Moderní léčba fekální inkontinence

Fekální inkontinence (FI) je charakterizována nekontrolovaným, vůlí neovlivnitelným odchodem plynů, tekuté nebo tuhé stolice. Výskyt inkontinence stolice v celé populaci činí jedno až tři a půl procenta, s věkem narůstá. Nejvyšší nárůst je po 60. roce věku. Inkontinence stolice poškozuje pacienta psychicky, sociálně i zdravotně.

Etiologie

Neurogenní a neurologická inkontinence stolice – příčinami jsou pudendální neuropatie, pokles pánevního dna, spinální trauma, syndrom cauda equina, prolaps meziobratlového disku, roztroušená skleróza, diabetická neuropatie, demence.

Poúrazová inkontinence stolice představuje poporodní, traumatickou, iatrogenní inkontinenci.

Kongenitální příčiny zahrnují diagnózy, jako je spina bifida, meningomyelokéla, anus imperforatus, Hirschprungova choroba.

V mnoha případech se může jednat o idiopatickou inkontinenci stolice.

Pacienty s FI dělíme do tří kategorií:

• Pasivní inkontinence představuje nekontrolovatelný odchod stolice či plynů zcela bez vědomí pacienta. Je zapříčiněna ztrátou percepce rekta, poruchou rektoanálních reflexů, popř. poruchou sfinkterového aparátu. Jednotlivé příčiny se mohou kombinovat navzájem.

• Urgentní inkontinence spočívá v nekontrolovatelném odchodu stolice či plynů navzdory úsilí pacienta střevní obsah zadržet. Příčinou je porucha funkce svěračů nebo snížená kapacita rekta po operacích či při zánětlivých onemocněních rekta.

• V neposlední řadě jde o tzv. špinění (soiling) – nechtěný únik stolice, většinou po defekaci. Tato porucha vzniká při neúplné evakuaci rekta, například při rektokéle, prolapsu rekta.

Nejjednodušší klasifikace dělí FI na tři stupně:

• 1. stupeň – pacient není schopen vědomě udržet větry,

• 2. stupeň – pacient není schopen vědomě udržet větry ani řídkou stolici,

• 3. stupeň – pacient není schopen vědomě udržet větry, řídkou ani tuhou stolici.

Přesnější obraz o skutečném rozsahu FI a její závažnosti podávají skórovací systémy, které zahrnují nejen stupeň inkontinence, ale i počet a frekvenci epizod inkontinence a její vliv na kvalitu pacientova života. V praxi nejpoužívanější skórovací systém je Cleveland Clinic Incontinence Score – Wexnerovo skóre a skórovací index FISI – Fecal Incontinence Severity Index – Rockwood.

Vyšetřovací algoritmus u pacientů s FI

Proktologické vyšetření – k vyloučení výhřezu konečníku, konečníkových píštělí. Digitálním vyšetřením zjišťujeme tonus svěračů, délku análního kanálu, integritu puborektální kličky a schopnost aktivního sevření zevního svěrače.

Anoskopie – vyšetření análního kanálu k vyloučení prolabujících hemoroidálních uzlů, postradiační proktitidy, nespecifického střevního zánětu, tumoru rekta, rektoanální intususcepce.

Koloskopie – vyloučení nádoru v oblasti konečníku, nespecifického střevního zánětu.

Rektální 3D endosonografie – nejdůležitější vyšetření, první krok k určení/vyloučení poranění sfinkterů.

Anorektální manometrie – hodnotí se bazální tlak, maximální tlak při sevření, rektoanální inhibiční reflex, Valsavův manévr, compliance rekta. Výhodou vyšetření je, že poskytne informace o fyziologii rekta. Nevýhodou, že nemusí korelovat se závažností inkontinence a nepredikuje úspěšnost odpovědi na terapii.

Neurologické vyšetření – EMG zevního svěrače, určí případný neurologický deficit a může predikovat úspěšnost sakrální neuromodulace.

PNMTL (pudendal nerve motoric terminal latency), terminální motorická latence n. pudendalis – limitovaný vliv na diagnostiku a léčbu fekální inkontinence, není rutinně doporučován.

Defekografie – stav a funkce pánevního dna; k vyloučení rektokély, rektoanální intususcepce.

Gynekologické vyšetření u žen.

Urologické vyšetření u kombinované inkontinence.

Magnetická rezonance pánevního dna – nevýhodou je horší dostupnost. Při provedení dynamického vyšetření pánevního dna jde o velmi výtěžné vyšetření k objasnění poruch pánevního dna.

Léčba pacientů s fekální inkontinencí

Prvotně jsou uplatňovány konzervativní postupy.

Dietní opatření – strava s vysokým obsahem vlákniny, omezení dráždivých a projímavých jídel, omezení kávy, čaje, mléčných výrobků u pacientů s laktózovou intolerancí.

Farmakoterapie – terapie k ovlivnění frekvence stolic a protiprůjmová farmakoterapie.

Rehabilitace pánevního dna a biofeedback – metoda dle Mojžíšové, Kegelovy cviky, biofeedback.

Zátky pro inkontinenci – použití je omezené na pacienty se senzorickou poruchou, popř. u starších imobilních pacientů.

Chirurgická léčba

Nejčastěji jde o sfinkteroplastiku (tzv. overlap sfinkteroplastika), tedy překrytí přerušených vláken zevního svěrače přes sebe. Z chirurgických metod se používá nejčastěji. Je indikována u pacientů s defektem v oblasti zevního sfinkteru. Krátkodobé výsledky uvádějí 60 procent s dobrým efektem, u 88 procent pacientů je pozitivní efekt pozorován i po 28 měsících. Dlouhodobé výsledky po deseti letech – šest procent pacientů udává dobrý efekt, u 58 procent se opět objevila FI.

Omezeně se používá graciloplastika a gluteální plastika – jedná se o substituční metodu, kdy se anální sfinkter nahrazuje svalem m. gracilis. Je indikována u pacientů s FI z kongenitálních příčin, jako jsou anální atrezie, u některých primárních neurologických chorob a poruch, u těžkých posttraumatických ztrátových poranění svěračového aparátu a po opakovaných selháních přímých rekonstrukcí svěračů.

Dynamická graciloplastika – indikovaná stejně jako nestimulovaná graciloplastika, ale se zavedením neurostimulátoru do oblasti substituovaného m. gracilis.

Postanal repair – zadní sfinktero‑ a levatoroplastika. Cílem je rekonstruovat strmý anorektální úhel, zvýšit anální tlak a prodloužit délku análního kanálu. Provádí se plikace m. ilio‑ a pubococcygeus, puborektálního svalu a plikace zevního svěrače.

Umělý svěrač – artificial bowel sfincter (ABS). Udává se 25 procent infekčních komplikací, v 37 procentech případů nutnost explantace.

Definitivním řešením u FI 3. stupně je rovněž vytvoření trvalého střevního vývodu po selhání všech léčebných metod.

Moderní chirurgický postup – sakrální neuromodulace

Je indikována u pacientů, kteří splňují indikační kritéria a u kterých je úspěšná první – testovací fáze sakrální neuromodulace, trvající přibližně dva týdny. Pacientům se zavede stimulační elektroda do sakrálního foramenu v oblasti S3 nebo S4. Po dobrém efektu testovací fáze se neurostimulační elektroda napojí na neuromodulátor, který se implantuje do podkoží v oblasti hýždí. V současnosti se jedná o nejefektivnější metodu léčby FI. V některých zemích je dokonce pro léčbu FI metodou první volby. Z multicentrických studií vyplývá:

• Terapeutický úspěch – ve více než 50 procentech případů zlepšení uvádí po dvanácti měsících 83 procent pacientů, po 24 měsících 86 procent pacientů a po 36 měsících 85 procent pacientů. Výborný výsledek udává po 12 měsících 41 procent pacientů, po 24 měsících 38 procent pacientů a po 36 měsících 37 procent pacientů.

• Epizody inkontinence z průměrných 9,4 příhody za týden se zredukovaly za 12 měsíců na 1,9 procenta, za 24 měsíců na 2,7 procenta a za 36 měsíců na 1,8 procenta.

• Nežádoucí účinky se projevily u 28 procent pacientů jako bolest, infekce kolem neurostimulátoru nebo elektrody se vyskytly u jedenácti procent pacientů a čtrnáct procent pacientů udávalo parestezie.

Sakrální neurostimulace je indikována u pacientů s inkontinencí stolice 3. stupně po vyčerpání všech konzervativních a chirurgických možností. Kontraindikací k zavedení sakrální neuromodulace je neschopnost spolupráce, mentální retardace, nemožnost samostatné sebeobsluhy, neschopnost samostatné chůze, maligní onemocnění, prolaps konečníku, konečníkové píštěle, vrozené malformace konečníku, chronický průjem neodpovídající na farmakoterapii, závažné neurologické onemocnění – periferní diabetická neuropatie, roztroušená skleróza, amyotrofická laterální skleróza a Parkinsonova nemoc.

Shrnutí

Anální inkontinence je funkční porucha vedoucí ke snížení kvality života a až sociální izolaci. Je rozšířená především u osob v pokročilém věku a u žen po porodu. Nejlepší léčebnou možností k dosažení dlouhodobé kontinence je v současnosti po selhání sfinkteroplastiky sakrální neuromodulace.

Zdroj: MT