým bylo přežití bez známek onemocnění v adjuvantní léčbě lokoregionalního světlobuněčného renálního karcinomu (clear cell renal carcinoma).

Do studie bylo zahrnuto 615 nepředléčených pacientů po nefrektomii s vysokým rizikem rekurence (toto riziko bylo stanoveno podle UISS stratifikace). Nábor probíhal od září 2007 do dubna 2011. Před zařazením pacienta proběhlo nezávislé hodnocení CT, které vyloučilo přítomnost makroskopických reziduí a metastatického postižení. Nemocní byli randomizováni buď do skupiny se sunitinibem, nebo do kontrolní skupiny s placebem. Sunitinib byl podáván v dávce 50 mg/den v rotačním léčebném režimu čtyři týdny aplikace/dva týdny bez aplikace.

Léčba byla podávána po jeden rok nebo do potvrzení rekurence, vzniku sekundární malignity, neakceptovatelné toxicity nebo odvolání souhlasu pacienta. Primárního cíle bylo dosaženo zaznamenáním signifikantně delší doby přežití bez známek onemocnění 6,8 roku ve skupině se sunitinibem oproti 5,6 roku ve skupině s placebem (HR = 0,76).

V čase uzavření sběru dat pro analýzu byla podle nezávislého hodnocení rekurence onemocnění, smrt anebo sekundární malignita dokumentována u 113 z 309 pacientů (36,6 procenta) v rameni se sunitinibem a u 144 z 306 nemocných (47,1 procenta) z kontrolní skupiny. Po třech letech od randomizace přežívalo bez známek onemocnění 64,9 procenta nemocných léčených sunitinibem a 59,5 procenta z těch, kteří dostávali placebo. Po pěti letech byl tento poměr 59,3 ku 51,3 procenta. Data pro hodnocení přežití nebyla ještě v čase analýzy zralá, mediánu celkového přežití nebylo dosaženo ani v jedné ze skupin.

Nežádoucí účinky stupně 3 a vyšší byly častější ve skupině se sunitinibem (63,4 procenta) ve srovnání s placebem (21,7 procenta). Při léčbě sunitinibem šlo nejčastěji o průjem, hand‑foot syndrom a hypertenzi. Výskyt závažných nežádoucích účinků byl v obou větvích podobný (21,9 procenta u sunitinibu a 17,1 procenta u placeba). Nedošlo k žádnému úmrtí v důsledku nežádoucích účinků léčby. Sunitinibem bylo léčeno již na čtvrt milionu pacientů, tomu odpovídají i rozsáhlé zkušenosti kliniků s managementem jeho toxicity.

A. Ravaud k výsledkům řekl: „Sunitinib je potenciálně nová volba pro adjuvantní terapii u renálního karcinomu vzhledem k prodloužení přežití bez známek onemocnění a k zvládnutelnému bezpečnostnímu profilu. Výsledky této studie by mohly změnit současnou praxi. Doufáme, že sunitinib bude schválen regulačními úřady pro adjuvantní terapii u renálního karcinomu. Kliničtí lékaři by pak lék mohli aplikovat v souladu s touto studií, tedy u pacientů bez metastáz a s vysokým rizikem recidivy, a to ve stejné dávce. To je obzvláště důležité, protože sunitinib neprokázal benefit v jiných studiích v jiném režimu dávkování,“ dodal Ravaud.

V oficiálním komentáři k závěrům studie Thomas Powles z Barts Cancer Institute v Londýně uvedl: „Tato pozitivní studie by měla být posuzována v kontextu s předchozí studií ASSURE s velmi podobným designem. Ta neukázala žádný rozdíl v přežití bez známek nemoci nebo v celkovém přežití. Existuje řada dalších studií probíhajících v této oblasti a já bych si přál, aby alespoň jedna z nich vychýlila váhy výsledků tím směrem jako tato poslední studie se sunitinibem.“

Podle autorů recentní publikace v NEJM může být rozpor mezi výsledky studie S‑TRAC a studie ASSURE dán rozdíly v populaci pacientů a také dávkováním sunitinibu. Do studie ASSURE byli zahrnuti i nemocní s nádorem ve stadiu I, kteří tvořili devět procent souboru, a také nemocní s jiným než světlobuněčným karcinomem. Těch byla pětina. Ve studii ASSURE byla také během studie snížena dávka sunitinibu z 50 mg na 37,5 mg. U nemocných, kteří začínali léčbu s touto nižší dávkou, byl zaznamenán trend ke kratšímu přežití bez známky onemocnění. Byla v ní rovněž povolena redukce dávky na 25 mg. Dalším důvodem může být, že studie ASSURE byla více než studie S‑TRAC založena na hodnocení investigátorů.

Zdroj: MT