Je renální denervace na odepsání či nikoli?
"Byl to rychlý a nadšený začátek stím, že renální denervace funguje, a došlo kjejímu širšímu uplatnění v Evropě," popisuje Felix Mahfoud Saarland University Medical Center v Německu. Kde se tedy stala chyba?
Skeptici, mezi něž patřil například James Howard z Imperial College London, již na začátku předpovídali, že velké zaslepené randomizované studie nedospějí k favorizaci renální denervace. V roce 2014 dal vývoj Howardovi za pravdu. U renální denervace prováděné katétrem Symplicity nebylo dosaženo o nic lepších výsledků než ve skupině s tzv. klamnou intervencí po 6 měsících, jak sdělila pivotní studie SYMPLICITY HTN-3 prezentovaná na výroční konferenci American College of Cardiology 2014. Producent katétru, firma Medtronic, považoval toto selhání za dostatečně významné, aby oznámil, že zastaví právě probíhající studii SYMPLICITY HTN-4.
Nicméně zastánci renální denervace přispěchali s různými vysvětleními, proč SYMPLICITY HTN-3 selhala. Poukázali na zkreslující faktory, např. na adherenci k léčbě, na procedurální variabilitu a na studované populace. "Nadále nám zůstávají přesvědčivé důkazy, které opravňují k pokračování investigace renální denervace, ačkoliv postup zatím nemůže být doporučen pro použití v klinické praxi," řekl David Kandzari z Piedmont Heart Institute v Atlantě.
"Musíme se naučit identifikovat klíčovou populaci pacientů, která by měla být indikována k renální denervaci," uvedl Mahfoud. "Dále musíme věnovat pozornost tomu, jak se operace provádí. Renální denervace byla totiž považována za postup, který může dělat každý."
Probíhající studie již používají "velmi odlišný přístup", souhlasil Kandzari, podle něhož například je kladen větší důraz na adherenci pacienta a na jednání preskribujícího lékaře či se dbá na rozlišení ambulantní a klinické monitorace krevního tlaku.
Zkoušejí se nové technologie
Vyhodnocují se také různé techniky a technologie s potenciálem dosažení větší efektivity renální denervace. Dvě takové studie, které se snaží vyvarovat chyb svých předchůdců, jsou SPYRAL HTN-OFF MED a SPYRAL HTN-ON MED, jejichž výsledky by měly být podle Mahfouda předloženy zřejmě v roce 2017. Jedním z klíčových vývojářských momentů v těchto nových studiích je použití nového multielektrodového katétru Symplicity Spyral.
Prosadit se svými technologiemi se snaží také již zavedené společnosti St. Jude Medical a Boston Scientific. „Přicházejí ale i noví hráči s inovačními technologiemi - jmenovitě s intravaskulární administrací léků, s extra/intravaskulárním ultrazvukem nebo s katetrem na bázi kryoterapie,“ doplnil Kandzari.
Mahfoud upozornil na další zajímavý postup, který je založen na destruktivním působení alkoholu v průběhu denervace. Zařízení je vybaveno třemi jehlami, které vpraví alkohol s přesným zacílením do perivaskulárního prostoru ledvinné tepny. Mahfoud by chtěl také mít tyto katétry v různých velikostech.
Mahfoud se netají svým optimismem a tvrdí, že existují důvody, proč si myslí, že renální denervace bude fungovat. Řekl, že sám vidí mnoho pacientů, kteří z těchto novátorských postupů profitují, a že doufá, že budou moci prokázat přísně vědeckou studií, že renální denervace je superiorní ke „klamným“ intervencím.
A pokud by se přece jen ukázalo, že renální denervace nefunguje, existují podle Mahfouda další indikace pro redukci vysoké aktivity sympatiku, např. komorové tachykardie. Rovněž izolace plicní žíly může být „novou oblastí pro uplatnění denervace."
Z MedPage Today
Zdroj: MedPage Today