Nové léky zkrátí dobu léčby a rozšíří skupinu léčených

Většina nemocných přitom nemá přístup k život zachraňujícím testům ani k léčbě. Výsledkem je, že všichni tito nakažení jsou vystaveni vysokému riziku progrese chronického onemocnění jater, karcinomu a úmrtí.

V roce 2015 byla virová hepatitida příčinou 1,34 milionu úmrtí, což je číslo srovnatelné s počtem úmrtí na tuberkulózu a HIV. Avšak zatímco mortalita na tyto choroby klesá, na hepatitidu stále roste. V roce 2015 bylo nově infikováno virem hepatitidy C (HCV) 1,75 milionu lidí, což znamená, že s touto infekcí nyní žije již přes 71 milionů lidí. Celosvětově nejčastější cestou nákazy HCV jsou nesterilní pomůcky ve zdravotnických zařízeních a užívání injekčních drog. Zpráva upozorňuje, že během roku 2015 bylo z nakažených HCV diagnostikováno jen 20 procent, a ještě méně, pouhých sedm procent, jich bylo léčeno!

„V současné době neexistuje vakcinace proti HCV a přístup k péči zůstává velmi malý. Zatím jsme na začátku, ale cesta vypadá slibně. Diagnostika i léčba hepatitidy jsou dostupné ve stále více zemích. Pro nemocné, kteří ji potřebují, přijde dnes test na méně než dolar a léčba HCV se dostala pod 200 USD. Navíc nyní máme již i léky, kterými dokážeme HCV vyléčit ve velmi krátkém čase,“ uvedl dr. Gottfried Hirnschall, ředitel odboru HIV a Celosvětového programu hepatitid při WHO.

Jak ve svém vystoupení upozornil prof. Stefan Zeuzem, J. W. Goethe University Hospital ve Frankfurtu, globální strategie WHO v oblasti virové hepatitidy chce dosáhnout 90procentního testování a léčby u 80 procent nemocných HBV a HCV, a to již do roku 2030. Každá země však potřebuje národní program, přičemž pro včasnou léčbu chronické HCV je doporučen efektivní screening osob s vyšším rizikem infekce.

K tomu by měly napomoci i nové studie, jejichž výsledky byly prezentovány na EASL. Ty ukazují, že HCV může být dnes již úspěšně vyléčena díky používání vysoce účinné cílené antivirové terapie DAA (direct‑acting antivirals), a navíc v relativně krátkém čase.

Jednou ze základních otázek, kterou si přednášející na sympoziu „HCV 2017: Začala již éra pangenotypů?“ pořádaném firmou Abbie položili, bylo, jaké komponenty jsou vlastně k ideálnímu léčebnému režimu potřebné. Jak připomněl profesor Ira Jacobson, New York Presbyterian Hospital, USA, jsou jimi zejména efektivita napříč genotypy a bez ohledu na komorbidity. Dále je to jednoduchost, kdy se preferuje kratší trvání léčby, léčba jednou denně, v bezribavirinovém režimu, bez počáteční rezistence a doporučené testování. V neposlední řadě je třeba vždy brát v úvahu bezpečnost, takže léčba musí být dobře snášena a s minimálními lékovými interakcemi.

Výskyt komorbidit

U 75 procent pacientů s HCV má infekce vliv i na jiné orgány. Tyto extrahepatální projevy jednoznačně zvyšují zátěž pacienta. Nejčastěji se jedná o onemocnění ledvin, kardiovaskulární choroby, autoimunitní onemocnění, diabetes 2. typu či depresi. Právě tato onemocnění často přivádějí infikované HCV k prvnímu kontaktu s lékařem. Je zřejmé, že HCV má obrovský vliv na kvalitu života, včetně sebevědomí, vztahů, produktivity a celkové psychické kondice. U celých 80 procent lidí probíhá HCV asymptomaticky. Pouze čtyři lidé z deseti žijí v zemích, kde testování na HBV a HCV je dostupné více než polovině populace. Například v USA je z každé stovky lidí infikovaných HCV u padesáti diagnostikována HCV, 32–38 pacientů odesláno ke specialistovi a jen sedm až jedenáct léčeno.

Navzdory pokrokům v léčbě stále zůstává skupina pacientů, která je těžko léčitelná. Limitované možnosti léčby byly až dosud pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin nebo pro ty, kteří v dosavadní léčbě DAA nedosáhli SVR12 (setrvalá virologická odpověď 12 týdnů po ukončení terapie), a ty s HCV s genotypem 3 (GT3) nebo kompenzovanou jaterní cirhózou.

V současné době řada národních a mezinárodních kohort testuje léčbu HCV v klinické praxi. Jak ukazují výsledky nových studií, léčba HCV je spojena s 85procentním poklesem rizika konečného stadia onemocnění ledvin, s 66procentní redukcí rizika rozvoje diabetu 2. typu či s 38procentním snížením rizika cévní mozkové příhody.

Terapie i pro pacienty s kompenzovanou cirhózou

Celosvětově žije s chronickou formou hepatitidy C 130 až 150 milionů lidí, riziko jaterní cirhózy v průběhu dvaceti let hrozí u 15–30 procent z nich. Léčebné guidelines na celém světě sice doporučují, že všichni pacienti s cirhózou by měli být léčeni, avšak léčba specifických pacientů s HCV a kompenzovanou cirhózou zůstává stále výzvou. Na kongresu byla prezentována data pacientů s požadavkem speciální léčby, včetně těch s chronickým onemocněním ledvin, koinfekcí HIV‑1, pacientů po transplantaci ledvin a jater a těch, kteří v dosavadní terapii DAA nedosáhli SVR12.

Studie EXPEDITION‑1 potvrdila, že po tříměsíčním podávání glecapreviru/ pibrentasviru (G/P) bylo dosaženo SVR12 u 99 procent pacientů s chronickou infekcí HCV s GT1a a kompenzovanou jaterní cirhózou. Nová data ukázala vysokou SVR12 u pacientů trpících cirhózou napříč genotypy 1, 2, 4, 5 a 6 chronické hepatitidy C po 12týdenní léčbě. Do studie EXPEDITION‑1 bylo začleněno 146 pacientů, včetně dosud neléčených i těch, kteří prošli léčbou IFN (IFN/PEG-IFN ± RBV nebo sofosbuvir + RBV ± PEG-IFN). Primárním cílem bylo zjistit, kolik procent léčených po 12 týdnů G/P dosáhne SVR12.

„Nikdo z pacientů v průběhu studie nepřerušil léčbu kvůli nežádoucím účinkům. K nejčastějším nežádoucím účinkům, které byly většinou mírné, patřila bolest hlavy a nevolnost. Takto vysoká SVR12 byla pozorována v průběhu 12týdenní léčby bez ribavirinu,“ zdůraznila dr. Sabela Lens, Hospital Clinic, Barcelona, která připomněla, že jsme již byli svědky pokroku v léčbě pacientů s HCV s kompenzovanou jaterní cirhózou, nicméně nedořešena zůstávala právě otázka ve spojitosti s užitím ribavirinu. „Avšak pozitivní výsledky studie EXPEDITION‑1 spolu s již dříve prezentovanými daty ukazují, že G/P má potenciál stát se bezribavirinovou léčbou pro pacienty s kompenzovanou cirhózou napříč všemi genotypy,“ dodala.

G/P vyléčí již za dva měsíce

K dosud neléčeným pacientům bez cirhózy a s GT3 směřovala randomizovaná studie fáze III ENDURANCE‑3. Zahrnovala 505 nemocných, kteří byli léčeni buď po 12 týdnů G/P (skupina A, n = 233), nebo 12 týdnů SOF + DCV (skupina B, n = 115), nebo osm týdnů G/P (skupina C, n = 157). Primárním cílem bylo procento pacientů, kteří by dosáhli SVR12.

Ukázalo se, že již dvouměsíční léčba G/P dosáhla vysoké SVR12 v léčbě GT3 chronické hepatitidy C. Podle studie ENDURANCE‑3, jejíž výsledky byly poprvé prezentovány na kongresu EASL, dosáhlo SVR12 již po dvouměsíční léčbě 95 procent pacientů infikovaných GT3 HCV, bez cirhózy, kteří dosud nepodstoupili žádnou léčbu DAA. Tyto poznatky podporují již dříve prezentované studie o léčbě G/P, která má výsledky nejen v kratším čase, ale je účinná pro většinu nemocných HCV s různými genotypy.

„Výsledky studie jsou úžasné. Zatímco původně jsme léčili hlavně starší pacienty v pokročilejším stadiu onemocnění, dnes se dostáváme i k mladším věkovým skupinám a často i v počátečním stadiu nemoci, kdy je velmi výhodné mít lék fungující u pacientů bez cirhózy, který je vyléčí již během osmi týdnů,“ řekl prof. Gregory Dore, šéf Viral Hepatitis Clinical Research Programme, Kirby Institute, UNSW Sydney.

Fakt, že léčba funguje napříč genotypy, zejména u GT3, je velmi důležitý. GT3 je totiž druhým celosvětově nejrozšířenějším genotypem a nejvíce vyzývajícím k léčbě. Celosvětově postihuje 18 procent pacientů s HCV, v Evropě dokonce více než čtvrtinu. Nemocní s tímto genotypem mají rapidnější progresi onemocnění s nejvyšším počtem přidružené cirhózy, steatózy a hepatocelulárního karcinomu. „Infekce GT3 HCV je běžná a progresivní, častá u lidí, kteří používají injekční drogy. Terapie tohoto onemocnění obecně vykazuje nižší virologickou odpověď (SVR),“ řekl dr. Graham Foster, Queen Mary University of London. Léčebné guidelines se současným standardem péče zatím doporučují u pacientů s GT3 bez cirhózy a dosud neléčených 12týdenní léčbu.

Výsledky studie

• 95 % SVR12 – léčba G/P po osmi týdnech (n = 149/157)
• 95 % SVR12 – léčba G/P po 12 týdnech (n = 222/233)
• 97 % SVR12 – léčba SOF + DCV 12 týdnů (n = 111/115)

Míra virologického selhání byla 1,7 procenta (skupina A, n = 4/233), 0,8 procenta (skupina B, n = 1/115) a 3,8 procenta (skupina C, n = 6/157). Tyto výsledky podle odborníků spolu s řadou dalších prezentací o účinku léčby G/P ukazují nové možnosti pro pacienty s potřebou specifické léčby v dokonce jen osmitýdenní kúře, která je účinná napříč většinou genotypů. „GT3 je obecně pokládán za genotyp, jehož léčbu provází nejvíce výzev a skýtá jen omezené možnosti léčby pro pacienty s nově diagnostikovaným onemocněním. Při pohledu na paralelu současných standardů péče a výsledků studie ENDURANCE‑3 se jasně ukazuje potenciál léčby G/P u nemocných bez cirhózy již během osmi týdnů,“ zdůraznil prof. Edward Gane, University of Auckland, Nový Zéland.

Léčba doporučená EASL pro dosud neléčené pacienty bez cirhózy

• Sofosbuvir + daclatasvir (12–14 týdnů)
• Sofosbuvir/velpatasvir (12 týdnů)

Jak po oznámení výsledků studií lékaři doufají, kratší léčba by mohla posílit adherenci pacientů a více zpřístupnit léčbu. Výsledky ukazují, že léčba je dobře snášena a její bezpečnostní profil je podobný léčbě SOF + DCV. Terapie G/P dosáhla vysoké účinnosti u pacientů bez cirhózy. U dosud neléčených a nemocných HCV GT3 studie potvrdila:

• 12týdenní léčba G/P nebyla odlišná od 12týdenní léčby SOF + DCV,
• 8týdenní léčba G/P se nelišila od 12týdenní léčby G/P,
• v 95 procentech bylo dosaženo SVR12 již po osmi týdnech užívání.

Co přinese pangenotypová budoucnost

Účastníci sympozia si odpověděli na čtyři základní otázky:

1. Máme v současné době léčbu HCV pro většinu pacientů?

Ano, dnes již lze vyléčit většinu nemocných pomocí perorálního režimu DAA, což dokládají reálná data, která lze vidět ve třetích fázích klinických studií.

2. Jaký je profil současného pacienta?

Většina nemocných HCV je v současné době bez cirhózy.

3. Jaké jsou výhody možnosti začít léčit pacienty s HCV již v počátečním stadiu onemocnění?

Zlepšení extrahepatálních manifestací, zlepšení kvality pacientova života, snížení přenosu nemoci skrze léčbu, vyléčení nemoci dříve, než nastanou komplikace hepatitidy.

4. Co lze tedy očekávat od pangenotypové budoucnosti?

Optimální SVR12 napříč všemi genotypy, eliminaci ribavirinu pro většinu pacientů, méně lékových interakcí, lepší bezpečnostní profil, včetně pacientů s dekompenzovanou cirhózou, vyšší bariéru rezistence, kratší dobu trvání léčby pro většinu pacientů a možnost léčby i pro ty, u nichž byla dosud DAA neúspěšná.

Zdroj: MT