Přeskočit na obsah

Fyzická aktivita a chronická obstrukční plicní nemoc

V prvním multidisciplinárním příspěvku nazvaném Pohybem proti arytmii se MUDr. Bogna Jiravská Godula z interní ambulance Polikliniky Agel v Ostravě, jejímiž odbornostmi jsou interní medicína a tělovýchovné lékařství, věnovala významu komplexní intervence faktorů životního stylu u pacientů s fibrilací síní.

Fibrilace síní je charakterizována rychlou nepravidelnou akcí síní. Subjektivně ji pacient vnímá jako nepříjemnou bolest na hrudi, bušení, pocení i častější močení. Vede ke zhoršení výkonnosti srdce, k přečerpávání menšího objemu krve a může být příčinou vzniku krevních sraženin v cévním řečišti. Fibrilace síní je provázena zhoršenou kvalitou života, vyšší morbiditou i mortalitou. Riziko úmrtí u fibrilace síní je dvojnásobně vyšší.

Farmakoterapie u fibrilace síní je mířena jednak na prevenci tromboembolie, tj. podávání perorálních antikoagulancií (warfarin, NOAC); k dosažení a udržení pravidelného srdečního rytmu jsou podávána antiarytmika. Další léčebnou volbou je invazivní intervence v podobě katetrové či chirurgicky vedené ablace nebo elektrické kardioverze.

Doktorka Jiravská Godula představila auditoriu roční program zaměřený na zvýšení pohybové aktivity a dodržování režimových opatření preskribovaných dle aktuálně platných doporučení. Tento program zahrnuje redukci tělesné hmotnosti u obézních pacientů a zvládnutí dalších rizikových faktorů ke snížení zátěže a zmírnění symptomů, jak je uvádějí standardy Evropské kardiologické společnosti pro léčbu fibrilace síní.

Projekt byl zahájen v lednu 2016, zařazeno bylo 45 lidí, vedle indikačního kritéria symptomatické nepermanentní fibrilace síní byla podstatná i ochota nemocných účastnit se projektu, který potrvá jeden rok. První tři měsíce byl program řízen fyzioterapeutem v centru, všichni pacienti měli možnost využít nutriční intervenci, terapii odvykání kouření, samozřejmostí byla léčba hypertenze a dyslipidémie, byla vyloučena, případně zaléčena spánková apnoe. Ke zvládání stresu bylo nabídnuto psychologické poradenství. Po třech měsících proběhla kontrolní ergometrie a hodnocení pomocí dotazníku AFSS (Atrial Fibrillation Severity Scale). Rozsahově stejné zhodnocení se předpokládá v úvodu projektu a po roce sledování. V preskripci pohybové aktivity bylo využito i systému FITT dle doporučení EFSMA.

Přednášející ve svém vystoupení zmínila již publikované práce věnující se právě významu úpravy životního stylu u nemocných s fibrilací síní. Jednou z nich je studie LEGACY, která hodnotila dlouhodobý vliv snížení tělesné hmotnosti na závažnost fibrilace síní. Pohybová aktivita byla postupně navyšována. Uskutečnil se screening a korekce rizikových faktorů – výživy, hypertenze, případné spánkové apnoe, alkoholu a kouření. Při snížení tělesné hmotnosti (nutriční intervence spočívala v nízkosacharidové a vysokoproteinové dietě) bylo doloženo snížení recidiv fibrilace síní a příznaků.

Další publikací dokládající účinek neinvazivní nefarmakologické léčby fibrilace síní je studie CARDIO‑FIT, která je zaměřena na vliv zdatnosti a poklesu hmotnosti na návrat fibrilace síní u obézních pacientů se symptomatickou paroxysmální či perzistující fibrilací síní. Na základě úvodní ergometrie byli pacienti rozděleni podle kardiovaskulární výkonnosti. Vedená pohybová aktivita představovala cílenou kombinaci aerobního a odporového tréninku. Při zhoršené mobilitě pak byl doporučen aquaaerobik, trénink horní poloviny těla a fyzioterapie. Sledování rovněž prokázalo pozitivní vliv zvýšení kardiovaskulární zdatnosti s poklesem hmotnosti na snížení recidivy fibrilace síní.

„Náš projekt Pohybem proti arytmii si klade za cíl zavést program intervence rizikových faktorů do běžné klinické praxe,“ zhodnotila probíhající klinické sledování dr. Jiravská Godula. Zatím je možné prezentovat data z úvodního tříměsíčního sledování pilotní skupiny pacientů s nepermanentní fibrilací síní z interní ambulance v Ostravě a z arytmologické ambulance kardiocentra v Třinci. Přestože vzhledem k velikosti souboru není možné mluvit o statisticky významných datech, již výsledky úvodního tříměsíčního sledování ukazují pozitivní vliv komplexní intervence faktorů životního stylu – snížení hmotnosti, zvýšení kardiovaskulární výkonnosti a zmírnění symptomů fibrilace síní (zlepšení celkového skóre AFSS). „Podstatnou, i když nehodnocenou součástí projektu je změna přístupu lidí k pohybové aktivitě, což vystihuje věta jednoho z našich klientů v projektu: ‚To byl restart v mém životě‘,“ uvádí Jiravská Godula.

Druhý, velmi svěží a zajímavý příspěvek přednesla přítomným MUDr. Marie Bulíčková z Oblastní nemocnice Kolín. Přiblížila posluchačům vliv leteckého prostředí na člověka. Mezi základní stresory v leteckém prostředí patří změny tlaku v tělních dutinách, hypoxie a hyperventilace, přetížení a dekompresní nemoc. Riziko dekompresní nemoci s jejími příznaky (obtížné dýchání, pocit sevření hrudníku, bolest šířící se za sternem) je známo u potápěčů. Proto je třeba zachovat určitý časový odstup (dle četnosti a hloubky ponorů) před letem, aby se zabránilo uvolňování dusíku a potenciálním zdravotním komplikacím na palubě letadla.

Doktorka Bulíčková připojila zkušenosti určeného leteckého lékaře při hodnocení zdravotní způsobilosti pilotů s důrazem na onemocnění dýchací soustavy. Požadavky jsou odstupňovány v závislosti na kvalifikaci pilota. Například u asthma bronchiale jsou akceptovatelné lehké formy kompenzované inhalačními bronchodilatancii nebo kortikosteroidy, hodnocené příznivě pneumologem při pravidelných kontrolách. Je zde obava z náhlého zhoršení stavu. U plicních malignit je z důvodu obav z intrakraniálních metastáz přiznání zdravotní způsobilosti pozastaveno, u soukromých pilotů je po pětileté remisi zdravotní způsobilost možno přiznat s podmínkou.

V leteckém lékařství se připouští jednoprocentní riziko ovlivnění letu zdravotní poruchou. Doktorka Bulíčková svou prezentaci osvěžila snímky a videozáznamy simulace hypoxie a přetížení při výcviku profesionálních pilotů. Byl demonstrován vliv na kognitivní schopnosti – zpomalení až neschopnost reakce na nastalou situaci, amnézie, ovlivnění sluchu i zraku, euforie. Profesionální piloti jsou během výcviku trénováni k tomu, aby na sobě příznaky hypoxie rozpoznali, a byli tak schopni si včas nasadit kyslíkovou masku.

Tlak v kabině dopravních letadel není z ekonomických a technických důvodů udržován na stejných hodnotách jako na zemi, proto hypoxická hypoxie může představovat riziko pro cestující s plicním onemocněním. „Za rok letecké společnosti přepraví dva a tři čtvrtě bilionu cestujících a pro 72 z nich je to cesta poslední,“ uvedla pro představu dr. Bulíčková. Průměrně se vyskytuje jedna zdravotní komplikace na 600 letů, respirační symptomy tvoří 12 procent těchto událostí.

U cestujících s plicním onemocněním je třeba vždy zvážit délku letu, úroveň fyzické aktivity během letu a komorbidity. Nemocný by měl být ve stabilizovaném stavu. V případě respiračního selhání s nutností oxygenoterapie na zemi nebo akutního pneumothoraxu není cestující schopen letu. Paušální kritéria pro ostatní plicní onemocnění neexistují. Z porovnání doporučení American Thoracic Society (ATS), Canadian Society of Respiratory Therapists (CSRT), European Respiratory Society (ERS), British Thoracic Society (BTS) a Aerospace Medical Association (AMA) vyplývá, že zatím nejsou evidence‑based medicine jednotná kritéria pro leteckou přepravu pacientů s respiračním onemocněním. Za zlatý standard testování způsobilosti cesty letadlem u pacientů s plicním onemocněním je považován HAST – hypoxia altitude test/HIT – hypoxia inhalation test. Bližší informace lze nalézt v respektovaném materiálu British Thoracic Society Managing passengers with stable respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations od autorů Ahmedzai S a kol., publikovaném v časopise Thorax v roce 2011.

V pořadí třetí přednáška tematického bloku byla nazvána Kroky a mortalita pacientů s těžkou CHOPN a před auditorium s ní předstoupila Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D., z Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého v Olomouci. Autorka seznámila přítomné s prvními výsledky klinického sledování toho, jak úroveň fyzické aktivity může ovlivnit mortalitu pacientů, kteří trpí těžkou CHOPN. „Pohybová aktivita je nejvýznamnějším prediktorem mortality těchto pacientů, přesto v běžné klinické praxi není hodnocena ani zaznamenávána při pravidelné kontrole. U zdravých osob je denní pohyb čítající méně než pět tisíc kroků hodnocen jako sedavý způsob života. U pacientů s těžkou CHOPN toto kritérium stanoveno není,“ přiblížila K. Neumannová.

Prezentovaný projekt si dal za cíl zhodnotit funkční stav pacientů s těžkou CHOPN, úroveň jejich pohybové aktivity a možný vztah a predikovatelnost mortality této skupiny pacientů podle jejich pohybové aktivity. Celkem bylo zařazeno 174 pacientů průměrného věku 66 let. Pacienti dostali krokoměr a každý den zaznamenávali, kolik toho za den ušli. Hodnoceny byly plicní funkce, tolerance zátěže, celkový stav pomocí dotazníku CAT (COPD Assessment Test) a byla sledována mortalita u těchto pacientů v dalších třech letech. Na podkladě analýzy bylo potvrzeno, že úroveň pohybové aktivity nižší než 4 000 kroků denně představuje vyšší riziko mortality a je spojena s horším funkčním stavem takto nemocných. Udržení a zvýšení pohybové aktivity na více než 4 000 kroků za den by mělo být cílem komplexní mezioborové léčby u všech pacientů ihned při stanovení diagnózy, aby se předešlo zhoršování funkčního stavu a snížilo se riziko mortality.

Kardiometabolické aspekty CHOPN osvětlil ve svém vystoupení MUDr. Milan Sova z Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc. Alespoň jednou komorbiditou trpí asi 80 procent pacientů s CHOPN a alespoň tři komorbidity má 47,9 procenta nemocných. Nejčastěji se jedná o onemocnění kardiovaskulárního systému – arteriální hypertenzi, chronické srdeční selhání a ischemickou chorobu srdeční. Systémový zánět a vyšší koncentrace cirkulujících mediátorů zánětu představují možnou příčinu dvakrát až třikrát zvýšeného rizika rozvoje ischemické choroby srdeční, arytmií a onemocnění periferních cév. Doktor Sova představil publikované práce pacientů s CHOPN i vývoj poznatků, kde v případě arteriální hypertenze bylo přehodnoceno používání betablokátorů; oproti dřívějším doporučením betablokátory u pacientů s CHOPN nepodávat se podle posledních dat ukazuje, že kardioselektivní betablokátory snižují kardiovaskulární morbiditu i mortalitu a dle některých prací i riziko exacerbací CHOPN. Některé další práce dokládají i snížení rychlosti poklesu plicních funkcí při léčbě blokátory kalciových kanálů nebo při terapii losartanem, nicméně data z těchto studií jsou limitovaná a inkonzistentní. Dále je uváděn i potenciální přínos léčby diuretiky ve smyslu snížení přetížení tekutinami a snížení rizika rozvoje srdečního selhání. Chronická obstrukční plicní nemoc je také považována za rizikový faktor vzniku fibrilace síní.

Řada pacientů s CHOPN je obézních, s metabolickým syndromem, bez ochoty k pohybové aktivitě. Je prokázáno, že CHOPN zvyšuje riziko rozvoje diabetu. Akutní exacerbace představuje stresovou situaci se vznikem hyperglykémie. Přítomnost diabetu prodlužuje hospitalizaci pacientů s exacerbací CHOPN (asi o deset procent) a zvyšuje riziko rehospitalizace pro exacerbaci. U pacientů s diabetem a metabolickým syndromem jsou dokládány nižší hodnoty plicních funkcí, je prokázána korelace s abdominální obezitou i významný vliv kuřáctví. Vliv inhalačních kortikosteroidů na diabetes a metabolický syndrom je zanedbatelný; při systémové kortikoterapii je samozřejmě výrazný. K léčbě pacientů s CHOPN je třeba přistupovat komplexně a nezabývat se pouze plicní složkou tohoto onemocnění.

Blok přednášek uzavřela svým sdělením, které předestřelo další pohled na CHOPN z hlediska komorbidit, komplikací a mimoplicních projevů, MUDr. Eva Voláková z Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc. Všechny definice nemoci se shodnou, že CHOPN je charakterizována obstrukcí dýchacích cest, která není plně reverzibilní a s postupem času progreduje. S vývojem poznatků se v definici objevují určité odchylky se zaměřením na zánět, symptomy či mimoplicní projevy. Mezi nejvýznamnější patří kromě výše uvedených kardiovaskulárních komorbidit či metabolického syndromu deprese, osteoporóza, ale nemoc může mít nepříznivý vliv také na kosterní svalstvo a výživu.

Doktorka Voláková představila výsledky analýzy vstupních dat 337 pacientů z České multicentrické výzkumné databáze těžké CHOPN. Cílem práce bylo zhodnotit stav výživy a úbytku svalové hmoty u pacientů s těžkou CHOPN a zjistit, zda existují rozdíly mezi fenotypy a do jaké míry koreluje stav výživy a úbytku svalové hmoty s plicními funkcemi, tíží symptomů, počtem exacerbací a s dalšími parametry. Ke zhodnocení výživy byly použity parametry BMI (body mass index) a FFMI (fat free mass index), měřený metodou kaliperace, úbytek svalové hmoty byl hodnocen pomocí středního obvodu paže nedominantní horní končetiny – MAMC (mid‑arm muscle circumference). Pacientů se špatnými výživovými parametry i s výrazným úbytkem svalové hmoty bylo kolem dvaceti procent. Z hlediska fenotypů byli zastoupeni především ve skupině emfyzematického fenotypu, fenotypu plicní kachexie a fenotypu CHOPN s bronchiektáziemi. U bronchitického fenotypu bylo kachektických pacientů signifikantně méně. U překryvu CHOPN a astmatu převažovali pacienti s normálními parametry. Fenotyp častých exacerbací byl zastoupen ve všech kategoriích, naproti tomu fenotyp plicní kachexie zahrnoval výhradně pacienty kachektické, s podváhou a nefyziologickým úbytkem svaloviny. Nefyziologický úbytek svaloviny převažoval u starších pacientů.

Bylo doloženo, že špatné nutriční parametry a nefyziologický úbytek svalové hmoty se častěji vyskytují u některých fenotypů CHOPN a jsou asociovány s horšími plicními funkcemi, s výraznějšími klinickými symptomy a s častějšími exacerbacemi. „Chronická obstrukční plicní nemoc je nemocí mnoha tváří a je potřeba na ni tak nahlížet,“ shrnula v závěru doktorka Voláková.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené