Co přinese letošní rok pro reformu psychiatrie?

Nejen o psychofarmakologii a novinkách v léčbě duševních chorob, ale i o reformě české psychiatrie se diskutovalo na 59. česko‑slovenské psychofarmakologické konferenci, která se konala od 4. do 8. ledna tradičně v Priessnitzových léčebných lázních Jeseník. Pozornost vzbudilo sympozium Psychiatrické společnosti ČLS JEP, které se zabývalo právě psychofarmakologickou léčbou a reformou psychiatrické péče.

„Změny, ke kterým došlo ke konci loňského roku na Ministerstvu zdravotnictví ČR, zcela zákonitě znamenaly zpomalení některých procesů a vrátily nás lehce zpět, neboť je nezbytné seznámit nové vedení ministerstva s reformou a jejím postupem jako takovým a de facto opět zabojovat o zařazení psychiatrie do hledáčku pozornosti a udržet chod reformy. Vnější společnost nás bude vždy posuzovat nejen podle přínosů, se kterými jaksi automaticky počítá, ale i podle ekonomických nákladů a potíží, které způsobujeme,“ řekl v úvodu své přednášky Psychofarmakologie v lůžkových zařízeních doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, předseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP a České psychiatrické společnosti z.s.

Celkové náklady na léčbu psychiatrických onemocnění se v České republice pohybují okolo 110 miliard korun ročně, přičemž každý rok se na tuto léčbu vynakládají pouhá necelá tři procenta rozpočtu na zdravotnictví, v čemž v porovnání s evropskými zeměmi zaostáváme. Naopak v porovnání s nimi patříme k těm s nejvyšším počtem psychiatrických lůžek, za což sklízíme kritiku nejen ze strany EU, ale i WHO a dalších institucí. „Jedním ze zásadních cílů reformy je tedy i snížení lůžek následné péče a jejich částečné nahrazení lůžky akutními a především otevření péče do komunity, což znamená ji přinést co nejblíže za samotnými nemocnými do jejich přirozeného prostředí, tj. až na práh jejich domovů. K tomu však nemá a ani nemůže docházet striktně během několika měsíců, ale půjde o práci na několik let,“ upozorňuje doc. Anders s tím, že například reforma psychiatrie ve Velké Británii trvá již téměř dvacet let a podobně tomu bude i u nás.

V návaznosti na reformu musí dojít ke změnám i v poskytování ambulantní péče. V rámci postupného procesu deinstitucionalizace bude podstatně větší část péče poskytována ve vlastním sociálním prostředí pacienta. „Snaha, aby se pacienti mohli co nejdříve vracet do vlastního sociálního prostředí, tedy domů, předpokládá v rámci sdílené a navazující péče o pacienty zejména se SMI (Severe Mental Illnesses) spolupráci s centry duševního zdraví. Očekáváme tedy, že pacienti v případě, že bude dostatečná zdravotně‑sociální péče v komunitě, nebudou muset být tak dlouho hospitalizováni, ale i že budou lépe spolupracovat, což dokazují zahraniční zkušenosti,“ doufá MUDr. Simona Papežová.

Nemocnice nemají zájem o psychiatrická oddělení

Ačkoli vývoj psychiatrických lůžek má podle údajů ÚZIS od začátku devadesátých let mírně klesající charakter (v roce 1985 jich bylo téměř čtrnáct tisíc, v roce 2012 šlo o devět tisíc lůžek), stále patříme k nechvalné špičce, a to dokonce celosvětově. „Jak víme, každá postel v našem zdravotnictví si najde svého pacienta, zvláště při současném mechanismu úhrad, který motivuje odpovědné k tomu, aby bylo obsazeno co nejvíce lůžek po co nejdelší čas. Myslíme si, že cesta pacientů zpět do komunity je jedinou dostupnou cestou, jak dosáhnout lepších výsledků, co se týče počtu lůžkové péče,“ je přesvědčen doc. Anders.

Jak ukazují např. data WHO, na rozdíl od Slovenska, kde je velké množství duševně nemocných pacientů alokovaných na sociálních lůžkách, kterých mají v porovnání s námi mnohem více, je v Česku na těchto lůžkách umístěno jen velice málo nemocných. A to i přesto, že téměř třetina pacientů v dlouhodobých psychiatrických nemocnicích je pravděpodobně hospitalizována ze sociálních důvodů.

Dalším v řadě problémů stávajícího systému je i nedostatek psychiatrických oddělení v rámci všeobecných nemocnic. „Proto jsme se snažili pobídnout všeobecné nemocnice k jejich zakládání. Bohužel se ale ukázalo, že o zřizování nových akutních psychiatrických lůžek všeobecné nemocnice nemají zájem. Jedním z důvodů je ekonomická situace těchto oddělení, kdy víme, že průměrná ztráta sebelépe vedeného oddělení je kolem osmi milionů korun,“ vysvětlil doc. Anders. Alarmující je podle něho trend posledního desetiletí, kdy počet lůžek mimo psychiatrické ústavy klesl zhruba o 20 procent. V ČR nyní v rámci všech 220 všeobecných nemocnic funguje pouze 29 psychiatrických oddělení. V roce 2012 bylo s psychiatrickou diagnózou hospitalizováno 35 823 pacientů, z toho na psychiatrických odděleních pouze 18 134 nemocných. Data ÚZIS také ukazují, že řada pacientů je hospitalizována s primární diagnózou psychické poruchy na nepsychiatrických odděleních všeobecných nemocnic!

Jak v lůžkové, tak v ambulantní péči se psychiatr při léčbě většiny duševních onemocnění není schopen obejít bez léčby psychofarmaky. „Ambulantní lékař musí aktivně pracovat s motivací pacienta k léčbě, dokázat mu vysvětlit, proč je léčba vhodná a až nezbytná i v případech, kdy se pacient cítí být zdráv. V této nelehké situaci do hry vstupují principy nastavené SÚKL (SPC, indikační a preskripční omezení atd.) způsobem úhrady stanoveným tzv. úhradovou vyhláškou a dodatky zdravotních pojišťoven,“ připomíná MUDr. Papežová.

„Hodně se diskutuje o lécích a o jejich nákladnosti v systému psychiatrické péče. Je však třeba upozornit, že farmaceutické náklady jsou v našem oboru pouhými procenty v rámci nákladů na léčbu duševních onemocnění. Přísná preskripční omezení psychofarmak tedy nejsou úplně namístě, např. v porovnání s diabetem, kde tato částka tvoří 13 procent, a chronickými kardiovaskulárními chorobami, kde to je 15 procent,“ připomněl doc. Anders, podle něhož je ČR v podávání dlouhodobě působících moderních antipsychotik pacientům trpícím závažným duševním onemocněním v rámci EU na třetím místě od konce. Například na Slovensku jich je podáváno pětkrát více než u nás. Svoji roli zde bezpochyby hrají regulace či cena.

Významná změna úhradových podmínek

Jak připomněla MUDr. Papežová, lékař se často dostává do situace, kdy musí zvažovat veškeré odborné aspekty – měl by např. plynule navázat na léčbu zahájenou při hospitalizaci, ale současně je limitován v možnostech, jakou léčbu zvolit, jaká léčba bude uhrazena z veřejného zdravotního pojištění. Často tak stojí před otázkou, zda riskovat možné sankce za překročení limitů daných úhradovou vyhláškou a léčit dle odborných doporučení a současného stavu poznání, či se snažit vyhovět všem existujícím omezením.

V rámci implementace strategie reformy je nemalý důraz kladen na financování péče, a to v oblasti úhrad práce lékaře, v oblasti umožnění léčby v souladu s odbornými guidelines s ohledem na individuální potřeby pacienta. Zde se podařilo v rámci úhradové vyhlášky pro rok 2017 (č. 348/2016 Sb.) vyjednat pro psychiatrii nebývale výhodné podmínky. „Je zde zohledněna problematika pacientů s nařízeným ochranným léčením – tato péče je ve volném výkonovém systému bez regulací na léky, zdravotnické prostředky, ZÚM, ZÚLP i indukovanou péči. Léčba ostatních pacientů je bez regulací na léky, zdravotnické prostředky, ZÚM, ZÚLP i indukovanou péči, výkony jsou limitovány úhradovým vzorcem,“ připomíná lékařům MUDr. Papežová s tím, že odbornost 901 a 910 je ve volném výkonovém systému s hodnotou bodu 1,08 Kč a vše uvedené se týká odborností 305, 306, 308 a 309.

Sebevraždy jako ukazatel kvality péče

Co se týká kvality péče, významným ukazatelem je i počet sebevražd pacientů. „Překvapivé je, že mezi hospitalizovanými a propuštěnými patří ČR k vynikajícím zemím. Jsme dokonce na prvním místě – tedy s nejnižším počtem sebevražd v této kategorii. Takže je vidět, že děláme dobrou práci, a to i za tak málo peněz, což je možná někdy špatně, protože je otázka, jak dlouho to ještě může takto fungovat,“ připomíná doc. Anders s tím, že stále pokulháváme v preventivní činnosti v této oblasti, což dokazují data z roku 2015 o počtech sebevražd. V porovnání se zeměmi OECD se ČR pohybuje 20 procent nad průměrem. Právě pozitivní prevence v suicidiální oblasti u nás totiž podle doc. Anderse chybí. Podle dostupných dat se celá čtvrtina sebevražd stane při nebo těsně po hospitalizaci ve všeobecných nemocnicích, což nastoluje otázku, zda dokážeme tyto pacienty v nemocnicích identifikovat a jaká je možnost tomu předejít.

„Strategie reformy psychiatrie přešla do implementační fáze a je v současné etapě podpořena finančními prostředky z evropských strukturálních a investičních fondů. Díky podepsanému Memorandu o spolupráci se rozběhla práce na projektech. Významnou součástí celého procesu je zaměření se na kvalitu péče, kde významnou součástí je i úroveň a racionalita poskytované psychofarmakologické péče,“ uvádí doc. Anders. Jak se odborníci shodují, v oblasti psychofarmakologické péče již dochází v rámci reformy ke změnám, i když zatím pomalým. Cílem celého procesu by mělo být zajištění efektivní, kvalitní, dostupné a individualizované péče o pacienta, která bude zároveň bez neúměrných rizik pro poskytovatele zdravotních služeb.

Zdroj: MT