V komunikaci se cení upřímnost

Je také jedním ze zakladatelů společnosti Vitaltalk, která poskytuje inovativní vzdělávací moduly zaměřené na komunikaci ve zdravotnictví a vede workshopy, kde učí, jak komunikovat s umírajícími. Je i autorem slavné učebnice Sdělování špatných zpráv. K rozhovoru jsme se sešli krátce po jeho příletu do Prahy.

• Jak dlouho se věnujete paliativní péči?

To už bude téměř dvacet let. Do této oblasti jsem vstoupil v rámci grantu rozvoje zdravotní péče, který zahrnoval projekt Smrt v Americe, což byl projekt sponzorovaný Georgem Sorosem. Založil malou nadaci v New Yorku a jedním z jejích projektů bylo v lékařských centrech napříč Spojenými státy vytvořit kohortu lékařů, kteří by se zaměřili na paliativní péči. Šlo o něco podobného, co se děje nyní u vás v projektu, do něhož je začleněno osmnáct nemocnic. Když jsem v 90. letech v paliativní péči začínal, nešlo o žádnou odbornost. Paliativní péče se stala specializací až před šesti lety. Jde tedy v Americe o relativně nový specializovaný obor, na rozdíl od Spojeného království, kde existuje po celá desetiletí

• Co vás jako onkologa vedlo k volbě tohoto oboru?

Chtěl jsem přispět k rozvoji paliativní péče. Byl jsem svědkem toho, že lékaři často pacientům neříkali pravdu. Viděl jsem, že způsob, jakým jsem jako onkolog byl vzdělán, co se týče komunikace s pacienty v jejich blížícím se konci života, jak se mohou rozhodovat např. o hospicové péči nebo o tom, že nechtějí být resuscitováni, byl nedostačující. Nikdo mě to jako onkologa neučil. Ale v praxi jsem viděl, že všechny tyto věci ve své práci potřebuji. Takže jsem se je musel naučit sám. Naučil jsem se vše o hospicové péči, o odmítnutí resuscitace… Experimentoval jsem s tím, jak správně mluvit s pacienty, a cítil jsem, že toto vše by mělo být součástí práce onkologa. Onkologové to dnes již uznávají, ale v minulosti považovali za podstatnou medicínu samotnou a toto za něco navíc, co je možné a dobré, ale určitě ne nezbytné.

• Paliativní péče je tedy nezbytná?

To, co jsme se v uplynulých dvaceti letech naučili, je, že právě paliativní péče je ústřední část onkologie. Vše, co v ní děláme, od komunikace přes kontrolu symptomů až po plánování budoucnosti, vlastně ovlivňuje pacienta stejně podstatně jako chemoterapie. Tato práce zlepšuje kvalitu života pacientů, přispívá ke klidu v jejich duši, zlepšuje jejich schopnosti rozhodovat se o péči v období konce života, aby se mohli rozhodnout umřít tak, jak si oni sami přejí. Ať je to doma, nebo v hospicu. A poprvé také studie ukázaly, že dobrá paliativní péče umožňuje nemocným se zhoubným onemocněním žít déle. Funguje totiž stejně dobře jako některé chemoterapie. To všechno mi tedy říká, že paliativní přístup je v onkologii zásadní a stejně důležitý jako umět předepsat správnou chemoterapii.

• Co je nejdůležitější, chceme‑li začlenit paliativní péči do zdravotního systému?

Je třeba základní úroveň paliativních dovedností, které budou mít všichni lékaři, kteří pečují o vážně nemocné pacienty. Každý onkolog, nefrolog či jiný specialista by měl být schopen mluvit se svým pacientem o péči na konci života, měl by tedy mít jistou míru těchto dovedností. Ale zároveň jsou třeba i specialisté orientovaní na paliativní péči, kteří pracují s komplikovanými pacienty. Takže nezvládne‑li situaci např. onkolog se svými dovednostmi, měl by mít možnost poslat pacienta ke specialistovi na paliativu. Ve zdravotním systému jsou tedy mezi lékaři třeba dvě úrovně dovedností a schopností. Ale také potřebujete další zdravotnický personál, zejména sestry a sociální pracovníky se zkušenostmi z paliativní péče. I oni potřebují příslušný odborný trénink v této oblasti. Lékaři to nemohou zvládnout všechno sami, je potřeba celý tým. A nakonec zdravotní systém péče musí upřednostnit paliativní péči a vytvořit takové prostředí, které by zajistilo, že se jí pacientům v nemocnicích bude dostávat v potřebné míře. V USA máme odbornou společnost, která určuje guidelines pro nádorová onemocnění, a ta určila, že každý pacient s karcinomem, který má neléčitelný metastatický karcinom, má mít přístup k paliativní péči. To je způsob, jak se systém pokouší zajistit, že tato péče je dostupná všude. Neméně důležitou část tvoří osvěta veřejnosti. Lidé musejí vědět, že paliativní péče existuje, chápat, že je trochu odlišná od hospiců, a vědět, že je to něco, o co mohou požádat.

• Proč je důležité začlenit paliativní péči již i v dřívějších stadiích nemoci?

S paliativní péčí je důležité začít ještě před tím, než začne konečné období života. Ukázalo se totiž, že začlení‑li ji lékař do své práce dříve, pomáhá to budovat důvěru mezi ním a pacientem. Ten se pak i snadněji rozhoduje v průběhu progrese onemocnění. Ne vždy to musí být na samotném začátku léčby, ale lépe dříve než později. Vidíme, že to pomáhá více zlepšit kvalitu léčby a zejména pacientova života. Jednoduše proto, že mají lepší kontrolu symptomů a častěji mluví o důležitých věcech. Mnoho pacientů je po prvním sdělení v šoku, ale postupně situaci začnou chápat. Těch, kteří to odmítnou přijmout, je velmi málo. Jde tedy o to s nimi i s jejich rodinami pracovat a pomáhat jim těmito těžkými okamžiky procházet.

• Jaké byly největší problémy, když jste v tomto oboru začínali?

Hlavním problémem bylo, že jsme si nebyli jisti, zda paliativní péče opravdu funguje. Tehdy jsme ještě neměli studie, které by dokazovaly, že tato péče skutečně zlepšuje kontrolu symptomů a celkový stav pacienta. A protože to nebyla žádná specializace, nikdo nevěděl, co paliativní péče vlastně je. Bylo tedy třeba mnoho osvěty a vysvětlování, např. že nejde jen o hospice…

• A jakým problémům čelíte nyní?

V současné době již poskytuje nějakou formu paliativní péče většina amerických nemocnic – přes 80 procent. Nyní, kdy máme studie jasně dokazující její benefit, řešíme problém, jak zajistit, aby součástí praxe každého lékaře pečujícího o pacienta se závažným onemocněním byl i paliativní přístup. Nemůžeme vyškolit dostatek specialistů na paliativní péči, těch nebude nikdy dost. Současnou výzvou tedy je rozšířit základní paliativní dovednosti do řad lékařů.

• V mezinárodním hodnocení paliativní péče je vaše země na osmém místě, Česko na 33. Co byste doporučil našim odborníkům?

Práce, kterou nadace Avast dělá, tedy že vytváří podmínky pro podporu odborníků v tomto oboru napříč ČR, je velmi důležitá. Dále je ale třeba hlubší vzdělání v tomto směru u lékařů, zejména specialistů, kteří pečují o mnoho pacientů s vážným onemocněním. Jakmile se vám podaří vyškolit odborníky přes paliativní péči, ti pak budou pomáhat vzdělávat ostatní lékaře. V neposlední řadě je nutné udělat vše pro to, aby paliativní péče dobře zapadla do českého zdravotního systému. Váš systém je jiný než americký, takže budete potřebovat vlastní zkušenosti s vedením týmů paliativní péče v českých nemocnicích, abyste zjistili, jakým způsobem tyto týmy konfigurovat.

• Je v USA paliativní péče součástí lékařského vzdělání?

Ano, právě v posledních pár letech se stala požadovanou součástí vzdělávání mediků. Každý mladý lékař bude tedy mít základy, což velmi pomůže. Ale bude trvat roky, než to bude znatelné v praxi. I tak bude třeba skupina specialistů.

• Jste odborníkem v komunikaci, jak důležitá je dobrá komunikace pro onkologa a pro lékaře v paliativní péči?

Pro onkologa je komunikace klíčová. Pomáhá pacientům pochopit, čemu čelí, pochopit nemoc, možnosti léčby. Čím lépe tomu pacient rozumí, tím lépe nemoc snáší a tím lépe spolupracuje, což se odráží i na kvalitě jeho života. A hlavně, tím lepší jsou jeho rozhodnutí. Dělá opravdu to, co chce. Když jsem začínal, pouhá čtyři procenta lékařů prošla školením, jak komunikovat s nevyléčitelně nemocnými. V paliativní péči jde o komunikaci mezi specialistou v paliativní péči, onkologem, pacientem a jeho rodinou. Každý ví přesně, co se děje. Pacienti procházejí v přemýšlení o své nemoci několika stadii. Na začátku chce každý bojovat, ale postupně si začínají uvědomovat, že to nemá smysl, a potřebují někoho, s kým by o tom hovořili. Zejména na začátku je to pro mnoho nemocných strašné. Komunikace je zásadní pro to, aby se pacient cítil bezpečně a mohl hovořit o tom, čeho se obává – a často to nejsou věci týkající se medicíny. Nemocní se obávají, co bude s jejich dětmi, s partnerem, jak či zda budou zvládat své zaměstnání nebo jestli se dožijí očekávaného výročí. Tady může lékař pomoci nepřímo kontrolou symptomů, aby se pacient cítil dobře a zvládl udělat, co chce. Mohou ale pomoci nemocným plánovat budoucnost, aby nenechávali vše na poslední chvíli, kdy budou už příliš nemocní, aby to zvládli.

• U nás se často hovoří o tom, že lékaři mají problém s komunikací. Co byste v tomto směru poradil?

Když jsme začínali, měli jsme stejný problém. Lidé si totiž často myslí, že komunikace je něco, s čím se člověk narodí, nebo že lékař ví, jak komunikovat, prostě proto, že vystudoval medicínu. Ale studie ukázaly, že komunikace je dovednost sama o sobě, k níž každý potřebuje trénink. To pomohlo přimět lékaře, aby se o tuto oblast více zajímali. Dříve byl problém v tom, že když jste požádali lékaře o zlepšení komunikace, bral to jako kritiku s tím, že je špatný lékař, nepečuje dost o pacienty… Nyní je všem zřejmé, že lékař netrénovaný v komunikaci nejen nerozpozná pacientovy emoce a neumí správně reagovat, ale např. podává moc informací najednou, což znamená, že je nemocný nezvládne vstřebat a často se pak stresovaný vrací pro další vysvětlení. A lékaři nechtějí další návštěvy a telefonáty jen proto, že jejich informace nebyly pochopeny. Dnes vědí, že lepší komunikace znamená úsporu času. Ale i když 99 procent lékařů uznává, že komunikace je důležitá, jen 14 procent se jí opravdu věnuje. Součástí komunikačního tréninku je i učení se empatii. Mohlo by se zdát, že empatie by měla být samozřejmostí u každého lékaře, ale užít ji při konverzaci je něco, co je také třeba se naučit. Například už víme, že trénovaný onkolog používá více empatie a má pak mnohem větší důvěru pacienta.

• Jaký je zájem lékařů o paliativní péči?

Máme generaci starších lékařů, kteří brzy odejdou do penze, a řada z nich se o paliativní péči opravdu nezajímá. To je částečně dáno i tím, že jsou na konci své kariéry a nechtějí se již učit nic nového. Ale mladší a mladí lékaři se o tuto oblast velmi zajímají. Vidí, že potřebují získat tyto znalosti, aby mohli dobře pečovat o své pacienty a poskytovat kvalitní péči. Také cítí, že budou‑li tuto práci dělat dobře, budou mít menší problémy se syndromem vyhoření, a přiznávají i to, že díky začlenění paliativní péče je práce více uspokojuje.

K VĚCI...

Komunikace podle prof. Backa

Nejčastěji od lékařů slyšíme, že pacient situaci nechápe. Radíme jim mluvit jednoduše a s empatií:

1. Zformulovat a uchopit situaci Při sdělování nové nepříznivé zprávy je dobré vysvětlit probíhající léčbu s tím, že nyní situace dospěla do jiné fáze.
2. Očekávat emoce Emoce probíhají rychleji než racionální uvažování, jsou nedobrovolné a nezastavitelné. Je dobré reagovat ihned, stačí krátce: „Vidím, jak jste rozrušený“, „Nemohu si představit, jaké to pro vás musí být“.
3. Zmapovat důležité věci Směřovat konverzaci k tomu, co je pro pacienta nejdůležitější, čeho se nejvíce obává a jak mu jako lékař/sestra můžete pomoci situaci co nejlépe zvládat.
4. Uspořádat priority s pacientem i rodinou „Jak vás poslouchám, důležité pro vás je…“, „Mohu vám pomoci s důležitou věcí, jakou je…“ apod.
5. Plánovat léčbu odpovídající hodnotám pacienta Nedebatujte o tom, zda léčba funguje, či nikoli, místo toho navrhněte léčebný pokus s konečným datem. Shrňte věci, které pacient chce a které můžete udělat nyní. Stejně tak jasně formulujte, co pacient nechce, aby lékaři dělali.

Zdroj: MT