Oční lékaři a internisté by měli při léčbě glaukomu spolupracovat

Předsedající doc. MUDr. Eva Růžičková, CSc., z Oční kliniky 1. LF UK a VFN v Praze je zahájila slovy: „S glaukomem má metabolický syndrom společné to, že ho chceme diagnostikovat v době nepřítomnosti strukturálních a funkčních změn. Oftalmologie a interní medicína se mnohdy u našich pacientů potkávají. Naší snahou by mělo být najít společně vždy takový lék, který bude účinný při léčbě interního onemocnění, ale současně nebude svými nežádoucími účinky zhoršovat glaukom u našich nemocných.“

Metabolický syndrom a glaukom z pohledu internisty

Profesor MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA, z 3. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze se ve svém sdělení zabýval léčbou glaukomu z pohledu internisty. Poznamenal, že stejně tak jako glaukom běží i řada interních onemocnění dlouho latentně, bez příznaků. Doba, kdy se tato onemocnění diagnostikovala až při projevu prvních příznaků, je již dávno minulostí. Dnes se spoléháme na preventivní vyšetřování a vyhledávání rizikové populace, u které provádíme cílenou diagnostiku. Tak lze zachytit například prediabetes, zvýšený krevní tlak či cholesterol. „Bohužel u nemocných, kteří nerespektují preventivní prohlídky, se na takové onemocnění přijde většinou náhodou. Například 20 procent diabetiků je odhaleno až při předoperačním vyšetření, které absolvují před nějakým banálním zákrokem. Nemocné s metabolickým syndromem praktičtí lékaři běžně vyšetřují. Měli by také pomyslet na možný výskyt glaukomu, pacienty posílat na oční vyšetření a diagnózu glaukomu při své léčbě zohlednit,“ zdůraznil profesor Svačina.

Metabolický syndrom souvisí s abdominální obezitou

Metabolický syndrom je podle IDF a EADS 2005 nově definován jako přítomnost alespoň dvou z těchto čtyř složek:

• triglyceridy nad 1,7 mmol/l,
• hypertenze, krevní tlak nad 130/85 mm Hg,
• glykémie nad 5,6 mmol/l nebo OGTT 2 h 7,8 až 11 mmol/l,
• HDL cholesterol pod 1,1 mmol/l (ženy) a pod 0,9 mmol/l (muži).

Metabolický syndrom se dává do souvislosti především s abdominální obezitou, jež se vyskytuje přibližně u 30 procent Evropanů. Ukazatelem abdominální obezity je obvod pasu, který je u mužů větší než 94 cm a u žen větší než 80 cm. V České republice má dnes již 55 procent dospělých mužů a 48 procent žen větší hmotnost, než je normální, 17 (resp. 24) procent trpí nadváhou a 40 (resp. 31) procent obezitou (zdroj: STEM/MARK).

Metabolický syndrom může být indukován prostředím, pak se na jeho rozvoji podílí přejídání, nedostatek pohybu, stres a kouření, nebo může být i determinován geneticky. Dnes se uvažuje spíše o tom, že se uplatňuje především dědičnost stravovacích návyků a životního stylu. Metabolický syndrom má kromě glykoregulačních poruch, esenciální hypertenze a hyperlipoproteinémie dopad také na koagulační a hormonální odchylky a antropometrické a psychické změny. Jejich důsledkem je ateroskleróza a s ní související choroby, onkologická onemocnění, sterilita a psychická onemocnění.

Patogenetický mechanismus vzniku metabolického syndromu není přesně znám. S největší pravděpodobností k jeho rozvoji kromě inzulinorezistence přispívají i hormony tukové tkáně a orgánová obezita, systémový zánět, stres, výživové vlivy, onemocnění vyvolaná patologickou střevní flórou a chronická intoxikace organickými polutanty. Velmi důležitá je role zánětu. Epidemiologicky lze snadno prokázat, že metabolický syndrom provází nejen zánět tukové tkáně, ale i jiná zánětlivá onemocnění, například paradentóza, psoriáza nebo CHOPN. Vztah k metabolickému syndromu mají i poruchy kognice a kloubní onemocnění. Z klinického hlediska je třeba zjistit, jaké složky metabolického syndromu pacient má, jaké má komplikace a co mu dále hrozí.

Oční komplikace metabolického syndromu

V důsledku metabolického syndromu vznikají také oční komplikace. K nim patří:

• hypertenzní retinopatie,
• diabetická retinopatie,
• makulární degenerace,
• katarakta,
• primární i sekundární glaukom,
• okluze a. centralis retinae (CRA),
• zvýšení nitroočního tlaku.

Mezi rizikovými faktory, které ovlivňují vznik glaukomu, jsou i složky jasně vázané na metabolický syndrom, jako jsou cévní rizikové faktory, pravděpodobně nedostatek pohybu, kolísání krevního tlaku, diabetes či obezita. Vznik glaukomu souvisí i s výskytem prediabetu, což je stav, kdy hraniční glykémie nalačno (HGL) dosahuje hodnoty 5,6– 6,9 mmol/l. Tyto hodnoty ještě nejsou dostatečně vysoké pro přiznání diagnózy diabetes mellitus 2. typu, ale již by měly být považovány za rizikové. Prediabetes a diabetes zvyšují riziko vzniku glaukomu přibližně 2,12krát a 3,9krát, pokud diabetes trvá pět let. „Současná diabetologie nahlíží na počáteční diabetes 2. typu skoro jako na infekci, již je nutné intenzivně léčit již od počátku, aby komplikace byly co nejmenší. Diabetes trvající několik let se stává téměř neléčitelným. Ke vzniku glaukomu, který je spíš pozdní komplikací diabetu, by tedy nemuselo vůbec dojít. Proč se rozvíjí, není zcela jasné. Můžeme se domnívat, že příčinou je hyperinzulinémie, kolísání hydratace a krevního tlaku, cévní změny, především ateroskleróza, pravděpodobně se uplatňuje i systémový zánět. Nesmíme zapomínat ani na lékové interakce. Bohužel i internisté předepisují svým pacientům léky s nepříznivým účinkem na glaukom, protože jim nikdo neřekl, že jejich pacient tímto onemocněním trpí. Je třeba si dát pozor na léky ze skupiny antiobezitik, inhalačních kortikosteroidů, parasympatolytik, sedativ, antidepresiv, antiepileptik a kanabinoidů,“ uzavřel své sdělení profesor Svačina.

Metabolický syndrom a glaukom pohledem oftalmologa

Druhé přednášky se ujala MUDr. Mária Praženicová z II. oční kliniky SZU při FNsP F. D. Roosevelta v Banské Bystrici, která potvrdila slova profesora Svačiny, že vztah metabolického syndromu a glaukomu není podle výsledků různých studií zcela jednoznačný. Nezávisle na této skutečnosti je však možné v literatuře dohledat zajímavá zjištění, vztahy a etiologické faktory. Práce indických autorů předpokládá, že glaukom s diabetem spojuje podobnost genetiky vyplývající ze společných biochemických i molekulárních aspektů. Streptozocin produkovaný bakterií Streptomyces achromogenes je totiž stejně toxický pro buňky produkující inzulin jako pro neurony. Lze také zmínit vliv antidiabetik na pokles nitroočního tlaku. Společnými jmenovateli diabetu a glaukomu jsou IR, dyslipidémie, poruchy vaskulární regulace se vznikem hypoxie, porucha axonálního transportu, porucha gliálních funkcí sítnice a vliv antidiabetik na snižování nitroočního tlaku.

Inzulinová rezistence a glaukom

Diabetes přispívá ke vzniku glaukomu, což se spojuje se zvýšením nitroočního tlaku. Příčinou je zvýšení osmotického gradientu, zvýšení objemu komorové tekutiny i objemu samotné čočky, což vede ke zúžení odtokových cest. Současně jsou ovlivněny i mechanické vlastnosti rohovky, ovlivňující hodnotu měřeného nitroočního tlaku. Krátkodobá hyperglykémie zlepšuje funkci retinálních gangliových buněk, ale pokud se jedná o chronický proces, rozbíhá se patologický mechanismus.

Systémová hypertenze a glaukom

Systémová hypertenze je potvrzeným rizikovým faktorem glaukomu. Koincidenci glaukomu a systémové hypertenze lze vysvětlit společným patogenetickým mechanismem modulace transportu sodíku prostřednictvím receptorů v epitelu ciliárního tělesa a renálních tubulů.

Statiny a glaukom

„Hodnocení vztahu statinů a glaukomu není jednoznačné. Užívání statinů u nemocných s hyperlipidémií po dobu jednoho roku vedlo ke snížení rozvoje glaukomu o pět procent, u pacientů užívajících statiny po dobu dvou let o devět procent. Rovněž se snížilo riziko přechodu suspektního primárního glaukomu s otevřeným úhlem (PGOU) na PGOU a potřeba antiglaukomové medikace. Jiní autoři spojují vznik PGOU s rostoucí dávkou statinů u hyperlipidemických pacientů. Vysoké dávky statinů (≥ 120 DDD/rok) představují 1,24krát větší riziko PGOU,“ uvedla MUDr. Praženicová.

Metabolický syndrom a zvýšený nitrooční tlak

Nejvyšší nitrooční tlak byl v literatuře spojován s vysokými hodnotami triglyceridů, abdominální obezitou a hyperglykémií. Nižší nitrooční tlak pozorován u pacientů s hypertenzí, sníženými HDL, zvýšenými triglyceridy a hyperglykémií. Nejnižší nitrooční tlak byl zaznamenán u nemocných s kombinací všech složek metabolického syndromu.

Metabolický syndrom a glaukom

Na dané téma existuje několik studií. Souvislost potvrdily Blue Mountain Eye Study a Barbados Eye Study, negovaly Ocular Hypertension Study a Rotterdam Study 2. Práce Michigan Study 2011 (Stein a spol.) zhodnotila dva miliony zdravotnických záznamů. Retrospektivně vyhodnotila, že pokud byl u nemocných léčen pouze diabetes, riziko vzniku PGOU tvořilo 35 procent. Pokud byli pacienti léčeni pouze s hypertenzí, představovalo riziko vzniku PGOU 17 procent, u nemocných s terapií obou onemocnění bylo riziko PGOU 48 procent. Hyperlipidémie redukovala riziko rozvoje PGOU o 5 procent. Zůstává však nezodpovězenou otázka, zda redukci způsobila sama hyperlipidémie, nebo její léčba hypolipidemiky.

Betablokátory a glaukom

Betablokátory jsou účinné v léčbě hypertenze, protože snižují kardiovaskulární riziko. Mohou však způsobit sekundární hyperlipidémii a rovněž zvyšují predispozici k hypertriglyceridémii. Selektivní betablokátory mají vliv na pokles sérových lipidů. Betablokátory jsou považovány za určité riziko konverze hyperglykémie na diabetes, mohou snižovat kontrolu glykémie a maskovat hypoglykémii. Jinou farmakodynamiku a farmakokinetiku léčiva můžeme zdůvodnit genovým polymorfismem.

„Na závěr je možné shrnout, že každá léčba by měla odrážet obecné moderní medicínské poznatky a využívat naše vlastní zkušenosti lékaře. U pacienta s metabolickým syndromem a glaukomem je z pohledu oftalmologa vhodnější léčba, která betablokátory neobsahuje. Avšak každý pacient je jedinečný a není překvapením, pokud nezapadá do výsledků statistik,“ rozloučila se s posluchači MUDr. Praženicová.

Zdroj: MT