Personalizovaný přístup v léčbě život ohrožujícího krvácení

MUDr. Ivana Zýková, zástupkyně primáře ARO Krajské nemocnice Liberec, se ve své přednášce na satelitním symposiu farmaceutické společnosti CSL Behring, které se konalo v rámci XI. kongresu České společnosti intenzivní medicíny v Plzni, soustředila na nejdůležitější body doporučených postupů léčby život ohrožujícího krvácení (ŽOK). Dále prezentovala dvě kasuistiky, které krok za krokem dokumentovaly postup léčby u pacientů s ŽOK i nutnost personalizovaného přístupu k nim. Ačkoli oba referovaní nemocní byli hospitalizováni po čelním nárazu při dopravní nehodě, jejich zdravotní stav se i v důsledku rozdílné závažnosti jejich zranění v průběhu času vyvíjel zcela odlišně a bylo třeba na něj také jinak reagovat.

V úvodu své přednášky MUDr. Zýková zmínila několik oblastí v léčbě ŽOK, které považuje za důležité a je třeba je připomínat. Vycházela z aktualizovaných doporučení Evropské traumatologické společnosti týkajících se krvácení u polytraumat a doporučení Evropské anesteziologické společnosti pro management perioperačního krvácení. Současně zmínila i platná doporučení pro léčbu ŽOK v České republice aktualizovaná v roce 2016.

Nezastupitelná role kyseliny tranexamové v zástavě ŽOK

MUDr. Zýková se nejdříve zastavila u významu podání kyseliny tranexamové, jejíž dopad na snížení mortality u pacientů s ŽOK byl potvrzen jak ve studii CRASH2, tak WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Trial). Výsledky druhé zmíněné studie byly publikovány poměrně nedávno a mají globální dopad, protože se týkaly poporodního krvácení nejen u žen z evropských zemí, ale také u žen ze zemí třetího světa, kde je riziko úmrtí na toto krvácení mnohem vyšší. Rutinní používání kyseliny tranexamové může mít podle MUDr. Zýkové extrémní vliv na snížení poporodní mortality, protože se jedná o levný a dostupný lék, který limituje jen intravenózní podání. V doporučeních pro Českou republiku se podává v bolusové dávce 1 g a následně 1 g kontinuálně po dobu 8 hodin nebo v bolusové dávce 20–25 mg/kg, přičemž MUDr. Zýková zdůraznila, že kyselinu tranexamovou je třeba po zjištění krvácení podat co nejdříve.

Důležitost řízení koagulace

Z doporučení pro léčbu polytraumat MUDr. Zýková vyzdvihla rozdělení léčby na první fázi – iniciální resuscitaci koagulace a fázi následnou – cílenou léčbu koagulace. „První fáze probíhá od záchytu ŽOK do doby prvních dostupných výsledků. Tato fáze se liší svou délkou podle pracoviště. Na našem oddělení, kde používáme metodu ROTEM (ROtationThromboElastoMetry), trvá přibližně deset minut. Pokud má pracoviště k dispozici pouze laboratorní vyšetření, může trvat 30 až 40 minut. Z tohoto důvodu se samozřejmě mezi těmito pracovišti budou lišit dávky ‚naslepo‘ podávaných přípravků. V iniciální fázi, kdy výsledky nejsou známy, je doporučeno postupovat buď podle masivního transfuzního protokolu a podat čerstvě zmraženou plazmu a erytrocytární masu v poměru 1 : 2, nebo fibrinogenový koncentrát s erytrocytární masou. Není možné krevní ztráty hradit pouze plazmou, protože se již od počátku krvácení spotřebovává fibrinogen, který má na koagulaci klíčový vliv,“ zdůraznila MUDr. Zýková a pokračovala: „Ve druhé fázi resuscitace koagulace pokračujeme v podávání přípravků podle aktuálních výsledků klasických nebo viskoelastických vyšetření včetně fibrinogenu, koncentrátu faktorů protrombinového komplexu (PCC), trombocytů a při velkých ztrátách objemu čerstvě zmrazené plazmy. Fibrinogen je doporučeno podávat podle vyšetření FIBTEM, které informuje o funkční aktivitě fibrinogenu, a PCC při prodloužení iniciace vyšetření EXTEM, jež signalizuje poruchu vnější cesty krevního srážení. Pokud se používají koncentráty koagulačních faktorů a koagulum není pevné, je vhodné vyšetřit faktor XIII a v případě deficitu ho podat. Je však třeba v nemocnici zavést statimové vyšetření tohoto faktoru.“ MUDr. Zýková pak připomněla výhody metody ROTEM, která přináší rychlejší výsledky a umožňuje včasné zahájení cílené terapie. Společně s podáním koncentrátů koagulačních faktorů je tak možné dříve dosáhnout zástavy krvácení.

Význam agregometrie se stále zvyšuje

MUDr. Zýková upozornila i na to, že přibývá pacientů na antiagregační terapii, a proto je nutné vyšetřovat funkci trombocytů – agregometrii. I při normálním počtu destiček může být jejich funkce při užívání antiagregačních léků výrazně ovlivněna. Mezi bedside metody se tedy dostává i agregometrie, stěžejním je ovšem nadále časné vyšetření koagulace včetně vyšetření koncentrace fibrinogenu viskoelastickými metodami. „Na našem pracovišti již první odběr krve zahrnuje vyšetření metodou ROTEM,“ sdělila MUDr. Zýková.

Kasuistika č. 1:

Polytrauma při autonehodě

V první kasuistice bylo možné sledovat cílené podání koncentrátu koagulačních faktorů u 35leté ženy, která byla přivezena na urgentní příjem po čelním nárazu v automobilu. Žena byla z auta vyprošťována, byla při vědomí, vstupní GCS skóre 15 (Glasgow Coma Scale), hypotenze. Na místě byla žena zaintubována, podána volumoterapie a noradrenalin. Zraněná byla přijata v režimu polytraumata, TK 80/50, TF 120/min, vstupní hemoglobin 85 g/l. Dále bylo provedeno sonografické vyšetření dutiny břišní (FAST), rentgen plic a odběry. Sonografie odhalila volnou tekutinu v dutině břišní, kromě toho žena utrpěla frakturu pánve a femuru. V iniciální fázi byla podána kyselina tranexamová (Exacyl) 1 g, fibrinogen 4 g a dvě jednotky erytrocytů. Pacientka byla transportována na operační sál, kde byla provedena laparotomie a splenektomie, ke stabilizaci pánve byl použit zevní fixátor. Na vstupním vyšetření ROTEM byla patrná těžká koagulopatie, která se zlepšila po podání iniciálního bolusu a další cílenou léčbou. K úpravě k normě došlo dvě a čtvrt hodiny po příjmu. Celkem bylo podáno 1,5 g kyseliny tranexamové, 10 g fibrinogenu, 2 500 jednotek PCC, 1 jednotka trombocytů a 6 jednotek erytrocytů. Oběhové stability bylo dosaženo během jedné hodiny od příjmu. Další průběh léčby probíhal bez komplikací. Již druhý den mohla být zraněná žena extubována a přeložena na JIP. Jak zhodnotila MUDr. Zýková, jednalo se o nekomplikovaný případ se standardním průběhem.

Kasuistika č. 2:

Polytrauma při nehodě na motocyklu

Druhá kasuistika měla mnohem komplikovanější průběh, zejména kvůli závažnosti zranění 34letého muže, který před šestou hodinou večerní havaroval na motorce. Po smyku a čelním nárazu do automobilu pod ním zůstal zaklíněn. Na místě došlo k poruše vědomí, GCS skóre 5, hypotenze. Muž byl do traumacentra transportován vrtulníkem. Na heliportu byl již v těžkém hemoragickém šoku, výrazně oběhově nestabilní (sTK 50, nehmatná periferní pulsace, bledý kolorit), vstupní Hb 107 g/l. Postižený byl v bezvědomí s podílem analgosedace, GCS 3, zornice miotické. Palpačně byla zjištěna krepitace žeber vlevo, dýchání poslechově bilaterálně oslabené, viditelný podkožní hematom břišní stěny v pravém mezo‑ a hypogastriu, břicho palpačně tuhé, vzedmuté. Zjevná otevřená fraktura levého bérce. Dle sonografického vyšetření (FAST) byla zjištěna volná tekutina v dutině břišní v oblasti jater a sleziny, fluidothorax bilaterálně 1,5 až 2 cm. V iniciální fázi bylo přímo na urgentním příjmu zahájeno hrazení krevních ztrát u ŽOK: kyselina tranexamová, 4 g fibrinogenu a erytrocytový koncentrát. Pacient byl převezen na operační sál, kde byla provedena hrudní drenáž vlevo a dále revize dutiny břišní, kde bylo zjištěno hemoperitoneum a ruptura bránice vlevo v délce přibližně 25 cm, což bylo řešeno suturou. Dále byla diagnostikována lacerace retroperitonea pod radixem mezenteria, odkud docházelo k výraznému krvácení. To bylo řešeno ligací a tamponádou. Dále došlo k laceraci jater, deserozaci distálního ilea s difuzním krvácením z drobných tepének, které nebylo možné operačně řešit. Byla tedy provedena tamponáda za použití Bogota bag. Byla provedena revize pravé inguiny s ligací dolního epigastrického svazku a nasazen zevní fixátor na levý bérec. Pacient byl transportován na radiodiagnostické oddělení k selektivní embolizaci. Předtím bylo ještě provedeno celotělové CT vyšetření v režimu polytrauma, které potvrdilo bilaterální pneumothorax a kontuze plic, byl zaveden hrudní drén i vlevo. Rentgenologové se pokusili zastavit krvácení selektivní embolizací vícečetných krvácejících arterií. Byla provedena embolizace krvácení v oblasti ilea a jednoho z přítoků leaku v malé pánvi vpravo z povodí a. iliaca interna, vlevo implantací spirálek a embolizace celého jejího povodí injekcí želatinové pěny. Poté byl pacient přijat na ARO a jeho stav byl částečně stabilizovaný, probouzí se do kontaktu.

Druhý den ráno však dochází k progresi krevních ztrát a oběhové nestabilitě. Z toho důvodu byla provedena další embolizace a. iliaca interna bilaterálně s protektivní embolizací a. glutea superior bilaterálně, superselektivní embolizace leaku pod bránicí v distálním úseku a. phrenica inferior injekcí tkáňového lepidla. Po této embolizaci nemocný přestal krvácet a jeho krevní oběh se stabilizoval. V průběhu oběhové nestability byla maximální hladina laktátu 11 mmol/l, vstupní 6,6 mmol/l. Pacient dostal od příjmu do definitivní zástavy krvácení, tedy během 28 hodin, celkem 54 TU erytrocytů, 58 TU plazmy, 12 TD trombocytů (z toho 7 jednotek bylo třeba nakoupit v jiné nemocnici), 33 g fibrinogenu, 7 200 UI koncentrátu protrombinového komplexu (PCC), 9 mg rFVIIa (před poslední embolizací po optimalizaci podmínek), 6 g kyseliny tranexamové a 90 ml CaCl₂. Hrazení probíhalo dle klinického stavu, výsledků ROTEM a hematologických vyšetření.

Následující den byl již pacient oběhově stabilní, podle ROTEM byla provedena korekce koagulace podáním 1 TD trombocytů před operační revizí. Byla provedena revize hrudníku i dutiny břišní. Nepotvrdily se obavy z rozsáhlé nekrózy ilea, k nekróze přesto u malé části střeva došlo. Byla provedena resekce a terminální ileostomie a ponechán Bogota bag. Peroperačně byl pacient zajištěn erytrocyty, plazmou a trombocyty, podobně jako i další den. Následně přetrvávala trombocytopenie (25 × 10⁹/l), podle ROTEM měl pacient sklon spíše k hyperkoagulaci, bez anemizace. Pacient začíná mobilizovat tekutiny a dochází k postupné regresi anasarky. V následujících dnech byla provedena další revize dutiny břišní, při níž bylo střevo v celém průběhu zhodnoceno jako vitální, uzavřena dutina břišní, ileostomie byla ponechána. Zároveň byla ošetřována hráz, kde došlo k odtržení přední část řitního kanálu, levé stehno a kostrč. Nemocný byl opakovaně operován, ale přibližně za tři týdny od nehody mohl být přeložen na standardní oddělení traumatologie. Dále byl hospitalizován na chirurgickém oddělení ve spádové nemocnici a v rehabilitačním ústavu. Půl roku od úrazu je doma a pracuje na zkrácený úvazek. Chodí o jedné holi. Výhledově je zvažována déza subtalárního kloubu a zanoření stomie.

„Na závěr bych chtěla říci, že léčba krvácení musí být časná, rychlá a cílená. Použitím časného POC testování (point of care testing), tedy vyšetření u lůžka pacienta, se zkracuje léčba naslepo a urychluje se možnost podání cílené léčby, která může být stěžejní pro osud našich pacientů. Je také důležité si uvědomit, že jedna velikost dávky nevyhovuje všem nemocným,“ uzavřela svoji přednášku MUDr. Ivana Zýková.

O SPOLEČNOSTI…

O společnosti CSL Behring

CSL Behring je přední světovou společností zaměřenou nejen na výrobu léčivých přípravků, ale i na jejich výzkum a vývoj. Součástí jejího portfolia jsou kromě jiného život zachraňující inovace včetně léčení hemofilie a imunodeficiencí, očkovacích látek proti chřipce a další. Včetně svých dceřiných společností CSL Behring a Seqirus dnes CSL působí ve více než 30 zemích světa a má více než 14 000 zaměstnanců. Laboratoře společnosti nejen vyvíjejí široké portfolio léčivých přípravků pro vlastní prodejní týmy, ale díky jejich potenciálu prodává společnost své vynálezy jiným. Jedinečné propojení obchodní síly a zaměření na výzkum a vývoj tak této společnosti umožňují vyvíjet a poskytnout inovace, které pacientům umožní žít plnohodnotný život.

Nové ocenění v boji s hemofilií – cena NORD 2017 pro CSL Behring

Společnosti CSL Behring byla v květnu 2017 propůjčena cena Industry Innovation Award, již každoročně uděluje National Organization for Rare Disorders (NORD). Lídr v oblasti farmaceutických společností byl oceněn za vývoj dlouhodobě působícího fúzního proteinu určeného pro pacienty s hemofilií B.

„Jsme hrdí na to, že můžeme tuto cenu předat společnosti, která se velkou měrou podílí na péči o pacienty s hemofilií B,“ řekl Peter L. Saltonstall, prezident NORD. „Tímto oceněním chceme vyzvednout významný přínos společnosti Behring k celosvětovému boji se vzácnými onemocněními.“

Cenu převzala Debra Bensen‑Kennedy, viceprezidentka CSL Behring, z rukou Meaghan Carty, jejíž syn trpí hemofilií B, jménem více než 14 000 zaměstnanců společnosti na celém světě. „Jsme vděčni za důvěru, s níž se naše společnost každý den setkává u lékařů i pacientů. Jsme připraveni vyvíjet další a účinnější přípravky, které budou pro pacienty se vzácnými chorobami ještě přínosnější,“ řekla Debra Bensen‑Kennedy a dodala: „Kromě jiného pracujeme na platformě IDELVION, která by mohla znamenat transformaci léčby pacientů s poruchami krvácení.“

NORD je pacientská organizace, která se věnuje osobám nemocným vzácnými chorobami a organizacím, jež je podporují. Má více než 260 členů, zaměřuje se na vyhledávání a léčbu pacientů se vzácnými onemocněními a k jejím hlavním činnostem patří edukativní programy, výzkum, podpora a služby pacientům.

Zdroj: MT