Glukokortikoidní léčba při revmatoidní artritidě - kontroverze
Glukokortikoidní léčba při revmatoidní artritidě
Prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D.
Účinek glukokortikoidů byl poprvé popsán v roce 1949 jako zázračný – pacient, který byl z důvodu vysoce aktivní revmatoidní artritidy (RA) upoután na lůžko, začal po aplikaci glukokortikoidu znovu chodit.1 Za tento objev získali Philip Hench, Edward Kendall a Tadeus Reichstein o rok později Nobelovu cenu za fyziologii a lékařství. Nicméně prvotní nadšení bylo v dalších letech vystřídáno obavami, které se dostavily s výskytem velkého počtu vedlejších nežádoucích účinků pramenících z užívání vyšších dávek glukokortikoidů. V této souvislosti je možné užít známé rčení o ohni, které lze parafrázovat na glukokortikoidy: dobrý sluha, ale zlý pán. Dosud proto také neexistuje jednotný postoj k poměru příznivých a nežádoucích účinků glukokortikoidů, což je překážkou pro jednoznačné vymezení role systémových glukokortikoidů v doporučeném léčebném algoritmu pro RA. Uvedené dvě práce nastiňují rozpor v postoji k léčbě glukokortikoidy. Jedna práce podporuje efektivitu glukokortikoidní léčby při RA, druhá je naopak proti a poukazuje na jejich vedlejší nežádoucí projevy.
Je třeba konstatovat, že glukokortikoidy mají rychlý nástup účinku, umožňují obvykle promptní úpravu laboratorních ukazatelů zánětu, často vedou rychle ke zmírnění bolesti a kloubního otoku, zkrácení délky trvání ranní ztuhlosti, zlepšení funkčních schopností a ke snížení pocitu únavy. Navíc mají tzv. strukturu modifikující efekt a u pacientů s RA přispívají ke zpomalení rentgenové progrese.2 Pravděpodobně pro všechny tyto atributy zůstává nadpoloviční většina pacientů s RA, i přes dramatický pokrok v léčbě, dlouhodobě léčena glukokortikoidy.3 Nové doporučené postupy České revmatologické společnosti k léčbě RA4 jsou v souladu s Evropskou ligou proti revmatismu5 a u aktivní RA doporučují zvážit krátkodobé podání glukokortikoidů současně s konvenčními syntetickými chorobu modifikujícími antirevmatickými léky, nejčastěji s metotrexátem. V některých případech je možné zvážit krátkodobou léčbu glukokortikoidy pro překonání relapsu onemocnění. Důležité je ale dávku redukovat a vysadit tak rychle, jak jen to klinický stav umožňuje. Krátkodobost podání je navíc vymezena třemi měsíci a naprosto výjimečně šesti měsíci, což obvykle stačí do nástupu účinku metotrexátu. Důležitý je také optimální výběr co nejnižší iniciální dávky tak, aby bylo dosaženo požadovaného terapeutického účinku. Výběr dávky přípravku je možné řídit aktivitou onemocnění a přítomností dalších přidružených faktorů, většinou komorbidit, jako jsou např. diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění, vředová choroba gastroduodena, rekurentní infekce, glaukom nebo osteoporóza. V některých případech jsou iniciálně dostačující nízké dávky (do 7,5 mg prednisonu denně), při aktivním onemocnění je možné zvážit dávku střední (do 30 mg prednisonu denně), která je pravděpodobně stejně účinná jako dávky vysoké.6 Střední dávky glukokortikoidů zpomalují strukturální progresi, jak bylo popsáno např. ve studii COBRA‑light.6 Podobně působí i nízké dávky prednisonu.7 Rozdíl mezi dávkami glukokortikoidů je zejména v tom, že pacienti léčení vyšší dávkou prednisonu pociťují rychlejší nástup účinku a vyžadují méně často intenzifikovat léčebný režim. Navíc se zdá, že pozitivní účinek léčby glukokortikoidy je provázen setrvalým zpomalením strukturální progrese v následujících letech, a to i bez další kortikoterapie.8
Jak již bylo zmíněno, neexistuje jednotné stanovisko k léčbě RA glukokortikoidy. Poslední doporučení Americké revmatologické asociace se např. k léčbě glukokortikoidy nestaví příliš pozitivně a poukazuje na nedostatek kvalitních dokladů o jejich účinnosti a na chybějící dlouhodobá bezpečnostní data.9 Je nutné konstatovat, že bezpečná dávka glukokortikoidů asi neexistuje. Dlouhodobé podávání glukokortikoidů, a to zejména dávek vyšších než 5 mg prednisonu, je pravděpodobně u většiny pacientů spojeno s převahou dobře známých nežádoucích účinků nad potenciálním přínosem. V praxi se někdy glukokortikoidy nedaří zcela vysadit, a to zejména u pacientů léčených dlouhodobě. V těchto případech je nezbytné, aby byla dávka přípravku co nejnižší, v klinické praxi mohou i dávky nižší než 5 mg prednisonu přispívat k udržení klinické remise nebo nízké aktivity onemocnění.10 Dlouhodobá léčba samostatnými glukokortikoidy však není doporučována, vždy by se mělo hledat lepší řešení. Je třeba proto také zmínit intraartikulární podání glukokortikoidů, které by mělo být součástí intenzivní léčebné strategie.11 Intraartikulární aplikace glukokortikoidů je vzhledem k lokálnímu působení spojena s nižším rizikem nežádoucích účinků, a navíc v kombinaci s intenzivně vedenou konvenční léčbou vykazuje na zasažené klouby lepší klinický efekt než systémová kortikoterapie.12
Závěrem je třeba konstatovat, že při léčbě RA by měly být uplatňovány principy léčby k cíli ve snaze navodit remisi, nebo alespoň nízkou aktivitu nemoci. V rámci těchto principů je vhodné zvážit glukokortikoidy při léčbě aktivního onemocnění. Léčba glukokortikoidy má být krátkodobá, má sloužit k rychlému snížení aktivity a k překlenutí nástupu účinku konvenčních syntetických léků v časné fázi nemoci. Může být také zvážena při léčbě relapsu onemocnění. Vždy je třeba zvažovat veškerá pro i proti a usilovat o to, aby léčba glukokortikoidy nebyla dlouhodobá.
Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví pro koncepční rozvoj výzkumné organizace 023728.
LITERATURA
1. Hench PS, Kendall EC, Slocumb CH, Polley HF. The effect of a hormone of the adrenal cortex (17‑hydroxy‑11‑dehydrocorticosterone: compound E) and of pituitary adrenocortical hormone in arthritis: preliminary report. Ann Rheum Dis 1949;8:97–104.
2. Wassenberg S, Rau R, Steinfeld P, Zeidler H. Very low‑dose prednisolone in early rheumatoid arthritis retards radiographic progression over two years: a multicenter, double‑blind, placebo‑controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52: 3371– 3380.
3. Hoes JN, Jacobs JW, Buttgereit F, Bijlsma JW. Current view of glucocorticoid co‑therapy with DMARDs in rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheumatol 2010;6:693–702.
4. Šenolt L, Mann H, Závada J, et al. Doporučení České revmatologické společnosti pro farmakoterapii revmatoidní artritidy 2017. Česká revmatologie 2017, v tisku.
5. Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease‑modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis 2017 Mar
6. [Epub ahead of print]. 6. den Uyl D, ter Wee M, Boers M, et al. A non‑inferiority trial of an attenuated combination strategy (‚COBRA‑light‘) compared to the original COBRA strategy: clinical results after 26 weeks. Ann Rheum Dis 2014;73:1071–1078.
7. Pincus T, Cutolo M. Clinical trials documenting the efficacy of low‑dose glucocorticoids in rheumatoid arthritis. Neuroimmunomodulation 2015;22(1–2):46–50.
8. Hafström I, Albertsson K, Boonen A, et al; BARFOT Study Group. Remission achieved after 2 years treatment with low‑dose prednisolone in addition to disease‑modifying anti‑rheumatic drugs in early rheumatoid arthritis is associated with reduced joint destruction still present after 4 years: an open 2‑year continuation study. Ann Rheum Dis 2009;68:508–513.
9. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68:1–26.
10. Pincus T, Castrejón I, Sokka T. Long‑term prednisone in doses of less than 5 mg/day for treatment of rheumatoid arthritis: personal experience over 25 years. Clin Exp Rheumatol 2011;29(5 Suppl 68):S130.
11. Hørslev‑Petersen K, Hetland ML, Ørnbjerg LM, et al; OPERA Study‑Group. Clinical and radiographic outcome of a treat‑to‑target strategy using methotrexate and intra‑articular glucocorticoids with or without adalimumab induction: a 2‑year investigator‑initiated, double‑blinded, randomised, controlled trial (OPERA). Ann Rheum Dis 2016;75:1645–1653.
12. Konai MS, Vilar Furtado RN, Dos Santos MF, Natour J. Monoarticular corticosteroid injection versus systemic administration in the treatment of rheumatoid arthritis patients: a randomized double‑blind controlled study. Clin Exp Rheumatol 2009;27:214–221.
Zdroj: MT