MS Management: Světoví odborníci přednášeli v pražském Hiltonu

Dvoudenní konferenci již tradičně předsedal profesor Per Soelberg Sørensen (Kodaň, Dánsko), který v úvodní přednášce shrnul všechny pokroky v diagnostice a léčbě, k nimž za posledních pět let došlo. Připomněl tak nejen historii konání konferencí MS Management a úspěchy dosažené na poli terapie RS, ale také dosud nenaplněné potřeby, které v oblasti diagnostiky a léčby RS stále existují. „Přestože máme vysoce účinné léčivé přípravky, stále postrádáme léky, jejichž vysoká účinnost není zatížena možnou toxicitou. Potřebujeme léky s vynikající účinností a výborným bezpečnostním profilem, protože léčba roztroušené sklerózy je dlouhodobá. Postrádáme léky pro indukční terapii nemocných s vysokou aktivitou onemocnění od samého počátku, tedy již při stanovení diagnózy. Léky s neuroprotektivními účinky také stále hledáme; prověřujeme již známé léčivé přípravky, zda neprokáží ochrannou schopnost proti neurodegeneraci. A pochopitelně bychom ve svém portfoliu měli rádi léky, které dovedou poškozenou nervovou tkáň obnovit,“ shrnul závěrem svého vystoupení profesor Sørensen.

Mluvíme stejnou řečí?

Za klíčovou lze označit přednášku doktorky Mar Tintoré (Barcelona, Španělsko), která na základě dat z průzkumu vysvětlila, že na onemocnění a léčbu zcela jinak pohlížejí pacienti a jinak lékaři. Průzkumu se účastnilo 982 pacientů a 900 neurologů z Německa, Itálie, Španělska, Velké Británie a USA. Pacienti nepočítají relapsy ani mozkové léze a od léčby očekávají, že nebude omezovat jejich život, práci/studium, péči o děti, kontakt s rodinnými příslušníky a přáteli, cestování a intimní život. Narušení pacientových priorit, které bývají diametrálně odlišné od lékařských „klinických výsledků“, pak může vést při nedostatečné nebo nesprávné komunikaci ke zhoršené adherenci k léčbě, která je dlouhodobá a musí přetrvávat i po dobu, kdy se pacient cítí „zdráv“. V poslední době se vzrůstající informovaností pacientů se spíše osvědčuje autonomní model komunikace s pacienty oproti dřívějšímu paternalistickému. Informovaný pacient, který chápe, v čem RS spočívá, a navíc se na rozhodování o způsobu léčby podílí, bude mít vyšší adherenci k terapii než nemocný, který dostane lék s příkazem, jak a kdy ho aplikovat.

Zahrnutí nemocného do rozhodovacího procesu přináší lepší klinické výsledky (pak je spokojený i lékař), vyšší adherenci k léčbě (pacient má spoluodpovědnost za léčbu), z toho vyplývá i rychlejší zlepšení příznaků choroby a pokles mortality. Dalšími výhodami otevřené spolupráce lékař–pacient jsou nižší náklady na léčbu, vyšší efektivita zdravotní péče, méně kontrolních vyšetření.

Co děti?

Diagnostickým kritériím u dětí se věnoval profesor Angelo Ghezzi (Gallarate, Itálie). U dětí je diagnóza roztroušené sklerózy poměrně raritní, na rozdíl od encefalopatií jiné etiologie, a vyšetření tak musí být velmi pečlivé a musí vyloučit zejména infekční nebo epileptickou encefalopatii. Proti RS hovoří horečka, progrese neurologického nálezu bez přítomnosti atak, postižení periferního nervstva, zvýšená sedimentace erytrocytů nebo leukocytóza, stejně jako leukocytóza v mozkomíšním moku a absence oligoklonálních pásů v moku. Následně profesor Ghezzi detailně rozebral diferenciální diagnostiku RS u dětí.

RS a gravidita

Těhotenství se již po mnoho let ženám s RS nezakazuje, to však neznamená, že jde o „banální“ stav. Pokud jsou pacientky stabilizované na lécích první linie, pak je pravděpodobné, že těhotenství proběhne bez zhoršení aktivity RS. GA 20 mg má dokonce v SPC, že u něj nebyla prokázána fetální toxicita ani zvýšený výskyt malformací, a proto v případě, že riziko pro matku (zhoršení průběhu nemoci) převýší hypotetické riziko pro plod, lze GA podávat i v graviditě.

Dr. Kerstin Hellwig (Bochum, Německo) na interaktivním semináři rozebírala kasuistiky podle podnětů přítomných, a to především na téma, jak postupovat u žen léčených eskalační léčbou, které si přejí otěhotnět či již otěhotněly. Sama ze své praxe uvedla případ ženy, která byla před graviditou léčena natalizumabem a po jeho vysazení došlo k progresi aktivity RS až k EDSS 9,5.

Indukce vs. eskalace

Profesor Giancarlo Comi (Milano, Itálie) rozebral velmi aktuální otázku, jakou strategii zvolit u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění od samého počátku. Uvedl prediktivní faktory, které mohou naznačovat rychlý průběh:

• vyšší věk při stanovení diagnózy,
• mužské pohlaví,
• „multifokální“ začátek,
• postižení eferentního nervového systému (motorické funkce, cerebelární symptomy, močové dysfunkce),
• pouze částečná nebo žádná recovery fáze (přetrvávání neurologických příznaků),
• vysoký počet relapsů v prvních dvou letech,
• disabilita po pěti letech trvání RS,
• nálezy na MRI s vysokým počtem lézí a více než dvě gadolinium enhancující léze,
• infratentoriální postižení (MRI),
• mozková atrofie,
• přítomnost oligoklonálních pásů v mozkomíšním moku,
• genomické faktory (např. ApoE4).

Cílem léčby je dosáhnout NEDA (no evidence of disease activity), zdůraznil profesor Comi. Tomu by měla být přizpůsobena i léčebná strategie a u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění by měly být použity léky vyšších indikačních linií, tedy natalizumab a alemtuzumab (ve schvalovacím řízení jsou kladribin a ocrelizumab). Vždy je však nutné zvažovat poměr rizika ku prospěchu, tedy individuálně stanovit, zda je vyšší pravděpodobnost nežádoucích účinků léčby (zejména infekčních komplikací) dostatečně vyvážena potřebou vysoce účinné terapie.

Dále Giancarlo Comi rozebíral postupy při nedostatečné odpovědi na léčbu. Doporučil eskalační léčbu od první linie až po pátou, kterou představuje transplantace kostní dřeně. Naopak tzv. laterální shift, tedy změnu přípravku v rámci jedné linie, nepovažuje Comi za účelné. U pacientů s vysokou aktivitou onemocnění by měla být zvolena indukční terapie, tedy úvodní podání jednoho z vysoce účinných imunosupresivních léčivých přípravků (azathioprin, kladribin, cyklofosfamid, mitoxantron, metotrexát, daclizumab, ocrelizumab, rituximab, alemtuzumab). Druhá linie indukční terapie RS zahrnuje dimetyl fumarát, fingolimod, GA, IFNβ, laquinimod, natalizumab a teriflunomid. Jako třetí v pořadí přichází v úvahu kombinační terapie a nakonec transplantace kostní dřeně. Cílem indukční léčby je navodit imunosupresi a „resetovat“ imunitní systém. Za vhodné kandidáty na indukční terapii označil Comi:

• zatím neléčené pacienty s nakupením atak s rychlou progresí disability (fenotyp Marburg)
• pacienty s rizikem rychlé progrese disability: vysoký počet T2–T1 lézí na MRI s dalšími negativními prognostickými faktory,
• pacienty s rebound fenoménem po natalizumabu.

Nové molekulární cíle a nové léky u RR‑RS

Profesorka Eva Havrdová (Praha) vysvětlila, jak jednotlivé léky ovlivňují konkrétní cíle v imunitním systému. Následně představila detailněji účinky daclizumabu, a to i na příkladu klinických studií. Z mnoha přednesených výsledků je významné, že NEDA dosáhlo v 52. týdnu 36 procent pacientů léčených daclizumabem a v rozmezí 24. až 96. týdne dokonce téměř 45 procent nemocných.

Profesorka Havrdová upozornila na další monoklonální protilátky, které se chystají vstoupit na evropský trh – ocrelizumab a ofatumumab. Ocrelizumab je nyní již schválen v USA a jde o první lék, který má v indikaci PP RS.

Dalším nadějným přípravkem, který v současnosti schvaluje EMA, je perorální kladribin. I u tohoto přípravku se procento nemocných, kteří dosáhli NEDA, blíží padesáti. Perorální laquinimod, který v současnosti také čeká na registraci, může mít preventivní účinky na progresi ireverzibilní disability. Tento přípravek se zkoumá i u Huntingtonovy choroby.

ReMuS – co nám říkají data z registrů

Docentka Dana Horáková (Praha) představila v rámci seminářů český celostátní registr pacientů s RS (ReMuS), který spravuje Nadační fond Impuls a do něhož dnes přispívají daty všechna RS centra v ČR. V nejbližší budoucnosti budou představena již čtyřletá data. Z těch dostupných je i nyní jasné, že včasnou léčbou se předchází invaliditě a ztrátě práceschopnosti. Díky registru ReMuS mohou jednotlivá centra přispívat do mezinárodní databáze MSBase (sídlí v Austrálii) a celosvětová data z reálné praxe vypovídají o účincích jednotlivých přípravků, čímž jsou potvrzeny výsledky klinických studií v běžné praxi. „Registry nám poskytují zpětnou vazbu o tom, jak léčíme,“ zdůraznila Horáková. „Udržení vysoké kvality dat v registru ReMuS ovšem není zadarmo. Cílem do budoucna by mělo být vícezdrojové financování, včetně státní podpory, protože data z registru nepochybně slouží celé společnosti,“ dodala docentka Dana Horáková.

Zdroj: MT