Stále nevíme, jaký lék dát v počátcích RS

Vývoj nových léčebných možností pro pacienty s RS je pravděpodobně nejprogresivnější v oboru neurověd. Za posledních dvacet let se zcela změnila prognóza nemocných. Co vy osobně považujete za největší pokrok v terapii RS za posledních deset let?

Významným pokrokem za posledních deset let je určitě nová možnost eskalační terapie. Vidíme‑li v prvních letech, že injekční léky první linie dostatečně neúčinkují, můžeme zvolit léky s vyšší účinností. Předtím byly dostupné azathioprin a cyklofosfamid, ale v současnosti máme možnost volby z několika léků, které mají vyšší účinnost u agresivnějších forem roztroušené sklerózy, což považuji za veliký pokrok.

S přibývajícími poznatky mi připadá, že o RS toho ještě více nevíme, než víme. V historii výzkumu jsme zaznamenali nejedno překvapení: například GA měl vyvolávat EAE, ale nakonec se ukázalo, že naopak autoimunitní zánět mírní (po více než dvaceti letech klinických zkušeností stále neznáme mechanismus jeho účinku). Jakého podobného překvapení byste se ráda dočkala?

Ze všeho nejvíce bych uvítala objev biomarkerů, podle nichž bychom uměli předpovědět prognózu nemocného. To znamená, že bychom ihned při stanovení diagnózy roztroušené sklerózy uměli předpovědět, u kterého pacienta bude mít onemocnění rychlý – maligní – průběh a u kterého můžeme předpokládat mírnou formu onemocnění, u něhož můžeme volit způsob léčby, který není zatížen vysokou toxicitou. Kdybychom předem věděli, že u konkrétního nemocného jde o agresivní formu roztroušené sklerózy, pak ihned zvolíme i útočnou terapii. Často ztrácíme čas, protože postupujeme podle uznávaných tzv. linií léčby. Teprve selže‑li první linie, můžeme zvolit terapii vyšší linie. U nemocných, u nichž bychom věděli, že jejich onemocnění je agresivní, bychom rádi od samého začátku volili léčbu vyšší linie, u níž jsou důkazy, že ovlivní i onemocnění s vysokou aktivitou.

Na konferenci MS Management opakovaně zaznělo, že zatím neumíme dát vhodnou léčbu tomu správnému pacientovi. Souhlasíte s tímto sdělením?

V současnosti se účastníme velkého mezinárodního projektu, v němž se zkoumá DNA pacientů s různými typy roztroušené sklerózy, tedy především nemocných s velmi mírným a naopak s velmi agresivním průběhem RS. Genové analýzy by mohly dát odpověď na otázku, u kterých pacientů můžeme očekávat mírný nebo naopak maligní průběh choroby.

Pravděpodobně přijde brzy na trh první schválený lék na progresivní RS (primární i sekundární). S tím přijdou ke slovu indikační kritéria. Je možné v krátkém čase poznat, že jde o primárně progresivní roztroušenou sklerózu?

Zda jde o primárně progresivní RS, umíme rozpoznat v průběhu prvního roku od diagnózy. Lidé s primárně progresivní RS jsou většinou o něco starší – nad 40 let, spíše jde o muže. Kdybychom právě u nich uměli progresi RS zastavit, považovala bych to za veliký úspěch. Zatím však nemáme dlouhodobá data ani o diagnostice, natož o úspěšnosti terapie progresivní RS.

Jaký osud předvídáte u ocrelizumabu v České republice?

U nás se dostávají léky k pacientům se zpožděním oproti západním státům EU. Tato skutečnost se negativně podepisuje nejen na zdravotním stavu nemocných, ale také v následných nárocích na čerpání dávek sociální péče. Dostane‑li nemocný lék včas, zůstane déle práceschopný, tudíž odvádí do rozpočtu jak zdravotní, tak sociální pojištění. Je známo, že péče o invalidního pacienta vysoce převýší náklady na moderní terapii. Kdyby se dostalo včasné léčby pacientům, kteří ji potřebují, došlo by ke značným úsporám, o kvalitě života nemocných nehovoře. Oddálením účinné terapie vyrábí zdravotní systém invalidy, kteří jsou odkázáni na sociální dávky a pomoc. Pro pacienty s remitentní formou nemoci je to extrémně nadějný eskalační lék.

V této souvislosti bych ráda zmínila článek, který vyšel na idnes.cz o alemtuzumabu, který hovořil i o tom, že tento přípravek je spásou všech pacientů s RS, ale protože je drahý, tak jím nemocní nemohou být léčeni. Co byste k tomu dodala?

Jde o velmi nešťastný pokus o medializaci problémů terapie RS. Docentka Dana Horáková autorizovala článek, ale druhý den se na internetu objevil text úplně jiného znění. Hodnotíme to jako velmi vážné pochybení ze strany novinářů a nerespektování našich názorů. Velmi chybně byla představena práce dr. Kalinčika, který je skvělý neurolog a statistik, ale není autorem žádné studie s alemtuzumabem. Dr. Kalinčik pracuje pro MS Base, tedy mezinárodní registr, který shromažďuje data nemocných s RS.

Alemtuzumab spolu s natalizumabem a ocrelizumabem patří k nejúčinnějším lékům pro RS, ale je pravda, že tyto léky nejsou vhodné pro všechny nemocné. Velmi alarmující byly i reakce nemocných. Všechna RS centra byla zavalena dotazy – proč nejsem léčen alemtuzumabem?

Alemtuzumabem jsou v ČR léčeny tři desítky nemocných, ale reálná praxe hovoří o tom, že by měly být léčeny stovky nemocných. Není však pravda, že všichni nemocní by měli být léčeni alemtuzumabem.

Dalším problémem u alemtuzumabu je opakovaná léčba. Navíc v současnosti se řeší úhrady alemtuzumabu a vypadá to, že nemocní, kteří by měli dokončit léčbu alemtuzumabem, nebudou mít až do rozhodnutí SÚKL léčbu hrazenou ze zdravotního pojištění, což znamená, že minimálně šest měsíců budou pacienti, kteří jsou na alemtuzumabu, neléčeni nebo jejich léčba půjde na vrub RS centra. Je třeba urychlit jednání o úhradě druhého cyklu léčby pro rozléčené pacienty.

Jaký je váš názor na perorální přípravky v léčbě RS?

Pro mnoho nemocných, kteří si po dlouhé roky aplikovali injekční přípravky, představují tablety velmi příjemnou změnu terapie. Injekční přípravky na léčbu RS kůži poškozují. Na druhou stranu tu je otázka adherence k léčbě. Předpokládali jsme, že nové a nákladné léčby si budou nemocní vážit, ale naše zkušenosti tento předpoklad úplně nepotvrzují. V současnosti nemáme data, která by adherenci k léčbě – a to jakýmikoli přípravky – dokumentovala. Dáváme pacientům velmi drahou léčbu, ale pacienti si to vůbec neuvědomují, což vede k nedostatečné adherenci k terapii.

Velmi nás trápí, že pacientům‑kuřákům je hrazena léčba v plné výši, přičemž víme, že léčbou pouze zmírníme důsledky kouření. U kuřáků dochází k sekundární progresi RS o deset let dříve než u nekuřáků. Kuřáci mají více zánětlivých ložisek a vyšší stupeň atrofie. Ale podle zdravotních pojišťoven je proti lidským právům zakázat nemocným kouřit. Je velmi zneklidňující, že zdravotní pojišťovny nemají problém s úhradou drahé léčby kuřákům, ale odmítají uhradit moderní terapii druhé linie pacientům, kteří ji opravdu potřebují.

Jaká kritéria by měl splňovat pacient pro indukční terapii?

Světoví odborníci se termínu indukční terapie brání. Podle současné úrovně poznání by mělo jít o pacienta, jemuž hrozí rychlá progrese onemocnění. Pravděpodobně půjde o nemocného, který bude mít dvě a více atak v prvním roce po diagnóze RS, přičemž půjde o ataky, po nichž zůstane reziduální neurologický nález. V tomto případě by měly být indikovány alemtuzumab, kladribin (není doposud schválen) nebo relativně toxický mitoxantron, případně pulsní terapie cyklofosfamidem, tedy léky, které by modulovaly odpověď imunitního systému na delší dobu. Problém může nastat u mladých žen ve fertilním věku, u nichž většina indukčních přípravků s výjimkou alemtuzumabu může ovlivnit průběh těhotenství.

Co dále po indukční terapii?

Tu nelze podávat po celý život. Po vyčerpání maximální dávky indukční terapie předpokládáme, že by stačilo podávat terapii léky první linie. Indukční terapie ovlivní imunitní systém do té míry, že by měla nadále stačit udržovací léčba. Ale pro to zatím chybějí data.

Na konferenci MS Management přednesl evropský lídr v oblasti RS Giancarlo Comi, že je nesmysl rozlišovat jednotlivé linie léčby, ale že je nutné přistupovat ke každému pacientovi individuálně.

Ráda bych nasazovala terapii individuálně a podle personalizovaného přístupu. Brání mi v tom však neexistence biomarkerů, které by předpověděly prognózu konkrétního nemocného, a také pravidla stanovená SÚKL a zdravotními pojišťovnami, které dbají na léčbu podle „terapeutických linií“. Zdravotní pojišťovny nebudou zastánci personalizované medicíny, pokud nebudou jasně stanoveny markery progrese a eskalace léčby. Získání validních dat v tomto kritériu zabere pravděpodobně desítky let.

Jaká kritéria by měla splňovat biosimilars, abyste je s klidem a důvěrou svým pacientům doporučila?

Pochopitelně očekáváme snížení ceny léčivých přípravků. Na poli RS se však biosimilars příliš „neujala“, protože léčivé přípravky, jež by mohly napodobovat glatiramer acetát nebo IFNβ, nevykazovaly stejnou účinnost a bezpečnost. Jiná situace pravděpodobně nastane, až budou k dispozici biosimilars monoklonálních protilátek. Tam bude situace asi jednodušší.

V odborných kruzích se hovoří i o léčbě RS rituximabem, což je indikace off‑label. Jaký je váš názor na rituximab?

O léčbě RS rituximabem se hovoří již delší dobu. Existují publikace, které dokládají, že jde o léčbu účinnou a nákladově efektivní, avšak zatím off‑label. Ve chvíli, kdy přijde na trh ocrelizumab, nebude jednoduché použít levnější rituximab v indikaci, která bude náležet ocrelizumabu.

Tím se dostáváme k regulaci cen léčivých přípravků.

Jsem přesvědčena, že v tomto bodě Evropská komise naprosto selhává. Reguluje žárovky, složení potravinářských výrobků a dalších méně podstatných produktů, ale netroufá si udělat nic pro dostupnost léčby pacientům, což je kvůli nesmyslně vysokým cenám v mnoha zemích EU zásadní téma.

V současnosti se také mluví o tom, že úhradová vyhláška by se měla zrušit, protože kvůli ní není možné nastavit konkurenční prostředí mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními.

Podle vyhlášky je možné navýšení nákladů na léčbu RS v roce 2017 v centrech o 24 procent, ale referenčním rokem je 2015, tedy doba, kdy ještě nebyl do schválené léčby zařazen alemtuzumab. Výsledkem je stav, kdy centra, která léčí alemtuzumabem, mají nyní – tedy na konci března – vyčerpaný limit. V současnosti jednáme se zdravotními pojišťovnami o navýšení rozpočtu. Farmakoekonomické analýzy jednoznačně prokázaly, že péče o invalidního pacienta je výrazně dražší než včasně použitá moderní terapie, která invaliditě zabrání.

Mar Tintoré (Španělsko) přednesla na konferenci MS Management prezentaci o komunikaci s pacienty, o jejich adherenci k léčbě a o podpoře společnosti pacientům s RS. V celoevropském srovnání vyšla ČR jako jediná s nulovou podporou společnosti. Čím si to můžeme vysvětlit?

Většinová společnost vnímá zdravotně postižené jako jedince, kteří ubírají zdravým pracovní příležitosti. Neexistují daňové úlevy pro podnikatele, kteří by chtěli přispět na fungování pacientských organizací. Mám však veliké výhrady i k fungování pacientských organizací. Naši nemocní se nezapojují do prosazování svých zájmů. Pacientské organizace nejsou vedeny profesionálně a jejich aktivity nepřispívají k prosazování zájmů pacientů, a to zejména v přístupu k moderní terapii. Pacienti stále považují za samozřejmost, že se jim dostává drahé léčby, aniž by znali její skutečnou cenu. Pacientské organizace se nezabývají ani podporou zdravého životního stylu.

Jak se daří Nadačnímu fondu Impuls?

Naštěstí velmi dobře. Bez něj bychom neměli registr nemocných s RS, který ke Dni RS (v květnu 2017) vydá již čtyřletá data. Máme velmi kvalitní informace, jejichž validita je průběžně kontrolována. Z celosvětového hlediska náš registr přitahuje pozornost. Smutné je, že na něj stát nepřispěl ani jedinou korunou, přičemž od nás validní data požaduje. Naším (nedostižným) vzorem jsou severské (norské a švédské) registry, které mají data od 50. let minulého století a obsahují data od neléčených pacientů, tudíž poskytují ohromný materiál pro srovnání.

Jak podporují data z MS Base, tedy z reálné praxe, výsledky z klinických studií?

U všech sledovaných přípravků odpovídají data reálné praxe výsledkům klinických studií. Jak se už mnohokrát v praxi ověřilo – je nezbytné začít s terapií co nejdříve a včas přejít i na eskalační terapii.

RS je z velké části onemocněním mladých žen, které by rády plánovaly těhotenství. Jakou léčebnou strategii byste volila u nich?

U těch, jejichž RS je stabilizovaná na GA, asi není co řešit. Ale co u žen s RS o vysoké aktivitě? Na přípravcích první linie může žena bez rizik otěhotnět. Pokud povaha jejího onemocnění vyžaduje agresivní terapii, pak je v souladu s doporučeními vhodná léčba alemtuzumabem, protože za čtyři měsíce po poslední dávce může žena otěhotnět. Je jen nutné hlídat funkci štítné žlázy (jak u ženy, tak u novorozence) a krevní obraz u novorozence. U alemtuzumabu nehrozí rebound fenomén jako u natalizumabu a fingolimodu.

A co deeskalační terapie u žen, které chtějí otěhotnět?

Pojišťovny zastávají názor, že pokud chce žena s vyšší aktivitou RS otěhotnět, měla by si deeskalační terapii hradit sama. Těhotenství není důvodem, proč by měla pojišťovna hradit jinou než agresivní terapii u mladých žen s vysokou aktivitou nemoci. Podle zdravotních pojišťoven není těhotenství zdravotní indikací úhrady léčby RS. Pokud chce mít dítě žena s aktivní RS, musí si léčbu zaplatit sama nebo riskovat ataku.

Co očekáváte jako průlom v diagnostice a terapii RS v příštích letech?

Především to, že se měření mozkové atrofie dostane do rutinního vyšetření u pacientů s RS jako součást kritérií NEDA (no evidence of disease activity). S postupující atrofií mozkové tkáně nastupuje progrese disability a pravděpodobnost invalidity. Tím, že budeme moci eskalovat terapii na základě atrofizace mozku, zlepšíme prognózu mnoha nemocných.

Zdroj: MT