Pneumoftizeologové mluvili o adherenci a perzistenci

Perzistence byla zmiňována zejména ve vztahu k terapii astmatu. Druhá přednáška se zaměřila na CHOPN a změny v mezinárodních guidelines GOLD 2017. V závěru setkání zazněly ještě zprávy z jednání výboru ČPFS ČLS JEP, které proběhlo během XXIV. luhačovických dnů. Partnerem setkání středočeských pneumoftizeologů byla farmaceutická společnost Sandoz.

Perzistence je důležitým předpokladem kontroly astmatu

„Téma perzistence je společné pro alergology i pneumology. Doufám, že přinese odpověď na otázku, jak v dlouhodobém horizontu úspěšně léčit chronická onemocnění, ke kterým patří také astma. Toto onemocnění vyžaduje dlouhodobé setrvání v určitém terapeutickém režimu, což se našim pacientům mnohdy nelíbí, nedodržují zásady terapie a mnohdy léčbu ukončí. Dnes bych vám chtěl představit některá doporučení, jak pacienty podpořit a zlepšit perzistenci tak, aby léčba astmatu neselhávala,“ řekl v úvodu MUDr. Hospodka.

Perzistence a adherence

Perzistence je doba, po kterou pacient spolupracuje s lékařem, a pro úspěch léčby je poměrně důležitá. Příčin neúspěchu dlouhodobé léčby astmatu může být celá řada, a to jak na straně nemoci, tak také pacienta i lékaře. Jedním z nejdůležitějších faktorů na straně pacienta je pak adherence. Starším termínem pro shodu jednání nemocného s doporučeným léčebným režimem byla compliance. Tou bylo myšleno, že pacient užívá správnou, námi doporučenou léčbu ve správné dávce. Dnes se termín compliance nahrazuje slovem adherence v užším slova smyslu, jež vyjadřuje nejen to, že pacient dodržuje léčbu, ale je aktivní ve vztahu s lékařem, snaží se dodržovat všechna doporučení a sám podniká kroky ve snaze své onemocnění léčit. Perzistence je pak doba, po kterou je pacient adherentní. Adherenci v užším slova smyslu a perzistenci zastřešuje termín adherence v širším slova smyslu.

Adherence v léčbě asthma bronchiale

Existuje řada studií, které potvrzují význam adherence v terapii asthma bronchiale. Adherence zlepšuje výsledky léčby, protože méně často dochází k těžkým exacerbacím. Tím, že snižuje nezbytnou dobu podávání systémových kortikosteroidů, snižuje i riziko, četnost a závažnost jejich nežádoucích účinků. Snižuje také náklady na léčbu, protože astmatik nepotřebuje akutní ošetření ani hospitalizaci, a v neposlední řadě omezuje frustraci lékaře z non‑adherence nemocného. „Studie zaměřená na sledování účinnosti dlouhodobého užívání některých lékových skupin na riziko exacerbací astmatu prokázala, že pouze inhalační kortikosteroidy jsou schopné snížit riziko exacerbací na 40 procent. Jiná práce z roku 2013 ale ukazuje, že aktuální adherence k léčbě se pohybuje mezi 40 až 60 procenty. Perzistencí u pacientů s CHOPN a astmatem se zabývala britská studie z roku 2014. Zjistila, že medikaci po třech měsících zcela opustila polovina pacientů s astmatem, o něco méně pak pacientů s CHOPN. Po jednom roce léčby však zůstalo perzistentních jen 12 procent pacientů s astmatem a 16 procent s CHOPN,“ konstatoval MUDr. Hospodka. Adherenci a perzistenci lze měřit a měla by být lékařem zjišťována. Pokud lékař nemocného nehodnotí objektivně na základě výsledků vyšetření, subjektivní hodnocení lékařem může být zkreslující, stejně jako dotazování pacienta. Lze také zjišťovat, jak se liší předepsaná preskripce od léků vyzvednutých v lékárně, a v budoucnosti budou možná dostupná elektronická monitorovací zařízení. Otázkou, jak věřit perzistenci při self‑reportingu, se zabývala studie z roku 1978. Zjistila, že pokud pacient tvrdí, že užívá léky pravidelně, obvykle to není pravda. Jestliže pacient tvrdí, že někdy zapomene užít svůj lék, pak obvykle velmi podceňuje patrný rozdíl v indikované a vyzvednuté preskripci, a když říká, že léky neužíval vůbec, pak to obvykle pravda je.

Faktory ovlivňující adherenci a perzistenci k léčbě

Nemocný bude adherentní, pokud je k léčbě motivován, například tím, že se nemoci a jejích komplikací obává, a také pokud vnímá přínos léčby. Dalším důležitým faktorem je vztah důvěry mezi lékařem a jeho pacientem, osvědčuje se zapojení pacienta do spolurozhodování o léčbě. Pokud vztah lékař–pacient není dobrý, je lepší nemocného předat jinému kolegovi. Důvody, proč pacient léky neužívá, jsou často velmi jednoduché. Patří k nim zapomenutí, psychické onemocnění, polyfarmacie, obava z nežádoucích účinků a asymptomatický průběh choroby. Perzistenci ovlivňuje rovněž chronický, po většinu času asymptomatický průběh, nejasná edukace, obtížné zacházení s inhalátorem, typ léčebné molekuly a možné nežádoucí účinky.

Jak připomenout chronické, po většinu času asymptomatické onemocnění

Podpořit perzistenci lze tím, že pacienta upozorňujeme, že astma skutečně má. Jednou z možností je vyšetření bronchiální hyperaktivity (BHR), které nemocnému připomene aktivní onemocnění i opětovnou zkušenost se symptomy. Pacient získá dobrý pocit, že je zkontrolován, a je si vědom nejnižší kontrolující dávky léku. Pacientům s astmatem lze doporučit i filtrační polomasky chránící dýchací cesty proti prachovým částicím, mikroorganismům a hlavně všem alergenům. Důležitý moment, který upozorní pacienta na oslabené dechové funkce, je odpor, který maska v závislosti na potřebě kyslíku klade. Plní funkci ochrannou, fyzioterapeutickou, protože může zlepšit kondici inspiračního svalstva, a nakonec i psychologickou.

Nejasná edukace ohledně medikace

Adherenci i perzistenci ovlivňují i přesvědčení a zvyky pacientů, jak ověřila studie z roku 2012. Pokud byl pacient přesvědčen, že používá inhalátor pravidelně každý den a snaží se ho používat podle doporučení, že přínos z užívání inhalátoru převyšuje možné riziko, a myslí si, že bude mít astma dlouho, byla jeho adherence k léčbě vyšší. Pokud si však myslel, že má častěji nežádoucí účinky při užívání léků, že má pevně stanovený režim pro užívání inhalátoru, že je inhalátor nezbytný pro udržení astmatu pod kontrolou, pokud mu rodina či přátelé říkali, že by měl užívat inhalátor častěji, a když si myslel, že každodenní užívání inhalátoru je bezpečné, i když nemá žádné projevy nemoci, byla jeho adherence k léčbě nižší.

Typ léčebné molekuly

Studie z roku 2015 ukázala, že léčba antagonisty receptoru pro leukotrieny (LTRA) ve srovnání s inhalačními kortikosteroidy (ICS) snížila riziko ukončení léčby na polovinu a zdvojnásobila počet dnů na medikaci ve srovnání s ICS (38 vs. 19 %).

Obava z nežádoucích účinků

Snížení adherence kvůli obavě z nežádoucích účinků ICS ukázala recentní studie z roku 2015. Současně prokázala, že více perzistentní pacienti trpí i větším počtem lokálních i systémových účinků ICS, ale byly to nežádoucí účinky referované. Důležité je pacienty o možnosti vzniku nežádoucích účinků informovat, což by mělo být i v kompetenci farmaceutů. Dále je potřeba s nemocnými diskutovat o jejich domněnkách týkajících se nežádoucích účinků, tyto účinky monitorovat a aktivně řešit.

„Závěrem lze shrnout, že ačkoli pro perzistenci není známo mnoho klinických dat, je jedním z důležitých předpokladů kontroly astmatu. Měla by být výsledkem dynamické interakce na základě vývoje choroby a vztahu s lékařem. Perzistenci je vhodné sledovat ve vztahu k adherenci,“ uzavřel svoji přednášku MUDr. Hospodka.

Nové guidelines pro léčbu CHOPN – GOLD 2017

Ve druhé přednášce seznámila prim. MUDr. Václava Bártů (Plicní oddělení Medicon, a. s., Praha) posluchače s novinkami v doporučeních pro léčbu CHOPN – GOLD 2017 (Global initiative for chronic obstructive lung diseases) platnými v tomto roce a specifickým postavením ICS v této léčbě. „Na prvním místě zůstává opakovaně navrhovaná pomoc v přerušení kuřáckého návyku. Neměli bychom opomenout nabízet našim pacientům protichřipkovou a pneumokokovou vakcínu, to je možné i u lidí mladších 65 let s komorbiditami. Smyslem farmakoterapie je zlepšit ventilační parametry, redukovat symptomy i exacerbace. Zcela nové je, že spirometrie je posuzována separátně a stupeň obstrukce již není součástí původně trojrozměrného diagnostického algoritmu. Nezměnila se hodnota postbronchodilatační FEV₁/FVC menší než 70 procent pro potvrzení CHOPN ani hodnoty GOLD 1 až 4,“ uvedla MUDr. Bártů.

Při diferenciaci do kategorií A až D je výrazná pozornost věnována potížím pacienta, což zřejmě povede k self‑monitoringu pacientů pomocí různých dotazníků. Vertikální rozdělení do skupin se provádí podle modifikované škály dušnosti mMRC (modified medical research council dyspnea scale) a testu hodnocení CAT (COPD assessment test). Do kategorie A a C (minimální symptomy) jsou zařazováni pacienti, u nichž mMRC je rovno 0 až 1, CAT < 10, do kategorie B a D (převládající symptomy) nemocní s mMRC ≥ 2, CAT ≥ 10. Dále je důležitý údaj o počtu exacerbací v posledním roce, který dělí pacienty do skupin horizontálně. Do kategorie A a B jsou zařazováni pacienti, kteří během roku neměli žádnou nebo měli jednu mírnou exacerbaci, do kategorie C a D pacienti, kteří měli dvě a více exacerbací nebo jednu a více vedoucích k hospitalizaci. Toto rozdělení má dopad na aktualizaci léčby. Spíše než zvyšovat dávku jednoho léku je doporučeno přidat jiný lék s komplementárním účinkem, tedy preferovat duální kombinace a posunout tuto léčebnou intervenci do časnějších stadií CHOPN. V léčbě CHOPN nejsou samostatně indikovány ICS. Trendem je kombinace ICS/LABA, jež má ovšem vyšší riziko nežádoucích účinků. GOLD 2017 doporučuje podávat pacientům s těžkou obstrukcí, častými exacerbacemi a produktivním kašlem protizánětlivou léčbu v podobě inhibitorů fosfodiesterázy 4, nemocným s bronchiektaziemi a častými exacerbacemi dlouhodobou antibiotickou a mukolytickou léčbu, pro nemocné s CHOPN je důležitá rovněž plicní rehabilitace. V případě těžkých stavů GOLD 2017 doporučuje i další léčebné postupy včetně dlouhodobé domácí oxygenoterapie, neinvazivní ventilační podpory, objemově redukujících zákroků, pro terminální stadia transplantaci plic a paliativní péči. Základem účinné bronchodilatační léčby je správně zvolený inhalační systém a zvládnutí inhalačního manévru pacientem.

V léčbě CHOPN se historicky využívá kombinace LAMA společně s ICS/LABA. Dle GOLD 2017 by kombinace ICS/LABA měla být rezervována pro fenotyp častých exacerbací (kategorie C a D), pro overlap syndrom a pro těžkou obstrukční ventilační poruchu FEV₁ < 50 procent. Pro vysazení ICS je vhodný pacient bez alergické anamnézy, nemocný s rizikem pneumonií či „papírovou kůží“, pacient s FEV₁ nad 50 procent a nemocný preferující jeden inhalační systém. ICS by měly být indikovány velmi zodpovědně. Léčba by měla být cílená, zvažující přínosy i možná rizika a fenotypově specifická. Pro pacienty z kategorie A jsou vhodné léky úlevové ze skupin SAMA a SABA, pro kategorie B, C a D duální bronchodilatační léčba LAMA/LABA a pro kategorii C a D trojkombinace LAMA, ICS/LABA. „Pokud bych měla shrnout doporučení GOLD 2017 v několika bodech, pak bych zmínila eliminaci rizik, standardní léčbu LAMA/LABA, přidání dalších léčiv k této duální kombinaci podle fenotypu a léčbu respiračního selhání a terminálního stadia CHOPN,“ shrnula MUDr. Bártů.

Zdroj: MT