Odhalování demence včasným screeningem?

„Téměř všichni z nás mají nějakou zkušenost s demencí, avšak jen málokdo má zkušenost dobrou,“ řekla hned v úvodu Mgr. Martina Mátlová, ředitelka České alzheimerovské společnosti. Jak připomněla, podle Alzheimer’s Disease International žilo v roce 2015 na celém světě odhadem 46,8 milionu lidí s demencí a dnes je celosvětově Alzheimerova choroba větší výzvou než třeba HIV a AIDS a častějším onemocněním než cévní mozkové příhody, tuberkulóza či Parkinsonova choroba.

Studie přitom odhadují, že lidé s demencí mají naději na dožití sedm až deset let poté, co je u nich diagnostikováno. Očekává se, že počet lidí s tímto onemocněním se během příštích dvaceti let zdvojnásobí, přičemž ženy a starší lidé jí onemocní častěji. Zatímco ve věku nad 65 let tato choroba postihne každého třináctého, nad 80 let je to již jeden z pěti a u starších 90 let každý druhý. Toto onemocnění zatím nelze vyléčit, ale jeho průběh je možné ovlivnit nasazením tzv. kognitiv.

„Demence má významný dopad jak na život nemocného, tak na celou rodinu. Má i výrazné ekonomické náklady. Lidé s demencí i jejich rodinní příslušníci si přejí žít normálním životem. Nezbytné je tedy zlepšení služeb, prostředí a terénní práce spíše než budování lůžkových komplexů. V Evropě se proto stále častěji mluví o komunitě, nikoli o ústavech pro lidi s demencí. Je nesmírně důležité, aby i u nás člověk s demencí mohl co nejdéle zůstat doma, se svými. Proto je nezbytné, aby tito lidé byli přijímáni a nacházeli porozumění bez stigmatu,“ zdůraznila doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., ředitelka Gerontologického centra v Praze a předsedkyně Alzheimer Europe.

Příčinou demence je z 62 procent Alzheimerova choroba, v 17 procentech jde o vaskulární demenci, v deseti procentech je příčinou smíšená demence a v pěti Parkinsonova nemoc, zbytek tvoří ostatní vzácnější příčiny a jiná degenerativní onemocnění mozku.

V úvodu své přednášky připomněl prof. MUDr. Jakub Hort, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol lékaře Oskara Fischera ze Slaného, který v roce 1906, stejně jako Alois Alzheimer, tuto chorobu objevil. „Ta by se tedy měla správně jmenovat Alzheimerova‑Fischerova choroba. Oba popsali tytéž změny, které se dějí uvnitř nervových buněk. Rozdíl byl v tom, že Fischer je popsal na dvanácti případech, Alzheimer jen na jednom. A přesto se nemoc jmenuje pouze po něm,“ říká prof. Hort s vysvětlením, že nevýhodou českého lékaře bylo nešťastné zasazení do historického kontextu, kdy nepracoval na slavné klinice, zemřel v koncentračním táboře a byl téměř zapomenut.

Důležitost prevence v léčbě demence

To, co oba pánové objevili, platí stále. Od roku 1906 se ale zásadně změnila epidemiologická situace. A nejde jen o problém vyspělých zemí. K dramatickému nárůstu demence v poslední době dochází i v řadě rozvojových zemí, v Číně, Japonsku a dalších asijských státech. To činí toto onemocnění i problémem ekonomickým. Ekonomika vázaná na demenci je již dnes stejně velká jako například ekonomika Turecka, v Česku se náklady odhadují na 45 mld. korun.

Proti dvěma bílkovinám, které ničí nervové buňky, se v současnosti vyvíjejí nové léky, které mají ambici onemocnění nejen zpomalit, ale dokonce zastavit nebo úplně vyléčit. „Současná dostupná léčba je ještě levná, ta budoucí bude zřejmě výrazně dražší. Existují ale i nové poznatky v ovlivnění Alzheimerovy choroby v oblasti prevence,“ zdůraznil profesor Hort. Ukazuje se totiž, že lidé, kteří se narodili v pozdějších dekádách, mají o pět až deset procent nižší riziko výskytu tohoto onemocnění než ti, kteří dosáhli věku 65 let v předchozí dekádě. Data z Anglie či Švédska ukazují snižující se prevalenci, což se přikládá tomu, že se dnes již léčí dva významné rizikové faktory Alzheimerovy nemoci, kterými jsou hypertenze a diabetes.

Podle prof. Horta je zřejmé, že Alzheimerova choroba s diabetem velmi souvisí. Pacienti s demencí mají častější výskyt diabetu s elevací glykémie až 81 procent. I opačně u pacientů s diabetem je riziko Alzheimerovy choroby o padesát až sto procent vyšší. „Existují i genetické rizikové faktory, jedním z nich je gen ApoE4, který dnes lze již běžně stanovit. Genetický screening na Alzheimerovu nemoc s sebou však nese i řadu etických otázek,“ upozornil prof. Hort.

Jak se ukazuje, některé faktory chránící před Alzheimerovou nemocí, jako vzdělání, strava, fyzická, sociální a duševní aktivita, mohou být účinnější právě u jedinců s vyšším rizikem, tedy u těch, kteří mají rizikový gen. Ti, kdo jej mají a nejsou fyzicky aktivní, mají dramaticky vyšší riziko tohoto onemocnění než ti, kteří sice gen mají, ale uplatňují preventivní opatření. Mnohem účinnější než luštění sudoku je podle odborníků fyzická aktivita. Jak se ukazuje, rizikovým faktorem mohou být i úrazy hlavy. Např. u třiceti boxerů s dvanácti a více zápasy se hovoří o šestnáctkrát vyšším riziku kognitivního deficitu.

Naděje na nové léky?

V současnosti dostupná léčba je pouze symptomatická, na trhu jsou přípravky, jejichž užívání dovede oddálit nejzávažnější stadia nemoci o dva až tři roky, a snížit tak zátěž těch, kdo pečují, a samozřejmě i částečně zlepšit kvalitu života nemocných.

V Česku je ale z celkového počtu pacientů s demencí, kteří by měli nárok na léčbu, léčeno jen okolo 25 procent nemocných. Abychom se dostali mezi ostatní evropské vyspělé státy, měla by proléčenost dosahovat 50 procent. Fakt, že proléčenost dostupnou léčbou není dostatečná, je dán i tím, že pacienti často vůbec s problémy nepřijdou a nemohou být lékařem zachyceni, chybí ale i dostatečná součinnost praktických lékařů se specialisty.

Diagnostika:

• Neuropsychologické vyšetření
• Zobrazení mozku (MR, CT)
• Vyšetření metabolismu (likvor, PET)

Možnosti léčby:

• Prevence
• Symptomatická léčba: donepezil, rivastigmin, memantin
• Experimentální biologická léčba (vakcinace)
• Režimová opatření, sociální poradenství

Od roku 2004 se přitom neobjevily žádné nové léky. „Posledních třináct let čekáme na nové účinnější přípravky. Vývoj je ale dlouhodobý a začíná výzkumem na zvířatech, poté u zdravých dobrovolníků a v další fázi u pacientů. První dvě fáze jsou o bezpečnosti léku. O jeho účinnosti je až třetí fáze. Kolem roku 2010 byla řada léků právě v této třetí fázi, ale v průběhu roku 2014 prakticky všechny selhaly,“ konstatuje prof. Hort s tím, že léčba zřejmě selhala z více důvodů. Jedním z nich může být to, že byla podávána příliš pozdě, až v pokročilé fázi onemocnění. Navíc chybí i dlouhodobější studie, takže léky možná neprokázaly účinek ne proto, že by nefungovaly, ale proto, že se nepodávaly dostatečně dlouho, nebo dokonce jako prevence.

Jak totiž lékaři upozorňují, změny na mozku předcházejí vzniku onemocnění o patnáct až dvacet let. Pro preventivní užívání je tedy třeba najít právě ty jedince, kteří mají změny na mozku, ale ještě se u nich neobjevily žádné projevy choroby. „To by obnášelo finančně i organizačně náročný screening části populace. Nemuselo by ale jít o sci‑fi, dovedu si představit, že již brzy může být např. při odchodu do důchodu screening prováděn. Možností je vyšetření pomocí – byť zatím velmi drahých – PET, kde se v počtu přístrojů (16) letos dostaneme na úroveň vyspělých zemí. Toto vyšetření dokáže v mozku odhalit bílkovinu, kterou považujeme za průkaznou pro Alzheimerovu chorobu. Zatím neexistuje léčba, která by tuto bílkovinu dovedla ovlivnit, nicméně vyvíjí se. Trendem jsou léky určené ještě před klinickým nástupem onemocnění nebo ve velmi časných stadiích nemoci, kdy je léčba mnohem účinnější a efektivnější. Trend jde k presymptomatickým osobám, které si na nic nestěžují, jde tedy o prevenci,“ vysvětlil prof. Hart.

Budoucnost léčby je svázána i s vyšetřovacími technikami. Jednou z nich je vyšetření mozkomíšního moku, které je relativně levné a dokáže říci dříve a s větší přesností, že pacient trpí Alzheimerovou chorobou. Je však pro pacienty nepříjemné. Druhou, výrazně finančně náročnější metodou, která stojí zhruba 38 000 Kč, je již zmíněné PET vyšetření.

Změny by byly zapotřebí i v oblasti radiofarmak. Ve vývoji jsou přípravky, které by měly sloužit ke stanovení biochemických změn v mozku. Tři z nich, Vizamyl, Neuraceq a Amyvid, jsou zaregistrovány v EU, dva už i v ČR. Další jsou v pozdější fázi klinických zkoušek. Širšímu využití radiofarmak, která nejsou v ČR registrována, ale brání současná legislativa. Ta totiž nerozlišuje mezi jejich přípravou a výrobou, přičemž náprava by podle prof. Horta mohla zlepšit dostupnost vyšetření.

Očekává se, že do roku 2020 by mohlo být registrováno několik léků, otázkou je, zda na ně všechny zdravotní systémy budou mít a nakolik taková léčba bude nákladově‑efektivní. Nové léčebné postupy mohou mít nežádoucí účinky, léčbu bude třeba individualizovat – a čím je léčba cílenější, tím je trh menší. Bude třeba změnit i strukturu péče, např. po vzoru pacientů s roztroušenou sklerózou, a mít i častější kontroly.

Zdroj: MT