Kdy je blokáda sympatiku ku prospěchu a jak jí dosáhnout?

Téměř paralelně se k tomuto tématu ve druhé polovině dubna diskutovalo na odborných sympoziích v Praze a v Brně. Z obou setkání postupně přineseme souhrn nejdůležitějších bodů – to pražské proběhlo v Autoklubu a řešilo především otázku, jakou intervenci je možné použít, potřebujeme‑li ovlivnit nadměrný sympatotonus. Role řečníků se ujali tři přední čeští kardiologové – prof. Jiří Widimský jr., prof. Jan Filipovský a doc. Filip Málek.

Seminář zahájil prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc., z 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze stručným přehledem patofyziologie hypertenze (HT). Většina pacientů s vysokým TK (cca 90 procent) trpí esenciální formou HT, jejíž etiopatogeneze je multifaktoriální, ale přesné mechanismy vzniku stále nejsou plně objasněny. U pacientů existují individuální rozdíly v převaze jednotlivých patofyziologických faktorů esenciální HT. Na jejím počátku je pravděpodobně zvýšená sympatoadrenální aktivita, která vede k růstu minutového srdečního výdeje (MSV) při normální periferní cévní rezistenci (PCR). V pozdějších fázích HT se vysoký MSV normalizuje a postupně narůstá PCR (nejprve na podkladě působení vazokonstrikčních působků, později vlivem strukturálních cévních změn). „Sympatický nervový systém a osa renin‑angiotensin‑aldosteron jsou dva nejdůležitější systémy, které ovlivňují výši TK. Vzájemně spolu interagují a podílejí se na regulaci periferního cévního odporu. Kromě toho se také velmi diskutuje o zvýšení mineralokortikoidní aktivity a naopak dysfunkci vazodilatačních faktorů, včetně NO. S postupujícím věkem pak dochází k ‚vyhasínání‘ aktivity neurohumorálních faktorů a dochází k fixaci orgánových změn vedoucích k hypertrofii cévní stěny a zvýšené rigiditě velkých tepen,“ uvádí J. Widimský s tím, že tato zvýšená rigidita se může spolupodílet na těžké hypertenzi, zejména systolické, ve vyšším věku.

Nejlepší metodou, jak v běžné klinické praxi ověřit zvýšený sympatotonus, je změření klidové srdeční tepové frekvence (TF). Vyšší klidová TF je spojena s kardiovaskulárním (KV) rizikem, u hypertenze je dlouhodobým nepříznivým ukazatelem, u obezity a srdečního selhání je indikátorem zvýšené aktivity sympatiku. Řada velkých klinických studií zaznamenala úspěch v situacích, kdy se podařilo redukovat TF. A naopak, vyšší TF ve studiích s pozitivně inotropními látkami (typu betamimetik) vedla ke zhoršení mortality.

Mýty a kontroverze při podávání betablokátorů

Podle odborných doporučení České společnosti pro hypertenzi patří BB mezi pět základních tříd farmak vhodných pro zahajovací i udržovací léčbu HT. Otázce, kdy může pacient profitovat z blokády sympatického nervového systému, se v následující prezentaci věnoval prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc., z II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň. Soustředil se hlavně na oblasti, ve kterých se v poslední době změnil pohled na používání betablokátorů (BB) anebo jsou opředeny určitými mýty – např. na otázku jejich podávání u pacientů s CHOPN. Často se udává, že CHOPN patří minimálně mezi relativní kontraindikace podávání BB. Přitom podle prof. Filipovského už delší dobu jsou k dispozici data, že tomu tak zdaleka není. Např. v souhrnné analýze studií z roku 2003 (Salpeter SR et al., Respiratory Med 2003) bylo prokázáno, že použití BB oproti placebu nesnižovalo FEV₁. Ve vlivu na plicní funkce však mezi jednotlivými BB existují rozdíly. Podání atenololu např. zvyšuje odpor dýchacích cest u hypertenzních astmatiků, zatímco bisoprolol, který se může pochlubit více než trojnásobnou β₁ selektivitou než atenolol, jej neovlivňuje. Podle retrospektivních dat ze skotského registru nemocných s CHOPN měli dokonce pacienti léčení BB (88 procent jich užívalo kardioselektivní BB) o 22 procent nižší riziko úmrtí ze všech příčin než nemocní bez této léčby. „U nemocných s CHOPN bychom tedy neměli betablokátory považovat obecně za kontraindikované, i v těchto případech lze jejich podání individuálně zvažovat,“ míní J. Filipovský.

Betablokátory u diabetiků

A jak je to s podáním BB a rizikem hypoglykémie u diabetiků? Podle metaanalýzy publikované v British Journal of Clinical Pharmacology v roce 2015 zvyšovalo podání neselektivních BB glykémii v průměru o 1,33 mmol/l. U kardioselektivnějších BB (atenolol, nebivolol) však vliv na glykémii nebyl tak výrazný (nárůst o 0,64 mmol/l). Přesto však hypoglykémie v důsledku léčby BB nebyly ve studiích hlášeny častěji. „Podstatné ovšem je, že podání betablokátorů snížilo ve skupině diabetiků mortalitu o 23 procent a podobně došlo i k 22procentní redukci vzniku KV příhod,“ upozorňuje J. Filipovský s tím, že hypoglykémie je nebezpečná zejména svou KV odpovědí, která je zprostředkována katecholaminy. BB v takovém případě mohou působit i protektivně při vzniku život ohrožujících arytmií.

Betablokátory po infarktu myokardu

Další diskutovanou oblastí je použití BB po infarktu myokardu (IM). ESC guidelines z roku 2012 uvádějí, že prospěch dlouhodobé léčby BB u pacientů se STEMI (IM s ST elevacemi) je dobře prokázán, v případě non‑STEMI je ovšem v ESC guidelines dlouhodobá léčba BB doporučována pouze u nemocných po IM s ejekční frakcí levé komory (LK) ≤ 40 procent. Randomizované studie s léčbou BB u pacientů po akutním koronárním syndromu s normální funkcí levé komory (LK) nebyly provedeny. „Naproti tomu podle amerických doporučení AHA/ACCF pro sekundární prevenci u nemocných s koronárním onemocněním by se betablokátory měly podávat minimálně po dobu tří let i u pacientů s normální funkcí levé komory, a to na základě doporučení třídy IB. Dále uvádějí, že je rozumné v této léčbě pokračovat i déle, pokud nemocný podání betablokátorů toleruje,“ poznamenává J. Filipovský s tím, že otevřená zatím zůstává i otázka podávání BB v sekundární prevenci po provedení reperfuzní (PCI) léčby IM.

Jak ovlivnit stavy spojené se zvýšením aktivity sympatoadrenálního systému

Možnostem intervence stavů, které jsou spojeny se zvýšenou aktivitou sympatiku, se v poslední přednášce sympozia věnoval doc. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA, z Nemocnice Na Homolce. Důvodem, proč se na tuto problematiku soustředil, je fakt, že nadměrná aktivace sympatiku je spojena se vzestupem TF a zvýšením rizika úmrtí z KV příčin, což prokázala už framinghamská data. Farmakologicky lze TF ovlivnit jak non‑dihydropyridinovými BKK (verapamil, diltiazem), tak selektivním inhibitorem buněk sinusového uzlu (ivabradin), v obou případech ovšem bez vlivu na sympatickou aktivaci. „Betablokátory tak zůstávají jediným farmaky, jež snižují TF prostřednictvím ovlivnění nadměrné sympatoadrenální aktivace. Toto působení je velmi užitečné v případě antihypertenzní terapie, protože betablokátory mají vliv nejen na periferní aktivaci sympatiku, ale také na srdeční sympatickou regulaci,“ upozorňuje F. Málek s tím, že nejefektivnější jsou v tomto smyslu kardioselektivní BB.

Kromě farmakoterapie se v léčbě HT i srdečního selhání v posledních letech vkládaly poměrně velké naděje do testování nefarmakologických intervencí. Renální denervace u rezistentních hypertoniků však neprokázala lepší efekt než farmakoterapie a ani modulace autonomního nervového systému u srdečního selhání pacientům zatím nepřinesla předpokládaný benefit. „Zdá se tedy, že efektivní je pouze farmakologické ovlivnění nadměrné aktivace sympatiku pomocí betablokátorů. Tato léčba má své místo ve všech stadiích KV kontinua, jak u pacientů s vysokým rizikem KV onemocnění, tak v sekundární prevenci, zejména u infarktu myokardu a poruch srdečního rytmu, ale také u nemocných se srdečním selháním,“ uzavírá F. Málek.

Zdroj: MT