Poraďte svému pacientovi: Při srdečním selhání pozor na skokový nárůst hmotnosti

Toto onemocnění mimo jiné klade specifické nároky na komunikaci s nemocnými. O tom, jak odpovídat na časté dotazy týkající se diagnostiky i terapie při srdečním selhání, hovořil doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze.

• Ohromující čísla o tom, kolik litrů srdce přečerpá nebo kolik stahů za život vykoná, jsou známá. Odkdy už hovoříme o jeho selhání? Jakým způsobem se to měří?

Práce srdečního svalu se měří nejčastěji pomocí funkce levé komory srdeční během echokardiografického vyšetření. Standardně se stanovuje tzv. ejekční frakce levé komory (EFLK), tedy v zásadě podíl krve, které je srdce schopné přečerpat během jednoho stahu. Normální hodnota u zdravého člověka je kolem 60–70 procent. Při hodnotách pod 40 procent se jedná o poruchu systolické funkce levé komory, tedy o srdeční selhání se sníženou EFLK. Srdce však může selhávat i při normálních hodnotách ejekční frakce. Pak se jedná o srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí, kdy je naopak porušeno plnění levé komory. V tomto případě jsou příčiny jiné, diferenciální diagnostika složitější a i s léčbou je to komplikovanější.

• V akutní podobě tento stav nikdo nepřehlédne. Jak ale poznat chronické srdeční selhání?

Nejčastější symptomy chronického srdečního selháním jsou dušnost, únava, snížená tolerance fyzické zátěže, otoky končetin, ale i břicha a s tím související nechutenství, ale také přibírání na váze. Zrádnost toho onemocnění spočívá v tom, že žádný z těchto příznaků není specifický pouze pro srdeční selhání. O srdeční selhání se jedná, pokud je přítomno i funkční nebo strukturální poškození myokardu. Mezi základní diagnostická vyšetření kromě klinického vyšetření patří i stanovení některých srdečních biomarkerů, především tzv. natriuretických peptidů (BNP nebo NT‑proBNP). Ale klinický vývoj může být rozmanitý. Celá nemoc může začít epizodou akutního srdečního selhání, které přejde v chronické, nebo se rovnou pozvolna rozvine chronické, které typicky mívá epizody akutního zhoršení.

• S čím tento život ohrožující stav mohou lidé – a nejen laici – nejčastěji zaměnit?

Nejčastěji bývají příznaky srdečního selhání připisovány stárnutí, ale je velký rozdíl stárnout přirozeně nebo s diagnózou srdečního selhání. Kvůli této diagnóze je kvalita života pacientů výrazně snížena a pacienti jsou omezeni i při běžných denních činnostech, jako je např. péče o domácnost, úklid, nakupování apod. Další stavy, kde může být srdeční selhání „maskováno“, jsou např. obezita, onemocnění plic nebo jiná chronická onemocnění. Proto je třeba při každé návštěvě lékaře pátrat po symptomech a známkách srdečního selhání, hlavně po projevech kongesce.

• Nad jakými varovnými příznaky by měl tedy pacient zpozornět a praktický lékař by se na ně měl ptát?

Jedná se o převážně o stavy, kdy se člověk neúměrně zadýchává, obzvlášť při rutinních činnostech, nebo se objevuje dušnost zejména v noci při ulehnutí. Dále je třeba věnovat pozornost otokům kotníků, dolních končetin celkově nebo zvětšujícímu se obvodu pasu kvůli retenci tekutin. S tím souvisí i skokový nárůst hmotnosti o 2–3 kg během jednoho týdne i přes případné nechutenství. Signálem může být i neustálá únava a vyčerpání.

• Je srdeční selhání otázkou věku, tedy stárnutí, nebo za jeho rozvojem stojí jiné faktory?

Stárnutí je významný rizikový faktor, ale není rozhodně jediný. Mezi další patří i ostatní kardiovaskulární onemocnění jako poruchy srdečního rytmu, ischemická choroba srdeční, chlopenní vady, hypertenze, onemocnění plic, ledvin, anémie, diabetes mellitus, obezita, infekce, ale také životní styl jako kouření, nadměrný příjem soli a konzumace alkoholu…

• Jaké jsou příčiny, které k chronickému srdečnímu selhání vedou nejčastěji? Existuje nějaká prevence?

Příčin srdečního selhání je mnoho, ale mezi nejčastější patří jednoznačně ischemická choroba srdeční.

• V souvislosti s kardiovaskulárními chorobami se nejčastěji připomíná potřeba přiměřené tělesné hmotnosti. Proč je tato otázka právě u srdečního selhání klíčová?

Obezita patří mezi rizikové faktory, které mohou přispívat k rozvoji srdečního selhání. Základem všeho je vždy prevence, proto pokud budeme dodržovat pravidla zdravého životního stylu, můžeme tak zabránit pozdějšímu rozvoji srdečního selhání. Monitorování váhy je však zásadní u pacientů, kteří již srdečním selháním trpí. Skokový nárůst hmotnosti může znamenat zadržování tekutiny v těle, zhoršenou funkci srdce a nutnost úpravy medikace.

• Stále se (většinou mylně) traduje, že oslabené srdce je zapotřebí šetřit. Platí to alespoň v případě srdečního selhání?

Spíše platí, že je potřeba své možnosti znát. Rozhodně to neznamená se přestat hýbat. Naopak je prokázáno, že pravidelný pohyb je u pacientů se srdečním selháním prospěšný. Je však nutné provozovat správné druhy pohybových aktivit a jiným se naopak úplně vyhnout. Důležité je, aby byl pohybový režim kontrolovaný a zátěž optimálně nastavená dle tolerance každého pacienta

• Jaký pohyb je vhodný a jaký naopak ne?

To se může u jednotlivých pacientů lišit, ale vhodná je například pravidelná chůze. Naopak například běžné aktivity jako žehlení či některé druhy práce na zahrádce nemusejí být vhodné.

• Jaké terapeutické možnosti může dnes kardiolog pacientovi se srdečním selháním nabídnout? Kdy přijde čas na kardiochirurga?

Základem je dodržování režimových opatření a farmakologická léčba. Ta se skládá obvykle z kombinace několika léků, které především zlepšují prognózu (ACEi/ARB/ARNI + MRA + BB). Nedílnou součástí léčby jsou diuretika, která ovlivňují kvalitu života, brání nepříjemným důsledkům kongesce. Nesmírně důležitá je snaha o titraci všech léků do cílových nebo maximálně tolerovaných dávek. Kromě toho někteří pacienti mohou významně profitovat z implantace přístrojové léčby. Kardiochirurgická léčba je indikována v případě, kdy je třeba buď odstranit specifické příčiny srdečního selhání, jako např. korigovat chlopenní vady, anebo u pokročilého srdečního selhání může být u pacienta indikována implantace mechanické srdeční podpory. Poslední možností je pak transplantace srdce. U pokročilého srdečního selhání bychom neměli zapomínat ani na zvážení paliativní terapie.

• A co lze pacientovi se srdečním selháním doporučit jako první zlaté pravidlo?

Kromě prevence je důležité znát a pravidelně kontrolovat všechny své příznaky. Tento přehled umožní pacientům rychlou orientaci, co mají udělat v případě, že se tyto příznaky objeví.

• V čem vidíte důvody nárůstů počtu případů? Jaká je celkově incidence v populaci?

Počet případů srdečního selhání skutečně narůstá. Jedním z důvodů je, že naše populace postupně stárne, dožíváme se vyššího věku, přežíváme onemocnění, která byla dříve smrtelná. Právě to, že jsme s vysokou úspěšností schopni léčit infarkty myokardu, značně přispívá ke zvyšujícímu se výskytu srdečního selhání, kdy u pacientů po infarktu se časem v závislosti na rozsahu poškození srdečního svalu může srdeční selhání vyvinout. V ČR trpí srdečním selháním asi 200 000 pacientů, nicméně toto číslo může být podhodnocené. V celosvětovém měřítku hovoříme až o 26 milionech dospělých. Jen pro srovnání: pacientů s maligním onemocněním je asi 32 milionů. Jinak řečeno, toto onemocnění se rozvine u jednoho z pěti lidí a je nejčastější příčinou hospitalizace u pacientů nad 65 let. Roční incidence je 0,2 procenta, u osob starších 65 let ovšem vzrůstá až na pětinásobek.

Zdroj: MT