Lékaři by měli sledovat varující známky anorexie u pacientů

Jsou na interních odděleních nemocnic, kde se léčí pouze pro tělesné následky a své skutečné a dlouhodobé problémy s jídelním chováním tají a další péči odmítají. Zeptali jsme se na možnosti léčby vedoucí lékařky Centra pro léčbu poruch příjmu potravy Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN profesorky MUDr. Hany Papežové, CSc.,

Pokud nemocní tolik tají své problémy s jídelním chováním, jak mohou lékaři přispět k tomu, aby se ti, kteří léčbu potřebují, začali léčit?

Předně musím zdůraznit, že i lidé, kteří nevypadají nemocně, mohou mít závažnou poruchu příjmu potravy. Nejen vyhublé anorektičky, ale i dívky, které vypadají zdravě, mohou být ve vážném zdravotním riziku. Z deseti pacientů devět jsou ženy. Lékaři by se měli ptát na změnu váhy – varující je úbytek sedm až deset kilogramů během dvou, tří měsíců, tedy hodně rychlé zhubnutí, ale i rychlé nabrání. Další z varujících známek je, že si ten člověk připadá tlustý, i když ostatní mu říkají, že zhubnul a je hodně hubený. Máme screeningové dotazníky a učíme lékaře v primární péči, jak je používat. Je tam například, že myšlenky na jídlo ovládají život člověka. Nebo nemocný nakreslí figuru, jak se vnímá sám. Typické pro anorexii je, že se cítí tlustý, i když je extrémně vyhublý, protože se patologicky změní vnímání vlastního těla.

Existuje prevence tohoto onemocnění a jak se na ní mohou podílet lékaři?

Důležitá je časná diagnostika. Pediatři by se měli zaměřit na časnou identifikaci úzkostných dětí. K poruše příjmu potravy mohou vést už jiné problémy na začátku života – je to rizikový faktor, ne příčina. Takže časná identifikace problémů v rodině a faktorů genetických. Co se týká prevence, radím rodičům nepouštět potomky do rizikových povolání. Když se mě zeptá maminka, která měla anorexii, jestli má dát dceru na balet, říkám jí, a to učím i mediky, že je to zvýšené riziko. Stýká se u ní genetika s rizikovým prostředím, kde je třeba udržet velkou štíhlost a vejít se do velmi úzkého okna, které je zároveň zdravé a žádoucí pro tuto profesi.

Zmínila jste genetiku, jsou poruchy příjmu potravy geneticky podmíněné?

Naše centrum se podílelo na multicentrické studii, v níž bylo sledováno na celém světě 3500 pacientek. Vědci poprvé potvrdili přesné umístění genu, který je za anorexii odpovědný. Nachází se na 12. chromozomu a v minulosti jej vědci označili za sídlo genu zodpovědného za diabetes 1. typu a autoimunitní choroby. Anorexie, obezita i obsedantně-kompulsivní porucha tedy mají některé geny shodné, a shodné genetické riziko může mít anorexie také s metabolickými a autoimunitními chorobami. Je stále průkaznější, že anorexie vzniká vzájemným působením rizikových genetických faktorů a rizikového prostředí. Medikům 1. LF UK ráda cituji naši významnou kolegyni z USA, která se na tomto objevu podílela. Cynthia Bulik říká, genetika je nabitá pistole a my můžeme prostředím ovlivnit, zda vystřelí nebo ne. Nález genu tedy je pro další klinickou praxi velice důležitý. Často vidíme dívky s poruchou příjmu potravy, které si stěžují na alergii na jídlo, imunitní problémy, a ono je to spojené – geneticky i dietami, jak se dnes někteří stravují v rámci potravinového extrémismu.

Znamená to, že když má někdo tento gen, je odsouzen k anorexii?

Genetický výzkum nám dává pochopení pouze jednoho faktoru. Ukazuje se, že gen má svoji roli, ale není to fatální. Potřebujeme se učit nacházet protektivní faktory, aby nemoc nevznikala, když už k ní člověk má genetickou náchylnost. To je úkol pro prevenci. Tradičně se onemocnění spojovalo s nástupem puberty, s věkem 12, 13, 14 let pro anorexii a 15, 16, 17 let pro bulimii. Dnes ale vidíme a máme to statisticky podloženo, že poruchy příjmu potravy vznikají i mnohem dříve. Také vidíme častější poruchy příjmu potravy v dospělém věku, je to fenomén posledních let. Anorexii si mohou pořídit i ženy ve středním věku, při rozvodu, po porodu. Anorexie a bulimie narůstá i mezi muži, na to nemáme pevná data, ale v klinické praxi jich přichází víc k hospitalizaci, což může být dáno tím, že se za anorexii tolik nestydí jako za „ženskou“ nemoc. Mírný nárůst v ambulanci je u anorexie i bulimie. Mortalita se těžko mapuje, s Ústavem zdravotnických informací a statistiky jsme našli jedno, dvě úmrtí za rok, myslím si ale, že to není reálný obraz. V klinické praxi vidíme závažné stavy, někdy pacientky umírají na sebevraždu spojenou s depresí, se závislostí, na kardiovaskulární selhání, kde primární diagnóza poruchy příjmu potravy už se neuvádí.

Jak dlouho trvá vyléčení z anorexie?

Pacientky s poškozeným zdravím, bez funkčních vztahů a zájmů a s nekončícím strachem z tloušťky se léčí na klinice několik týdnů až měsíců. Úplné vyléčení z nemoci trvá většinou pět, šest let. Lékaři stále hledají nové možnosti léčby, základem ale od prvních historických kazuistik zůstává – dosáhnout normální hmotnosti, smířit se s ní a vrátit se k životu. Pacientky mohou využít ústavní léčby, která je z hlediska další prognózy nejpřínosnější. Takový luxus nemají pacienti ani v některých vyspělých zemích. Léčíme někdy i tři generace pacientů s patologickým jídelním režimem. Máme matky s anorektickou anamnézou nebo celoživotními nezdravými dietami, které svým dětem dávají velmi rizikový příklad. Pacientky se mohou schovávat za extrémně zdravou stravou nebo za různými domnělými alergiemi na potraviny. V poslední době přibývá anorektických pacientek, které byly obézní a přešly do opačného extrému. Typický strach z tloušťky je u nich ještě větší a onemocnění se hůře léčí. Nutná je v tom případě spolupráce s obezitology.

Vyplatilo by se, aby zdravotní pojišťovny hradily genetické testy u indikovaných pacientů, nebo se zavedl screening?

Myslím si, že zatím ne. Ve studii se prováděly genetické testy u těch, kteří už tuto nemoc mají. Z genetiky zatím nedokážeme míru rizika odhadnout, spíše tedy soudíme z klinické praxe. Když je nemoc v rodině, je riziko jednak prostředí, jednak genetiky, a je dobré, když lidé na to myslí a když pracujeme s celou rodinou. Když se lidé léčí, vědí, že u jejich dětí je zvýšené riziko už jenom tím, jak se stravují. Učíme matky, které si prošly anorexií, aby uměly své děti krmit.

Používáte v léčbě také nové metody a v prevenci nové cesty?

Tradiční klinickou praxi doplňují moderní vyšetřovací metody mozku, kde se ukazuje zásadní role emocí. Nejeděním bývají porušeny kognitivní funkce, jako soustředěnost, schopnost flexibilních rozhodnutí a schopnost rozeznat emoce ostatních. Při kognitivní remediaci se propojí podpora poznávacích dovedností a emoční terapie. Nesprávné zpracování emocí a reakce na odměnu, kdy se jedinou životní odměnou stalo hubnutí, jsou u poruch příjmu potravy zásadním rizikem. Potvrdilo se, že tyto dívky například hůře snášejí negativní emoce a vyhýbají se řešení problémů. Výzkum pomocí funkční magnetické rezonance a elektroencefalogramu v našem centru ukazuje, že dívky s poruchami příjmu potravy vnímají emoce jinak než běžná populace. Nerozumí výrazům obličeje druhých lidí, v sociálním poli nedokážou vnímat ostatní, což zhoršuje jejich orientaci ve vztazích během nemoci i po ní. Stimulace mozku se snaží zabránit hyperaktivitě v mozku, aby nedocházelo třeba k psychogennímu přejídání. Ve výzkumu se používá repetitivní transkraniální magnetická stimulace. Snažíme se tak pomoci anorektickým pacientkám, které mají velmi často velmi obsedantní a velmi rigidní myšlení, aby dokázaly změnit své jídelní chování, aby se snížila naléhavost, se kterou nejedí a vyhýbají se jídlu. Biologický faktor, na jehož výzkum máme grant, je mikrobiom. Mluví se o tom, že střevo funguje jako druhý mozek, ovlivňuje mechanismy v mozku. Tento faktor je ovlivněn hlavně vývojem v dětství a může být ovlivněn třeba i porodem, stresem a právě stravováním. Budeme zkoumat, jakým způsobem se mikrobiom podílí na vzniku poruch příjmu potravy, na jejich udržování a jak eventuálně to můžeme terapeuticky ovlivnit.

Téma zviditelnil letos už druhý Světový den aktivit proti poruchám příjmu potravy, který byl 2. června. Co bylo jeho cílem?

Jde o celosvětovou aktivitu na rozšíření znalostí o poruchách příjmu potravy, která využívá sociální sítě. Na nich se zejména v posledních deseti letech raketovým tempem šíří proanorektické rady i jak se léčbě poruch příjmu potravy vyhnout. Lékaři proto začali dávat na internet víc informací, aby podpořili motivaci k léčbě. V boji s touto nemocí pomáhají na internetu také vyléčení pacienti. Pro nás je důležité brzy poruchy příjmu potravy diagnostikovat a udělat přístup k intervenci pro lidi dostupný a nestigmatizující. Trend je nedělat indikovanou, selektivní prevenci, ale povzbuzovat zdravý způsob života. To je prevence, o kterou se snažíme, kterou přibližujeme těm lidem, kteří ještě nejsou schopni přijít k léčbě – dozvědí se, jak nemoc vypadá, kde mohou najít odbornou pomoc, jíž se často vyhýbají některými ne úplně odbornými způsoby. Máme chaty www.healthyandfree.cz, www.zipykokamaradi.cz, www.zipy@ecinstitut.cz, kde mohou chatovat s odborníky pacienti, nebo i zoufalí rodiče, kteří se snaží své děti přivést do odborné péče. Další preventivní aktivita je zaměřená na děti na základní škole. Učíme je zvládat stres, ztrátu, smutek, aby tyto situace v budoucnu neřešily nejeděním nebo přejídáním, což jsou spojené nádoby, které obě vedou k poškození kvality života a zhoršení života nejen jedince, ale celé rodiny. Takže máme hodně práce....

Hospitalizace v psychiatrických lůžkových zařízeních pro PPP

zdroj: ÚZIS

Zdroj: MT