Ústavní soud, zdravotnické prostředky a trocha toho nadstandardu
Přičemž cenu ekonomicky nejméně náročného provedení zjišťuje pojišťovna „průzkumem trhu“. Lze tedy doufat, že Ústavní soud již brzy rozhodne – otázka je, jak a co to bude pro zdravotnictví znamenat.
Přijdeme o číselníky pojišťoven?
To, co skutečně předkladatelům vadí, totiž není ani tak text zákona – na myšlence, že se z veřejného pojištění bude hradit jen nejlevnější vhodná varianta, není koneckonců nic protiústavního. Stížnost ve skutečnosti napadá především tzv. číselníky zdravotních pojišťoven, které v praxi ovlivňují, co se hradí a jak. Některé zdravotnické prostředky v číselnících chybějí, ačkoli zákonná pravidla pro úhradu splňují. Jiné jsou zařazeny s nepřiměřeně vysokou úhradou, což vede k vykazování přemrštěných cen pojišťovně, přičemž následně se poskytovatel s kompletátorem podělí o „bonus“. Zde stojí za povšimnutí, že se dosavadní legislativní návrhy i tato ústavní stížnost vždy zabývaly pouze „ambulantními“ pomůckami dle přílohy zákona a § 15 odst. 12, ale do „nemocničních“ zdravotnických prostředků (například nákladné kardiovertery, stenty, kloubní implantáty) se nikomu pouštět nechce, ačkoli i tam jde o velké peníze. Každopádně, ať Ústavní soud rozhodne jakkoli, dopadne jeho nález jak přímo na číselníky ambulantních prostředků, tak i nepřímo na nemocniční a lékové číselníky.
Lze předvídat, že Ústavní soud bude požadovat stanovení jasných, objektivních kritérií pro to, co se uhradí a co nikoli, přičemž nejspíš ostře zkritizuje praxi tvorby číselníků, která ovšem neodpovídá ani platnému zákonu. Nová pravidla mělo připravit do zákona ministerstvo již v roce 2013, Parlamentem o to bylo přinejmenším čtyřikrát důrazně upomínáno, bohužel bezvýsledně. A protože Ústavní soud může zákony rušit, ale ne tvořit a z Parlamentu už do voleb nic moc nevzejde, patrně si budeme muset zhruba do roku 2019 vystačit s tím, co máme přímo v zákoně, zejména pokud přijdeme o „pomůcku“ v podobě svévolně tvořených číselníků (a řečeno se Shakespearem, good riddance…). A možná se zjistí, že ten zákon vlastně není tak špatný, i když je velmi stručný.
Prostor pro nadstandard
Zákon o zdravotním pojištění říká v § 15 odst. 5, že se při lůžkové péči vždy plně hradí ekonomicky nejméně náročná varianta zdravotnického prostředku, vzhledem ke zdravotní potřebě pojištěnce. To znamená, že každý pojištěnec má nárok na úhradu nejlevnější z medicínsky vhodných variant, nemohou mu být vnucovány varianty medicínsky nevhodné. Pokud si však z medicínsky vhodných variant vybere jinou než tu nejlevnější, nehradí se vůbec a pacient si ji může (resp. musí) zaplatit sám – aniž by tím přicházel o nárok na úhradu zákroku.
Pokud jde o ambulantní péči, příloha č. 3, resp. zbytkové ustanovení v § 15 odst. 12 téhož zákona opět stanoví úhradu ekonomicky nejméně náročné z medicínsky vhodných variant, a to do výše stanovené přílohou, resp. 75 procent ceny u prostředků v příloze neuvedených; nad rámec toho nebo při volbě jiné než ekonomicky nejméně náročné varianty si pacient připlácí (pokud to Ústavní soud nezruší, čímž by patrně vytvořil prostor pro úhradu všech variant bez ohledu na to, zda jsou ekonomicky nejméně náročné).
Tato pravidla jsou v zásadě logická a použitelná – přičemž pravidlo, že nad rámec nároku popsaného v zákoně je možno si zdravotnické pomůcky hradit přímo z vlastní kapsy, byla v zákoně od počátku a Ústavní soud to výslovně potvrdil již v roce 2002. Avšak existence číselníků, do kterých některé vhodné zdravotnické prostředky nebyly zařazeny, vytvářela zdánlivě nelogický problém „falešných nadstandardů“, na které připlácet nešlo. Totiž pokud zdravotnický prostředek splňoval zákonná pravidla pro úhradu, nebylo možno chtít peníze po pacientovi – ale pokud takový prostředek nebyl v číselníku, nešlo ho ani vykázat k úhradě pojišťovně. Právní řešení je prosté, z judikatury víme, že rozsah hrazené péče vymezuje pouze zákon; číselník, který by se od zákona odchýlil, je právně nicotný (tedy pojišťovna musí poskytovateli za pojištěnce uhradit každý zdravotnický prostředek, který splňuje pravidla zákona, i kdyby nebyl uveden v číselníku – což není můj názor, ale výrok NSS ČR z roku 2013). Totéž mimochodem platí pro ze zákona hrazené prostředky, které zdánlivě vylučuje z úhrady podzákonný předpis (například vyhláška o seznamu výkonů). Přesto však s tím měla zdravotnická zařízení v praxi problém, namísto správného řešení se rozmáhaly nešvary jako požadování sponzorských darů za hrazené, avšak „nevykazatelné“ prostředky nebo odmítání takové prostředky poskytnout a odesílání pacientů za nadstandardem „do soukromých zařízení“.
Lze tedy opatrně doufat, že rozhodnutí Ústavního soudu udělá v těchto problémech autoritativně jasno i pro opatrnější zdravotnická zařízení a že letitý problém „nemožnosti připlatit si za nadstandard“ v oblasti zdravotnických prostředků pomalu vymizí. Do té doby bude možno doporučit každému pojištěnci i lékaři‑zaměstnanci, aby si dotazem na zdravotní pojišťovnu učinil jasno, co je vzhledem k onemocnění pacienta ze zákona hrazeno – přičemž to ostatní může bez obav naúčtovat pacientovi za přímou úhradu. V budoucnu se patrně dočkáme zákonného řešení, které to popíše obšírněji a detailněji – možná ale zjistíme, že současný stručný zákon při správném použití úplně stačí.
Zdroj: MT