S komunikací mají často problém ti, kdo si to odmítají přiznat

Dr. Leonard se specializuje na léčbu gastrointestinálních a plicních onkologických onemocnění ve Whittington Hospital Trust. Vedle své praxe již řadu let vede i vzdělávací program, který učí lékaře, jak s pacienty v obtížných situacích komunikovat. „Čas je problém všude. Během kursů jsem ale zjistila, že značnou část času lékaři stráví opakováním a často opakováním něčeho, co není nezbytné. Pro takto závažné sdělení potřebujeme 30 či 45 minut a někdy ani to nestačí. Ukázalo se, že lékaři a sestry, kteří přizpůsobí konzultaci pacientovi a jejich konverzace probíhá klidným způsobem beze spěchu a stresu, dávají pacientovi pocit mnohem delšího času. Nejde tedy jen o čas samotný, ale o to, jak s ním naložíme,“ zdůrazňuje dr. Leonard, která si po své přednášce udělala čas na rozhovor s námi.

Jak se britští lékaři učí sdělovat pacientům špatné zprávy?
V současné době bohužel nemáme žádný systematický trénink pro specializace, jako jsou paliativní péče, klinická onkologie atd. Pouze v primární péči je u praktických lékařů začleněn speciální trénink. Ten probíhal do roku 2013, než nová vláda odebrala finance a kurs do té doby probíhající napříč odbornostmi musel skončit. Šlo o dvoudenní kurs pro každého, kdo pečoval o pacienty s onkologickým onemocněním, který byl plně hrazen a mohl být opakován každých pět let. To je něco, co bychom chtěli obnovit.

Co je podle vás v současné paliativní péči největší výzvou nejen ve Velké Británii?
Největším problémem je nezájem lékařů. Podíváte‑li se kolem, je zde vždy vzrušení ohledně změn, které přinesou objevy nových molekul, ale nějak nedovedeme ocenit rozdíl, který by v naší práci mohlo znamenat projevení soucitu… V roce 2010 byl publikován zajímavý článek přibližující studii na třech stovkách onkologických pacientů, kdy se části dostalo včasné paliativní péče a druhá část byla léčena standardním způsobem. Ti, kterým se dostalo včasné paliativní péče, měli přežití delší o tři měsíce a také méně pacientů zemřelo následkem chemoterapie poskytované v konečné fázi života. Bylo to publikováno již před sedmi lety a zdá se, že dosah těchto dat si stále neuvědomujeme a neoslavujeme je tak jako objevy nových léků, které např. nabízejí možnost zlepšení jen nepatrné části nemocných. Výzvou tedy je, aby lékaři pochopili, že máme obrovské možnosti a že dovednost komunikovat, naslouchat a zvládat symptomy je pro nás stejně důležitá jako nové léky.

Stále častěji se hovoří o tom, jak důležité je začít s paliativní péčí již v časných stadiích nemoci…
Ano. Na začátku léčby je každý pacient plný naděje a doufá, že budoucnost bude dobrá. My mu ale musíme dát naději odpovídající jeho situaci, nemůžeme ho uvádět v omyl. Takže potkám‑li pacienta na samém začátku onemocnění, jako mám např. nyní ženu s karcinomem žaludku, která je ve velmi dobré psychické i fyzické kondici, nechystám se s ní hned mluvit o konci života nebo o paliativní péči, protože její symptomy jsou velmi dobře kontrolovány. V jejím případě jsem se tedy rozhodla pro zahájení léčby, avšak upozornila jsem ji, že jsou i jiné postupy, jak její situaci zlepšit. Ale pokud by ke mně přišel podobný pacient, který by nebyl tak fit, trpěl bolestmi a nechutenstvím, primárně bych mu nabídla pomoc, aby se cítil lépe. Vysvětlila bych mu, že chemoterapie je velmi toxická cesta, jak dostat chorobu pod kontrolu, takže bych ji nechala stranou a použila jinou léčbu, jako jsou steroidy, morfin a jiné prostředky ke zlepšení stavu, s tím, že uvidíme, zda bude dostatečně fit k další léčbě. K pacientům je třeba přistupovat individuálně.

Co považujete za největší chybu, které se v této oblasti péče lékaři dopouštějí?
Největší chybou je, že se chováme ke všem pacientům stejně. Jsou lidé, kteří řeknou: toho jsem se obával, tušil jsem to. Sdělení pro ně není překvapením. Ale jsou ti, kteří si tu špatnou variantu vůbec nepřipouštějí a nepočítají s ní. Naše největší chyba je, že neindividualizujeme a nepřipravujeme pacienty předem. Jednou velice důležitou věcí při sdělování špatných zpráv je předchozí varování. Když jsem se minulý týden zeptala jednoho ze svých pacientů, zda ví, co mu je, ve velmi dobré náladě odpověděl, že má kolorektální karcinom, který se rozšířil do jater a plic. Na moji otázku, co to pro něho znamená, nechápal, co tím myslím. V tu chvíli jsem věděla, že netuší, jak na tom opravdu je, a musela jsem říci: „Musíme si popovídat o vaší situaci. To, co vám řeknu, pro vás bude zřejmě šok. To, co jste zmínil, totiž znamená, že už není žádná léčba, která by vás nemoci zbavila.“ Myslím si, že to, co neděláme, je, že neindividualizujeme, nepřipravujeme pacienty na špatné zprávy a často se nevyjadřujeme jasně.

Co považujete za nejtěžší při sdělování špatných zpráv?
Mnoho věcí, například když někoho opravdu poznáte velmi dobře. Je dokázáno, že čím lépe znáte svého pacienta, tím obtížnější pro vás je mu špatnou zprávu sdělit. Také je to velmi obtížné u těch, kteří to nechtějí vzdát a za každou cenu chtějí podstupovat další léčby. Je důležité, aby lékař byl schopen s porozuměním vysvětlit, že to pro ně není dobré a nepomůže jim to, a nabídl jiné možnosti. Další obtížnou věcí je mluvit o konci života. Mluvit třeba o tom, co bude následovat, když se zastaví srdce a my nebudeme schopni úspěšné resuscitace… Všechny konverzace tohoto typu jsou pro nás obrovskou výzvou.

Co podle vás pacienti očekávají od paliativní péče?
Primárně očekávají, že budou ošetřováni kompetentním lékařem, který má výborné znalosti a zkušenosti. Chtějí ale také někoho, kdo zná jejich případ skrz naskrz, ví vše, co je pro ně dobré, a kdo bude dál zkoumat, co by konkrétnímu nemocnému mohlo pomoci. Chtějí někoho, u něhož vidí, že mu na nich záleží, a důvěřují mu, mají‑li udělat důležité rozhodnutí. Osobně u některých pacientů vůbec nespěchám s chemoterapií, mým úkolem je pacienta ujistit, že to zatím není třeba, že mohou odejít na šest, možná osm měsíců, navštívit rodinu, udělat to, co chtějí a potřebují, přičemž je bedlivě sledujeme a začneme je léčit, až k tomu bude ten pravý čas. S našimi pacienty musíme být partnery. Jsme odborníci v medicíně, ale musíme umět užít našich odborných znalostí a přesně zařadit pacienta tam, kam patří, a rozhodnout, jaká léčba je pro něho tou nejlepší.

Mnoho lékařů je přesvědčeno, že umějí komunikovat, že jsou dost empatičtí…
Neumíme a nejsme. Během kursů, které vedu, pozoruji, že řada lékařů je v průběhu kursu velmi výřečných, sebevědomých a jsou přesvědčeni, že nemají problém s komunikací. Když je ale vidíte s pacientem, nejsou zdaleka tak dobří, jak si myslí. A velmi těžké je těmto kolegům, často v nadřazené pozici, kteří mají za sebou léta praxe, říci, že způsob, jakým jednají s pacienty, není vůbec tak dobrý, jak se oni domnívají. Právě to patří k mým největším výzvám – jak podat konstruktivní zpětnou vazbu bez toho, abych někomu ublížila. Nikdo z nás neslyší rád, že něco dělá špatně. Běžné je to, že ti, kteří trénink v komunikaci a projevování empatie potřebují nejvíce, se ho neúčastní, protože vědí, že v této oblasti nejsou dobří, a nechtějí, aby to vyšlo najevo. Nejde ale jen o to vědět, jak co dělat, ale skutečně to v praxi používat. Často slyším mladé lékaře po zkoušce, jak říkají naučenou frázi: „To pro vás musí být velmi těžké,“ ale to, čemu pacient věří, je nejen verbální, ale i nonverbální sdělení. Je rozdíl, slyší‑li to jen tak mezi řečí, když lékař zároveň zapisuje do počítače, nebo když cítí, že se o něj lékař zajímá a situaci s ním opravdu sdílí.

Chtějí vůbec pacienti zdát pravdu?
Dnes víme, že přes 50 procent pacientů chce být začleněno do rozhodování o své léčbě, to ale není totéž jako dělat rozhodnutí. Pacienti jednoznačně chtějí, aby se lékař vyjadřoval jasně a srozumitelně, většina chce vědět, zda je jejich nemoc léčitelná a zda s ní lze žít, chtějí znát všechny léčebné možnosti, chtějí naději na úspěšnou léčbu, ale také znát její nežádoucí účinky. To vše potřebují k tomu, aby se mohli rozhodnout, co oni sami chtějí. Proto jako tým potřebujeme spolupracovat, shodnout se na postupu, rozhodnout, kdo je tím nejlepším, aby s pacientem hovořil, a zajistit konzistentní komunikaci. Právě nekonzistence je totiž tím, co pacienta a jeho rodinu velmi často znepokojuje.

Zdroj: MT