Navýšit dodávku proteinů kriticky nemocným má smysl
Na optimalizaci výživy v prostředí intenzivní péče se zaměřilo sympozium, které během nedávného kongresu Colours of Sepsis v Ostravě podpořila společnost Fresenius Kabi. V centru zájmu tu byla především otázka, jaká je u kriticky nemocných pacientů optimální dávka bílkovin ve výživě a jak ji zajistit.
Jako první vystoupil MUDr. Eduard Havel, Ph.D., z Chirurgické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Připomněl, že bílkoviny jsou pro lidské tělo základními stavebními prvky. „Organismus je získává z vnějšího prostředí, štěpí je na aminokyseliny, dipeptidy či tripeptidy a z nich pak staví bílkoviny vlastní. Vedle toho má řada proteinů specifickou funkci – např. enzymy či mediátory. Proteiny jsou i energetickým substrátem. Jako zdroj energie bílkoviny běžně využívá např. střevo a některé buňky imunitního systému. V tomto smyslu má zvláštní postavení glutamin. Existují rovněž esenciální aminokyseliny, které organismus nedokáže vytvořit z jiných aminokyselin a je odkázaný na jejich příjem z potravy.“
Doporučená denní dávka proteinů je u zdravého člověka 0,8 g na kilogram hmotnosti. Bílkoviny by měly tvořit deset až patnáct procent příjmu energie. Jde však spíše o dávku při dolní hranici, při které je zdravý organismus ještě schopen zachovat vyrovnanou dusíkovou bilanci. „Vždy bychom měli mít na paměti, že metabolismus aminokyselin je pokryt nebílkovinnou energií, aby proteosyntéza fungovala. Dalším důležitým faktorem pro proteosyntézu zdravého organismu je pohyb – svalová aktivita,“ uvedl MUDr. Havel a popsal některé patofyziologické mechanismy, které stojí za zrychleným metabolismem a zvýšenou potřebou proteinů u pacientů v intenzivní péči: „U kriticky nemocných probíhá glukózou neovlivnitelná neinhibovatelná glukoneogeneze. Vše začíná proteolýzou ve svalu, při které se uplatňuje vliv kortikoidů, cytokinů a glukagonu – to vede k úbytku svalové hmoty. Tito nemocní mají inzulinovou rezistenci a rezistenci vůči anabolismu, vykazují malou anabolickou aktivitu. Jako řešení se tedy nabízí posílení transportu aminokyselin do svalu.“
Když se organismus uchyluje „k autokanibalismu“
Samotná proteolýza je ale výživou těžko ovlivnitelná. To vedlo k pochybám, zda má vůbec výživa u kriticky nemocných smysl, když organismus stejně své endogenní zásoby odbourává a uchyluje se „k autokanibalismu“. „Máme ale možnost nějakým způsobem stimulovat proteosyntézu a důležitým faktorem v tomto smyslu je zvýšený příjem bílkovin ve výživě kriticky nemocných. Samozřejmě se musíme ptát, zda je významné navýšení dodávky proteinů bezpečné. Podle všech dostupných informací ano, navíc v podmínkách intenzivní péče zpravidla nejde o dlouhodobou intervenci, trvající měsíce a roky. V dospělém věku bude horní limit příjmu proteinů někde kolem 3,5 g na kilogram hmotnosti – mimochodem, takové množství bílkovin běžně obsahuje strava Eskymáků. Pravděpodobně jde o hranici, za kterou dochází k překonání detoxikační kapacity pro amoniak. Organismus člověka o hmotnosti 80 kg by tedy měl zvládnout denní příjem 280 g proteinů.“
V praxi se doporučení ani neblížíme
S konceptem navýšeného přísunu bílkovin už pracuje většina doporučení odborných společností. Například podle ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition) je namístě podávání proteinů v umělé výživě kriticky nemocných v rozmezí 1,2 až 2 g na kilogram hmotnosti denně, ještě více pak např. u pacientů s popáleninami nebo s polytraumatem. „V reálném světě se ale nedostáváme ani na polovinu toho, co požadují evropská nebo americká doporučení. Dosažení proteinového cíle je podle všeho přitom důležitější než dosažení cíle energetického,“ upozornil MUDr. Havel.
Zvýšení dodávky bílkovin u kriticky nemocných podporují zatím hlavně data z experimentálních a observačních studií, ale (byť ojediněle) již existují i důkazy z prospektivních randomizovaných studií. Jedna z takových prací dokumentovala v krátkodobém sledování zvýšení svalové síly (měřeno ultrazvukem) a zlepšení únavy u skupiny pacientů na JIP, kteří měli méně energie a více aminokyselin, oproti těm, jejichž výživa obsahovala více energie a méně proteinů. Přinejmenším pak tato studie ukázala bezpečnost zvýšené dávky bílkovin.
„V hypermetabolismu kritického stavu ztrátě proteinů a svalové hmoty nadále zabránit neumíme. V dlouhodobějším horizontu péče o kriticky nemocné, abychom zabránili fatální devastaci endogenního proteinu, budeme potřebovat denní dodávku kolem 2 až 2,5 g proteinů na kilogram hmotnosti. Musíme počítat s tím, že to bude spojeno se zvýšením koncentrace močoviny v krvi. Hodnoty lehce nad 10 μmol/l se ale jeví jako bezpečné,“ upozornil MUDr. Havel.
Většina překážek je na straně personálu
Další přednášející doc. MUDr. Tomáš Gabrhelík, Ph.D., z ARO Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně se zaměřil na otázku, proč se cílů ve výživě daří dosáhnout jen u velmi malé části pacientů na JIP – což není problém jen v České republice. V této souvislosti zmínil výsledky Nutrition Day ICU, což je šetření, které zahrnuje data od 10 000 pacientů z JIP ve 46 zemích. Jeho závěrem je, že start nutriční podpory je pomalý a nedaří se v podstatě téměř nikdy dosahovat nutričních cílů. Navíc nutriční podpora se jen málokdy řídí individuálními charakteristikami na straně pacienta.
Už při příjmu na pracoviště intenzivní péče je podle doc. Gabrhelíka nutné nemocné stratifikovat podle skutečností, které jsou pro stanovení nutriční strategie podstatné. „Zajímáme se o to, odkud pacient přichází, jestli z domova, nebo z nějakého zdravotnického zařízení, jestli jej postihlo prosté hladovění, nebo hladovění stresové, zda je obézní, zda případná malnutrice je u něj nově vzniklá, nebo preexistující. Klíčové je, jaká diagnóza ho na lůžko JIP přivádí. Pokud jde o stanovení rizika malnutrice, na našem pracovišti používáme systém NRS 2002. Možná vypadá poněkud složitě, ale práce s ním je snadná. Metodou budoucnosti je ultrazvukové stanovení svalové hmoty v přímém stehenním svalu. Vzhledem k tomu, jak sonografie neustále postupuje do dalších a dalších našich činností v intenzivní péči, je to určitě postup, se kterým se budeme setkávat stále častěji.“
Co tedy brání adekvátní výživě a dosažení nutričních cílů? Většina překážek je na straně personálu. „Může to být vysoká míra analgosedace. Až příliš časté je přerušování výživy z různých důvodů. Podle práce De Jonghe z roku 2001 tato ztráta představuje až šest hodin doby aplikace a více než půl litru objemu enterální výživy denně. Možná se také až příliš snažíme vyhnout tomu, abychom pacienta nezatížili výživou příliš – tedy tzv. overfeedingu. V praxi je ale overfeeding jen vzácný terapeutický problém, většinou bojujeme s underfeedingem. Stále také přetrvávají různé předsudky. Kontraindikací výživy dnes není peritonitida, pankreatitida, různé operace na gastrointestinálním traktu, překážkou není ani vymizelá peristaltika nebo nepřítomnost stolice. Není nutné se ani řídit odpady ze sondy – jejich monitorování už není doporučeno.“
Problém bývá i na straně nutričních přípravků: „V litru enterální výživy zřídka máme více než 60 gramů proteinů a ani kalorická nálož nebývá nijak vysoká, při parenterální výživě je to ještě slabší. Pokud pak chceme zvýšit obsah energie a proteinů, můžeme se potýkat s tím, že celkový objem je příliš vysoký.“
Možnosti, jak to řešit, byly dosud limitované. „U parenterální výživy můžeme k dostupným vakům přidat desetiprocentní či patnáctiprocentní roztoky aminokyselin, ani taková dodávka ale není samospasitelná. Dohánět příjem proteinů Dipeptivenem také není příliš schůdné – i když je v něm 20 g proteinů na 100 ml roztoku. Nutramin nám rovněž nepomůže – jde o tříprocentní roztok. U enterální výživy lze využít fortifikaci výživy sušeným proteinem. Dosáhnout tak doporučené dávky bílkovin je velmi obtížné. Cestou je tedy vysokoproteinová enterální výživa, kde je podíl bílkovin posílen už v základním složení,“ uvedl doc. Gabrhelík.
Proteiny chrání svaly před katabolismem
MUDr. Michal Šenkyřík z Interní gastroenterologické kliniky LF MU a FN Brno se věnoval tomu, jak u kriticky nemocných zajistit adekvátní příjem proteinů. „Pokud výživu podáme včas a správně, můžeme dříve nastolit anabolickou fázi a hlavně ovlivnit to, jak naši pacienti dopadají z dlouhodobého hlediska, včetně mortality,“ zdůraznil v úvodu své prezentace a popsal některé časové aspekty, které ovlivňují nutriční potřeby. „Akutní onemocnění má několik fází, v první, hypometabolické, je dodání substrátu spíše na škodu, alespoň než se pacient hemodynamicky stabilizuje. Pak následuje fáze hypermetabolická, respektive katabolická, kdy potřeba proteinů prudce roste. To, co pacienta zachrání v akutním stavu, není celková tělesná hmotnost, ale objem jeho svalové tkáně. Jejímu udržení může pomoci dostatečná dodávka bílkoviny v kritické fázi onemocnění – zde však máme rezervy. Enterální výživu, která je prioritní, bychom měli zahajovat co nejdříve po hemodynamické stabilizaci. Startovací dávka je relativně nízká, navyšujeme ji buď kontinuálně, nebo bolusově. Naprostá většina pacientů má v této klinické situaci potenciál výživu dostat, neměli bychom se tedy nechat odradit. Například při prvním průjmu bychom neměli výživu vysadit, ale pouze zpomalit a pomoci symptomatickými léky. V případě intolerance je namístě výživu přerušit, resp. přejít na trofickou dávku a pacienta zajistit parenterální výživou. Vždy je dobré kontrolovat nejen rychlost podání a dávku za hodinu, ale i celkovou dávku podané výživy za den, protože to, co předpokládáme, že bylo podáno, vůbec nemusí odpovídat skutečnosti.“
Jaký je optimální poměr energie a bílkovin?
Poměr bílkovin a energie by podle MUDr. Šenkyříka u nemocných ve stresové fázi měl být pod 150, lépe pod 100 kcal na jeden gram bílkovinného dusíku. „Ve skutečnosti toho zdaleka nedosahujeme. V praxi bývá problém oddělení proteinů od energie, protože vše je v jednom vaku. Vak, který má 1 000 kcal, by měl obsahovat alespoň 60 gramů bílkovin, v běžných přípravcích parenterální i enterální výživy to zdaleka není. To, co považujeme za standard, obsahuje 40 gramů bílkovin na litr a 1 000 kcal.“
Do praxe ale nově vstupují přípravky, které na tuto výzvu reagují a obsahují 75 až 100 g bílkovin na jeden litr roztoku s relativně nižším obsahem energie. MUDr. Šenkyřík hovořil o zkušenostech ze svého pracoviště s novou enterální výživou, konkrétně s přípravkem Fresubin Intensive, který obsahuje 100 g bílkovin (ze syrovátky) a 1 220 kcal v litru. „Na malém souboru pacientů jsme testovali, zda za čtyři dny dosáhneme cílové dávky a do jaké míry bude přípravek tolerován, včetně potřeby podávání medikace ovlivňující GIT. Cílové dávky jsme dosáhli u poloviny pacientů, u ostatních jsme museli zvolnit, ale nikoli kvůli intoleranci ze strany nemocných, ale kvůli jiným důvodům, např. dislokace sondy nebo překladu na jiné pracoviště. Určitě tento přípravek není tolerován hůře než běžná výživa, kterou dáváme po léta – přípravky na bázi syrovátky jsou obecně dobře tolerovány. Je to tedy cesta, jak u našich nemocných dosáhnout lepšího poměru energie,“ řekl MUDr. Šenkyřík s tím, že i zastoupení ostatních komponent, jako např. omega‑3 mastných kyselin či antioxidantů, nebo poměr solubilní a nesolubilní vlákniny odpovídá potřebám kriticky nemocných na JIP. Jeden litr tohoto roztoku pokryje iniciální denní potřebu 70kg pacienta na JIP. Podání je možné gastrickou i jejunální sondou.
Zdroj: