Diabetická noha v průniku několika oborů

Syndrom diabetické nohy představuje komplikaci diabetu, jejíž prevalenci se stále nedaří snižovat. V České republice se s ní léčí ročně na 45 000 pacientů. Prognóza těchto nemocných je špatná, spojená s vysokou morbiditou a mortalitou. Po vysoké amputaci téměř sedmdesát procent pacientů umírá do pěti let. Otázka, jak optimalizovat management péče v této oblasti, byla tématem sympozia, které proběhlo během letošního výročního kongresu českých diabetologů v Luhačovicích.

Z pohledu diabetologa zde vystoupil MUDr. Robert Bém, Ph.D., z Centra diabetologie IKEM. V úvodu svého sdělení připomněl, že syndromem diabetické nohy se rozumí jakákoli infekce, ulcerace nebo destrukce hlubokých tkání nohy, která je spojena s neurologickými abnormalitami a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin. „Je potřeba myslet na to, že se jedná o část dolní končetiny distálně od kotníku, někdy nám posílají nemocné s tím, že jde o diabetickou nohu, ale ve skutečnosti pacient přichází s bércovým vředem. Tam je postup poněkud jiný.“

Kromě toho, že syndrom diabetické nohy představuje pro nemocného a jeho rodinu obrovskou zátěž, jedná se i o velmi nákladnou diagnózu. To MUDr. Bém dokumentoval na datech studie Eurodiale publikované v roce 2008. Podle nich, pokud se defekt podařilo zhojit do roka, vyžádalo si to necelých 200 000 korun, na druhou stranu jestliže nemocný skončil s vysokou amputací, náklady dosáhly 630 000 korun. „I to je opora pro snahu pacienta zahojit, a to co nejdříve,“ konstatoval MUDr. Bém a zdůraznil význam preventivních opatření. „Měli bychom dělat vše pro to, aby diabetická noha vůbec nevznikla. V České republice žijí statisíce diabetiků, kteří jsou v riziku vzniku tohoto syndromu, a právě na ně bychom se měli mnohem více zaměřit.“

Organizace péče je v tomto případě směřována do podiatrických ambulancí, kde by v ideálním případě měl na léčbě spolupracovat multidisciplinární tým, ve kterém by kromě diabetologa a specializované sestry působil i intervenční radiolog, respektive intervenční angiolog, cévní chirurg, všeobecný chirurg, ortoped, protetik, případně další specialisté. „Takových ambulancí máme 31, víme ale, že bychom potřebovali jedno takové pracoviště na 100 000 obyvatel,“ upozornil na zjevnou rezervu MUDr. Bém.

Intenzitu sledování je možné stratifikovat podle rizika. „Pokud má nemocný zachovánu protektivní citlivost, měl by mít alespoň jednou ročně vyšetřeny dolní končetiny. Jestliže už pacient neuropatii má, ale zatím bez defektu a deformity v anamnéze, mělo by takové vyšetření proběhnout každého půl roku. U nemocných s neuropatií a deformitou se interval zkracuje na tři měsíce. Jestliže pacient má neuropatii a také defekt v anamnéze, pak by se mu měly nohy kontrolovat v podstatě pokaždé při kontaktu se zdravotnickým pracovištěm.“

Poté se již MUDr. Bém zastavil u diagnostiky syndromu diabetické nohy. Zde se posuzuje funkce somatosenzorického systému, standardně vyšetřením mikrofilament a vibrací ladičkou. Při podezření na neuropatii se používá také EMG, náročnější je kožní biopsie. „Diagnostiku ischémie pak začínáme dopplerovským vyšetřením, respektive stanovením indexu kotník–paže. Cenné je vyšetření transkutánní tenze kyslíku. Pokud chceme verifikovat oblast změn cévního zásobení, je zlatým standardem klasická angiografie, v poslední době využíváme i CT a magnetickou angiografii.“

V souvislosti s posouzením přítomnosti infekce MUDr. Bém upozornil na to, že pokud lékař palpuje na spodině defektu kost, nemocný už má velmi pravděpodobně osteomyelitidu nebo ostitidu. „Při hodnocení infekce je důležité si uvědomit, že nemocný s diabetickou nohou může být v preseptickém nebo i septickém stavu, a přitom nemusí vykazovat typické známky infekce, jako je zvýšená teplota, leukocytóza či vyšší CRP. To v praxi vede k podcenění a pozdnímu zahájení léčby.“

Základem léčby syndromu diabetické nohy je odlehčení postižené končetiny – eliminace tlaku na ulceraci je zásadní pro úspěšné hojení. Compliance pacientů se speciální obuví je však poměrně nízká. „Standardem se stává TCC (total contact cast), což je sádrová fixace, která by měla přenášet zátěž z plosky nohy do oblasti bérce. Při použití takové nesnímatelné ortézy jsou výsledky výrazně lepší než u pomůcek, které se dají snadno odstranit. I přes velké úsilí Podiatrické sekce České diabetologické společnosti ČLS JEP se však nedaří pro tento postup získat úhradu z veřejného pojištění.“

Lokální ošetření defektu spočívá především v odstranění nekrotické tkáně a jeho vyčištění tak, aby bylo dosaženo čisté spodiny. „S výhodou lze použít larvální terapii, larvy nejen zbaví defekt nekrózy, ale velmi příznivě působí i z antimikrobiálního hlediska. U vyčištěné rány používáme moderní metody vlhkého krytí, nasazujeme i podtlakové systémy. Jestliže je rána vygranulována do úrovně a chceme ji dohojit, využíváme materiály pro kožní substituci.“

Mezi terapeutickými možnostmi MUDr. Bém zmínil léčbu pomocí kmenových buněk. „Ta je obecně kontroverzním tématem, u syndromu diabetické nohy a končetinové ischémie pro ni však máme jasnou oporu v literatuře včetně metaanalýz. Proběhly studie v součtu již na tisícových souborech pacientů, které při použití kmenových buněk dokumentují zlepšení transkutánní tenze kyslíku a snížení počtu nemocných s vysokou amputací.“

V závěru své prezentace MUDr. Bém shrnul, že léčba syndromu diabetické nohy je komplikovaná, trvá dlouho a její výsledek je nejistý. „Nespočívá přitom v jedné metodě, musí být komplexní. Vysoké amputace by měly být prováděny co nejméně, po zvážení všech ostatních možností. Musíme vzít také na vědomí, že tím, kdo do značné míry rozhoduje o osudu ohrožené končetiny, je sám pacient.“

Spektrum endovaskulárních výkonů se stále rozšiřuje

Možnostem endovaskulárních výkonů se věnoval intervenční angiolog MUDr. Vladimír Jetmar z Vaskulárního centra Vítkovické nemocnice, který zde mimo jiné vede i podiatrickou ambulanci: „U syndromu diabetické nohy je hlavním cílem našich intervencí zlepšit perfuzi končetiny, pokud je postižení ischemické etiologie, a zajistit tak zlepšení hojení, a tedy i zlepšení prognózy pacienta. Pokud se podaří udržet tepnu průchozí do zhojení defektu, tak se již na perfuzi nohy nekladou takové nároky, když dojde k restenóze nebo reuzávěru v bércovém řečišti, není již zpravidla nutné intervenovat.“

MUDr. Jetmar zdůraznil nutnost mezi nemocnými se syndromem diabetické nohy aktivně vyhledávat kandidáty na revaskularizaci. K znovuzprůchodnění tepny mohou vést výkony endovaskulární i chirurgické, v poslední době přibývají hybridní zákroky, které v jedné době provádějí jak (cévní) chirurg, tak intervenční radiolog, respektive intervenční angiolog. Z endovaskulárních výkonů připadá v úvahu prostá perkutánní transluminální angioplastika (PTA), tedy dilatace cévy balonkem (PTA). „Dnes často používáme balonky potažené cytostatikem, které významně redukují výskyt restenóz a časných uzávěrů, zvláště ve femoropopliteální oblasti. Při záchraně končetiny při kritické končetinové ischémii je význam této metody zatím nejistý. Další možností je implantace různých typů stentů, balonexpandibilních, které se velmi dobře umisťují, nebo samoexpandibilních, novou alternativou jsou vstřebatelné stenty. U některých nemocných s delšími uzávěry, kteří nejsou vhodní pro chirurgický výkon, provádíme subintimální rekanalizaci, kdy se s vodičem dostáváme pod intimu, projdeme kolem uzávěru a vlastně vytváříme nové lumen. Někdy se uchylujeme k lokální kontinuální trombolýze, po které většinou následuje angioplastika. U syndromu diabetické nohy v poslední době začínáme dělat retrográdní rekanalizace, kdy postupujeme z distální oblasti směrem k proximální,“ popsal jen některé možnosti MUDr. Jetmar.

Základní podmínkou úspěšné revaskularizace podle něj je, že se pacient vůbec dostane na příslušné pracoviště, nejlépe do komplexního vaskulárního centra. „Výkon by měl být pokud možno plánovaný, a to na základě anamnézy a aktuálních potíží. Po technicky úspěšné revaskularizaci je nutné pečlivé a pravidelné sledování, ideálně na podiatrické ambulanci, což zatím vůbec není pravidlem, zároveň musí dojít k maximálně intenzivnímu ovlivnění všech rizikových faktorů.“

Kdy má nastoupit cévní chirurg

Za cévní chirurgii na sympoziu vystoupil prof. MUDr. Robert Staffa, Ph.D., z II. chirurgické kliniky a Centra cévních onemocnění LF MU a FN u sv. Anny v Brně. Upozornil na fakt, že velká část pacientů se syndromem diabetické nohy zároveň splňuje kritéria pro kritickou končetinovou ischémii. „Senzorická neuropatie přitom může bolest maskovat i ve stadiu, kdy je ischémie plně vyjádřená.“

Pokud nemocný má systolický kotníkový tlak pod 50 mm Hg, šance na to, že by se defekt na noze zhojil konzervativně, je prakticky nulová. „Existuje konsensus, že revaskularizace je v takovém případě metodou volby. Neexistuje ale shoda v tom, o jaký výkon by se mělo jednat. Někteří autoři uvádějí, že angioplastika by měla být na prvním místě pro vysoce rizikové nemocné a především pro pacienty, kteří nemají vhodnou autologní žílu. U všech ostatních by se měla dát přednost chirurgickému zákroku, samozřejmě v závislosti na typu tepenné léze. Data jednoznačně preferující jeden přístup před druhým však zatím k dispozici nemáme. Respektovaná a často citovaná studie BASIL ale ukazuje, že pokud má pacient dobrou žílu, bypass s využitím této žíly má lepší výsledky než angioplastika – a naopak, pokud žíla vhodná není, bypass protézou vykazuje horší výsledky než angioplastika.“

Cévním výkonům se často vyčítá přílišná extenzivita, u endovaskulárních zákroků je podle prof. Staffy zase namístě otázka, do jaké míry je jejich vliv dlouhodobý. „Cévní chirurgie ale stále zdokonaluje postupy, které vedou k nižší invazivitě. Bypass je dnes možné provést z několika malých incizí, odběr žíly může proběhnout endoskopicky.“

Pokud se podaří zachránit pacientovi končetinu, mnohdy to znamená záchranu života. Jednou z posledních možností, jak toho dosáhnout, je pedální bypass. Jde o přemostění uzavřených tepenných úseků pomocí žilního štěpu s distální anastomózou na některou z pedálních tepen. Využívá se zde faktu, že i u pacientů s totální okluzí bércových tepen, což jsou často právě diabetici, si pedální tepny zachovávají svoji průchodnost a je možné je využít k založení bypassu. Na pracovišti prof. Staffy zpracovali data takových pacientů. Jejich soubor je největším a nejdéle sledovaným souborem pacientů s pedálním bypassem v ČR. Tvoří jej 184 nemocných operovaných od konce roku 2000 do začátku roku 2015, z nich tři čtvrtiny jsou diabetici. Během výkonu nezemřel žádný z operovaných, třicetidenní mortalita byla dvě procenta. „Okluzi bypassu jsme v dlouhodobém sledování pozorovali u třiceti nemocných, tj. 16 procent, ale u jedenácti z nich se podařilo včasným zákrokem bypass znovuzprůchodnit. Pouze u deseti procent nakonec došlo k vysoké amputaci, což je velmi nadějné, vzhledem k tomu, že šlo o nemocné s vyčerpanými konzervativními i endovaskulárními léčebnými možnostmi. Z našich dat vyplývá, že pokud nemocný s ohroženou končetinou podstoupí pedální bypass, má 82% šanci, že za pět let bude jeho končetina zachována. Je to metoda s nízkým rizikem a velmi dobrými dlouhodobými výsledky.“ Také prof. Staffa na konci celého sympozia zdůraznil, že snížit počet vysokých amputací v důsledku syndromu diabetické nohy lze pouze komplexním přístupem a posílením prevence.

Zdroj: MT