Specializovaná aplikace pomáhá v léčbě a monitoringu ran

V rámci workshopu Léčba a monitoring ran ruku v ruce byla představena specializovaná aplikace i‑hojeni.cz, umožňující sledovat, monitorovat a vyhodnocovat evidenci v uceleném uspořádání, které dosud neposkytuje žádný nemocniční informační systém. Tento elektronický systém existuje více než dva roky a v praxi jej používají lékaři v ambulantní a nemocniční léčbě i při léčbě podtlakovou terapií, aby zhodnotili výsledky své práce. Ekonomicky i medicínsky porovnává výsledky standardní léčby a léčby podtlakovou terapií, umožňuje sledovat ty klinické parametry, které si lékař zvolí jako důležité, a umožňuje mu podrobně analyzovat průběh hojení ran a sdílet poznatky s kolegy.

Základní vlastnosti systému:

• přehledná evidence případů včetně fotodokumentace,

• měření velikosti rány na pořízených fotografiích,

• základní analytické funkce a statistické přehledy,

• možnost vlastního nastavení sledovaných parametrů,

• ekonomická podpora při rozhodování,

• základ pro vlastní studie a prezentace.

Jak popisují jeho uživatelé, obsahuje již značný počet případů a nabízí klinickou a ekonomickou podporu tím, že umožňuje např. konkrétní výpočet nákladů zaměřený na strukturu nákladů, kterou lékař na konkrétním pracovišti má. Novinkou roku 2017 je možnost určení velikosti rány, díky čemuž lékař dokáže sledovat, jak se rána v čase mění.

Podtlaková terapie jako prevence při uzávěru chirurgické rány

O zkušenosti s používáním tohoto systému v rámci aplikace podtlakové terapie se na kongresu podělila doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., z Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. „Elektronický systém je přínosný zejména v tom, že umožní lékaři se zpětně i po delším čase podívat na konkrétní případ do nejmenších detailů, které by za normálních okolností zapomněl. Chirurg si vždy klade otázku, co udělat, aby se rána zhojila. Ke komplikacím spojeným s chirurgickým uzávěrem patří například výskyt hematomu, resp. seromu, který může vést ke vzniku infekce, což má za následek zpomalené hojení. Každý chirurg precizně uzavře operační ránu a přeje si, aby se bez komplikací zhojila,“ vysvětluje doc. Veverková, podle níž je v léčbě ran právě podtlaková terapie velkým přínosem. Podtlaková terapie (NPWT – Negative Pressure Wound Therapy) byla používána po dobu více než dvaceti let pro léčbu širokého spektra různých typů ran u dospělých, včetně léčby traumatických ran, těžko se hojících ran a chronických ran. V České republice má již více než desetiletou historii. Hlavní indikace NPWT je léčebná a preventivní. Zatímco léčebná je nyní již dobře zavedená a stává se standardem ve všech chirurgických oborech, preventivní používání je stále otázkou. „Již v roce 2005 byla tendence používat NPWT u kompartmentového syndromu, kdy jde o jednu z rychlých elegantních indikací s výborným efektem. Časem počet indikací přibýval a dnes tuto terapii používáme ve všech oblastech, například u nekrotizující pankreatitidy, v případě maxilofaciální rekonstrukce či ORL dehiscence.

Podtlaková terapie rány – NPWT, aplikovaná na uzavřenou chirurgickou incizi, je novým a postupně se rozvíjejícím přístupem v léčbou uzavřené chirurgické incize, vykazujícím prvotní přísliby pro možnost snížení výskytu komplikací incizí,“ zdůrazňuje doc. Veverková. V roce 2016 vydala Evropská společnost pro hojení ran (EWMA) guidelines pro použití NPWT a zároveň vyšel i konsenzus Světové společnosti pro aplikaci podtlakové terapie a usnadnění hojení chirurgických ran.

Lékařka prezentovala své výsledky 234 pacientů léčených NPWT v letech 2012–2016 (viz tabulku). Při analýze dat je zřejmé, že ve věku do 40 let je jen desetina pacientů. „Většina nemocných, kde jsme použili tuto metodu, spadá do věku mezi 60 a 80 lety. Průměrná doba hospitalizace pacientů byla 42,3 dne, ale průměrná doba léčení NPWT 18 dnů, počet převazů je 3,89. Nejprve jsme se domnívali, že nasazení podtlakové terapie zabrání výskytu infekce a pacienti nebudou muset užívat antibiotika. Ke snížení výskytu lokální infekce sice došlo, ale pacienti museli užívat antibiotika z jiného důvodu – onemocněli např. bronchopneumonií nebo záněty močových cest atd., takže nemůžeme jednoznačně říci, že podtlaková terapie by snižovala používání antibiotik,“ popisuje jeden z výstupů evidence dat lékařka.

Podle doc. Veverkové jednou z nejlepších oblastí, kde lze NPWT použít, je řešení kompaartmentového syndromu a OA. V rámci používání systému i‑hojeni. cz se mimo jiné snažila i zjistit, nakolik rozdílný je efekt podtlakové terapie, používá‑li se tato metoda okamžitě. „Chtěli jsme vědět, zda po provedení fasciotomie budou nějaké rozdíly, když hned poté bude u pacienta zahájena léčba NPWT, v porovnání s těmi pacienty, kterým nasadíme tuto terapii později. Dosavadní analýzy dat z našeho systému ukazují, že u pacientů, kdy jsme začali s NPWT ihned, byl nižší počet převazů i kratší doba léčby a celkové hospitalizace,“ popisuje doc. Veverková, podle níž je tedy vhodné začít léčbu podtlakovou terapií ihned. K podobným výsledkům dospěli i v případě pacientů s open abdomen.

„Na základě dosavadních dat můžeme říci, že v indikovaných případech je vhodné používat léčbu podtlakovou terapií preventivně. Prevence je vždy levnější než léčba, to platí i v použití podtlakové terapie, která eliminuje infekci. Rána po chirurgickém výkonu se rychleji zhojí a zkrátí se i doba hospitalizace. Databáze přináší výsledky, máme zpětnou vazbu své vlastní léčby a následně můžeme jednoznačně argumentovat a vidět, co děláme dobře a co je třeba změnit,“ uzavírá doc. Veverková. Mimo jiné sledovala například i souvislost mezi dobou hospitalizace a věkem pacientů, avšak jak data ukázala, neprokázalo se, že by s vyšším věkem délka hospitalizace rostla.

Sledování ran v ambulantní a klinické praxi

Jak popsala ve své prezentaci MUDr. Sabina Sellner Švestková z FN Brno, její pracoviště používá systém i‑hojeni.cz od března 2016 v ambulantní praxi. Při rovnoměrném zastoupení pohlaví sledují 38 léčených ran u 29 pacientů, přičemž dosud ukončili léčbu u šesti případů. „Ne každý pacient má jednu ránu a výhodou systému je, že můžete sledovat každou ránu zvlášť, zvlášť zaznamenáváte materiál použitý na léčbu té které rány, její velikost a průběh hojení,“ říká MUDr. Sellner Švestková, která si od většího množství dat, která časem přibudou, slibuje i mnohem rozsáhlejší a podrobnější statistiku.

V jejím případě jde o pacienty sledované ambulantně, kdy si převaz dělají sami nebo je využíváno možnosti domácí péče. Do systému zařazují všechny nové pacienty, u nichž začínají s léčbou, a komplikované dosavadní pacienty. Jak připomíná, systém obsahuje řadu již připravených složek, do nichž lékař své údaje vkládá, ale může si je i rozšiřovat a přizpůsobovat vlastním potřebám.

„V klinické praxi je pro lékaře, který pečuje o pacienta s nehojícími se ranami, obrovským přínosem i‑hojeni.cz možnost nahrávání fotografií a měření rány na fotografii – při návštěvě lze snadno a okamžitě porovnat, jak vypadala rána při posledním setkání. Důležitá je i možnost snadného zadání použitého SZM při převazu, takže víme, co jsme kdy ordinovali a jaký to mělo efekt,“ zdůrazňuje MUDr. Sellner Švestková s tím, že v rámci statistického zpracování si lékař snadno může vybrat to, co zrovna potřebuje, třeba ekonomickou náročnost pacientů. Snadné je i zpětně zjistit, jaké materiály a s jakým efektem byly použity, jak často byly ordinovány například moderní materiály pro vlhké hojení nebo různé masti používané při klasické terapii.

„V rámci vstupního zařazení pacientů používáme např. lokalizaci ran, kdy k nejčastějším patří vnitřní kotník a bérec. U dosavadního vzorku pacientů se vyskytují rány i na zevním kotníku, nártu a patě. Při založení případu je důležité, aby si lékař zvolil způsob zařazování pacientů, kdy nedoporučujeme rodné číslo pacienta. Může jít o číselný kód nebo počáteční písmena jména pacienta atd., na čemž bude třeba, zejména s narůstající agendou, ještě pracovat. Při zadávání dat uvádíme i BMI, takže se nám již jednoznačně potvrdilo, že obezita patří k rizikovým faktorům u nehojících se ran. Při zadávání dat uvádíme vedle data zahájení léčby i rizikové faktory pacienta, anamnézu a samozřejmě průběh léčby a hojení,“ popisuje lékařka.

Hlavní výhodu tohoto moderního systému vidí v přesnosti zaznamenávaných dat, zejména týkajících se rozměrů ran, fotografie jsou automaticky přiřazeny k datu a je u nich zobrazena i velikost rány, přičemž snímek si lze dle potřeby pro dosažení detailů zvětšit. Zároveň je dostupný graf ukazující měnící se velikost rány v průběhu hojení. Možností práce s daty a s fotografiemi je nepřeberné množství. Jde o evidenci fotografií pacientů, které lze postupně sledovat, porovnávat a průběžně vyhodnocovat. Další výhodou je i možnost porovnávání jednotlivých případů, co se týká poskytnuté léčby, počtu převazů atd.

„Z mého praktického pohledu je to pro ambulance pro nehojící se rány aplikace určitě velmi užitečná. Její hlavní výhodou je, že zaznamenává všechny údaje, které jsou ihned k dispozici, a navíc administrativa spojená s využíváním aplikace, zaznamenáváním údajů, fotografií a měřením fotografií není časově zničující a je bohatě vyvážena podporou klinické praxe,“ zhodnotila systém MUDr. Sellner Švestková.

Zdroj: MT