Pokrok v imunoterapii karcinomu plic

Vzhledem k obrovskému zájmu museli pořadatelé pro tlačící se zástupy lidí narychlo připravit čtyři rezervní přilehlé sály.  

A následující diskuse byla nazvána " Zemětřesení v imunoterapii karcinomu plic."

Chemoterapie je "velká gorila"

„Chemoterapie na bázi platiny je již několik let standardem v léčbě NSCLC,“ poznamenal Jean Charles Soria z Institut Gustave Roussy, Villejuif, Francie, jenž chemoterapii přirovnal k "velké gorile." Pak přišly cílené terapie, které se staly léčbou první volby u zhruba 20 % pacientů s NSCLC, například gefitinib, erlotinib, afatinib i crizotinib.

U zbývajících 80% pacientů s NSCLC však chemoterapie nadále zůstává standardní léčbou první linie. „Ale nová data o pembrolizumabu ukazují, že by se i on měl nyní stát lékem první volby,“ uvedlo několik řečníků na meetingu. „Celková míra léčebné odpovědi (ORR) 45 % u prvoliniového pembrolizumabu je bezprecedentní,“ řekl Soria, podle něhož je tento výsledek u prvoliniové monoterapie nejlepší, jaký byl kdy v historii hlášen. 

„Spolu se superiorní dobou přežití bez progrese (PFS) a celkovou dobou přežití (OS), jakož i lepší celkovou tolerancí ve srovnání s chemoterapií, tyto nálezy opravňují pembrolizumab k zaujmutí role "nová gorily" v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic. A pravděpodobně se stane novým standardem péče,“ prohlásil.

Ale pro které pacienty?

Nová data vycházejí ze studie KEYNOTE-024 prezentované na kongresu a zároveň zveřejněné v časopise New England Journal of Medicine.

Tato studie vyloučila pacienty s NSCLC s mutacemi EGFR a ALK a zahrnula pacienty, jejichž nádory vykazovaly vysokou expresi ligandu proteinu programované smrti PD-L1 (definovanou expresí membranózního PD-L1 na alespoň 50 % nádorových buněk), kteří  představovali asi 30 % pacientů prošlých screeningem.

Soria doplnil, že investigátoři rovněž vyloučili pacienty s mozkovými metastázami, s autoimunitním onemocněním a pacienty léčené steroidy. Odhaduje se tak, že pacienti, kteří se dostali do studie, zřejmě představovali asi 10 % z těch, kteří jsou viděni v klinické praxi.

Bruce E. Johnson z Dana-Farber Cancer Institute and Brigham and Women's Hospital, Boston, v editorialu NEJM napsal, že u této vysoce selektivní populace pacientů pembrolizumab dosáhl delší PFS než chemoterapie (HR pro progresi onemocnění nebo pro úmrti 0,50) a delší OS (HR pro úmrtí 0,60). Navíc nežádoucí účinky stupně 3, 4 nebo 5 byly u pacientů léčených pembrolizumabem o zhruba polovinu méně časté než u pacientů podstoupivších chemoterapii (51% versus 26%).

V reakci na nové poznatky, Corey Langer z University of Pennsylvania, Philadelphia, sdělil na tiskové konferenci, že novým klíčovým algoritmem léčby je, že u všech pacientů s nově diagnostikovaným NSCLC by se měl provádět test vzorků získaných biopsií na mutace a rozsah exprese PD-L1 a tyto testy by měly být prováděny „reflexivně, protože tito pacienti nemohou čekat.“ Tento test by měl identifikovat pacienty, kteří budou mít větší prospěch z prvoliniové léčby pembrolizumabem než chemoterapií.

"Pacienty s nádory vykazujícími mutace (asi 20 % všech NSCLC případů) je třeba léčit v první řadě cílenými přípravky a pacienty s vysokou expresí PD-L1 (asi 30 % ze zbývajících 80 % pacientů) je třeba léčit imunoterapií pembrolizumabem,“ navrhl Langer. Pro zbývající pacienty zůstává chemoterapie standardem léčby první linie.

Pembrolizumab již registrován u melanomu

Pembrolizumab je humanizovaná monoklonální protilátka blokující receptor PD-1 a interakci s jeho ligandy PD-L1 a PD-L2. Navázáním ligandů na receptor a blokováním interakce s ligandy uvolňuje pembrolizumab inhibici imunitní reakce receptoru PD-1, včetně protinádorové imunitní reakce. 

Anti-PD-1 terapie je v EU registrována pro léčbu pokročilého melanomu u dospělých. Už od listopadu 2014 je pembrolizumab k dispozici pacientům v České republice v rámci specifického léčebného programu. 

Pembrolizumab byl také schválen pro druhou linii léčby nemocných s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) a expresí PD-L1. 

Téměř zdvojnásobení doby přežití bez progrese 

"KEYNOTE-024 je první fází III studie pembrolizumabu jako prvoliniové léčby u pacientů s vysokou PD-L1 expresí, kteří představují 27 – 30 % pacientů s pokročilým NSCLC," uvedl vedoucí autor studie Martin Reck z oddělení hrudní onkologie plicní kliniky Großhansdorf v Německu.

KEYNOTE-024 zkoumala účinnost pembrolizumabu ve srovnání se standardní péčí s chemoterapií na bázi platiny u neléčených pacientů s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic a vysokou expresi PD-L1. Pacienti s aktivačními mutacemi EGFR a translokacemi ALK do studie nebyli zahrnuti. Randomizované (v poměru 1:1) studie se zúčastnilo celkem 305 pacientů z 16 zemí. Pacienti v chemoterapeutickém rameni, u nichž docházelo k progresi, byli v průběhu studie přeřazováni do ramene s pembrolizumabem jako léčby druhé linie - k tomu došlo u 44 % pacientů.

Výsledky: Investigátoři zjistili, že pembrolizumab signifikantně zlepšil primární cíl přežití bez progrese o 4,3 měsíce ve srovnání s chemoterapií (10,3 měsíců oproti 6,0 měsícům,HR 0,50). Sekundární cíl celkového přežití byl také signifikantně prodloužen -  80 % pacientů léčených pembrolizumabem bylo po šesti měsících naživu ve srovnání s 72 % léčených chemoterapií (HR = 0,60). 

"Pembrolizumab signifikantně redukoval riziko úmrtí o 40 % oproti chemoterapii," řekl Reck s tím, že výrazné zlepšení v celkovém přežití bylo u pembrolizumabu pozoruhodné vzhledem k tomu, že více než 40 % pacientů přešlo z kontrolního ramene do ramene s pembrolizumabem po progresi onemocnění."

Pembrolizumab byl spojen s vyšší celkovou mírou odpovědi v komparaci s chemoterapií (45 % versus 28 %) i delší dobou odpovědi. "Tyto údaje zcela změní léčbu pacientů s pokročilým NSCLC," prohlásil Reck. "Všechny parametry efektivity a tolerance favorizují léčbu pembrolizumabem, což ukazuje, že by se měl stát standardem péče pro prvoliniovou léčbu pacientů s pokročilým NSCLC a vysokou expresi PD-L1. Jde primárně o příležitost pro pacienty bez onkogenních alterací.“

„Jedná se o průlom v léčbě pro 30 % pacientů s pokročilým NSCLC s vysokou expresí PD-L1,“ dodal Reck. 

Johan Vansteenkiste z Catholic University Leuven, Belgie, v komentáři k výsledkům studie uvedl: "Tato studie může změnit současnou praxi v léčbě pacientů s pokročilým NSCLC. Je to poprvé, kdy nějaká léčba zlepšila přežití bez progrese proti současnému standardu léčby první linie přípravkem dubletu chemoterapie na bázi platiny."

Důvod, proč KEYNOTE-024 splnila svůj primární cíl na rozdíl od jiných studií, je podle něj pravděpodobně v tom, že studie zahrnula pouze pacienty s expresí PD-L1 alespoň 50 % a populace byla vysoce selektivní. "Je zapotřebí studie, jež by zjistila, zda by z této léčby měli obdobný prospěch i pacienti s nižší úrovní exprese PD-L1, " dodal.

Z Medscape a esmo.org

Zdroj: Medscape, esmo.org