Poraďte pacientům. Nejsou to jen pupínky na obličeji

Akné je tak běžným onemocněním obzvlášť u dospívajících, až se zdá, že není co řešit a nemoc s časem ustoupí. Není to vždy pravda. Na problematiku těžké formy akné pro MT odpovídala MUDr. Naděžda Vojáčková, dermatoložka z Laserového centra Anděl.

• Kdy je potřeba problém skutečně řešit s odborníky?

Akné je zánětlivé kožní onemocnění pilosebaceózní jednotky. Je nejčastějším onemocněním, nejen kožním, u mladších dospělých, kdy prevalence se udává až 95 procent. Liší se závažností projevů a délkou trvání, u některých mohou projevy recidivovat až do dospělosti, v poslední době je výskyt u dospělých stále častější. Každá forma akné vyžaduje správnou léčbu. Při mírném průběhu stačí k potlačení léčebná kosmetika, závažnější a závažné formy vyžadují cílenou kombinovanou léčbu. Pokud se tedy nedaří projevy zvládnout léčebnou kosmetikou, je vhodná konzultace s dermatologem.

• Jaké další příčiny může akné mít kromě nástupu pohlavních hormonů v období puberty?

Akné je mutifaktoriální proces, kde roli hraje řada endogenních a exogenních faktorů. Hormonální stav organismu ovlivňuje produkci mazu, v období dospívání dochází právě vlivem hormonů ke zvýšené produkci mazu. Další faktory, které ve svém důsledku vedou ke klinickým projevům akné, jsou folikulární hyperkeratóza, zánět a bakteriální kolonizace pilosebaceózní jednotky. Z bakterií byla prokázána přítomnost Propionibacterium acnes. Na etiopatogenezi se spolupodílejí imunitní stav organismu a stres. Mezi zevní faktory, které mají vliv na vznik akné, se řadí aknegenní substance (dehet, minerální oleje, některé léky), tlakové podněty a okluze. Dnes je nesporně prokázána genetická dispozice k akné.

• Co dělat a kam se obrátit, když akné přetrvává i po ukončení puberty? Jak poznat, o kterou formu akné se jedná?

Po ukončení puberty se jedná o tzv. akné dospělých. Faktorů, proč akné perzistuje nebo se znovu objevuje v období dospělosti, je více. Kromě klasického acne vulgaris se rozlišují různé klinické varianty akné, které mohou být společné pro všechny věkové skupiny. Acne mechanica vzniká v důsledku mechanického tření nebo tlaku. Acne exkoriae je projev škrábání a exprese i neexistujících lézí. Nepříjemným nežádoucím účinkem užívání steroidních přípravků může být acne steroidea. Jako acne venenata se označují projevy, které vznikají působením komedogenní kosmetiky, minerálních olejů a přípravků s chlorem. Acne medicamentosa doprovází léčbu některými léky, jejichž součástí je jod, brom, lithium, fenytoin, isoniazid, vitamin B₁₂ či androgeny. Mallorca acne je zvláštní druh akné, který se bez vztahu k předchozí anamnéze akné projeví v solární lokalizaci v důsledku působení fotoprotektivních přípravků a UV záření. Diagnostika a léčba patří specialistovi – dermatologovi či korektivnímu dermatologovi.

• U těžkého akné se obvykle nasazují širokospektrální ATB. Existují už i modernější léčiva vedle tetracyklinové řady?

Těžké případy akné, které nereagují na kombinovanou lokální terapii, případně zároveň s adjuvantní fyzikální léčbou, jsou indikovány k systémové léčbě. Zástupci systémové léčby jsou hormonální přípravky, antibiotika a retinoidy. Na podkladě klinických studií a zkušeností jsou lékem první volby antibiotika tetracyklinové řady – doxycyklin a minocyklin. V ČR je dostupný pouze doxycyklin, který se podává v léčebné kúře v počáteční dávce 200 mg/den, dále 100–50 mg/den jako dávka udržovací. Mechanismus účinku spočívá v antimikrobiálním působení, redukci počtu Propionibacterium acnes. Tetracykliny mají i protizánětlivý účinek prostřednictvím inhibice matrixových metaloproteáz, cytokinů a růstových faktorů, potlačují chemotaxi neutrofilů, působí antioxidačně a ovlivňují buněčnou proliferaci a angiogenezi. Popsán byl i imunomodulační a mírný sebostatický účinek. Tetracykliny redukují počet zánětlivých lézí, nemají komedolytický účinek. Z jiných antibiotik je možno zvažovat azithromycin, který se užívá v pulsním režimu – tři dny azitromycin 500 mg/den se sedmidenní pauzou, zpravidla čtyři pulsy.

• Je pulsní podání azithromycinu šetrnější? Kdy se nasazuje klindamycin?

Pulsní dávkování se zdá být šetrnější, ale celkový efekt na akné bývá menší. Azithromycin snižuje intenzitu zánětu a redukuje počet zánětlivých ložisek antimikrobiálním působením. Klindamycin se svým výrazným protizánětlivým účinkem se používá výhradně na zánětlivé formy akné. Způsobuje redukci množství bakterií, čímž nepřímo dochází ke snížení obsahu volných mastných kyselin. Názory na dávku a délku antibiotické terapie se různí.

• Stále ještě neexistuje efektivní náhrada za isotretinoin?

Isotretinoin působí na více úrovních etiopatogeneze akné, proto byl schválen jako lék první volby u těžké papulopustulózní formy akné, u acne conglobata a acne nodulocystica. Indikací je i akné nereagující na jinou léčbu a působící velký psychický stres. Podává se perorálně, protože se nejlépe vstřebává z gastrointestinálního traktu spolu s tučným jídlem. Snižuje produkci mazu až o 90 procent přímým inhibičním působením na mazové žlázy a na dozrávání buněk produkujících maz, redukuje velikost mazové žlázy. Ovlivňuje buněčnou adhezi, tímto působením dochází k uvolnění buněk a ke snížení množství korneocytů v komedonech. Komedolytický účinek má za následek redukci počtu komedonů a brání jejich další tvorbě. Nepřímo působí na mikrobiální flóru, snížení počtu bakterií je způsobeno snížením tvorby mazu a komedolytickým účinkem. Protizánětlivý účinek je dán inhibicí růstu bakterií a omezením chemotaxe neutrofilů a monocytů. Léčbu isotretinoinem indikuje a řídí zkušený dermatolog.

• Tento lék má však nežádoucí účinky. Jak jsou vážné?

Nežádoucí účinky jsou časté a méně časté, jsou závislé na dávce. Zpravidla je počáteční dávka 0,5 mg/kg váhy, může se zvýšit až na 1 mg/kg váhy. Délka podávání je zpravidla 4–6 měsíců. Před zahájením léčby se provádějí krevní testy a podrobné poučení pacienta, které je vhodné ústní i písemnou formou. V průběhu léčby je pak pacient monitorován, sledovány jsou i krevní parametry a u žen těhotenský test. Vzhledem k nejzávažnějšímu nežádoucímu účinku – teratogenitě – musí být pacientka v reprodukčním věku chráněna antikoncepcí, nejlépe dvěma doplňujícími se formami. Poslední těhotenský test se doporučuje pět týdnů po vysazení léků. Nejčastější nežádoucí účinky postihují kůži a sliznice – cheilitida, suché sliznice, generalizovaná xeróza a fragilita kůže, difuzní padání vlasů a změna kvality vlasů. K očním nežádoucím účinkům patří xeroftalmie, nesnášenlivost kontaktních čoček, konjunktivitida, méně často fotofobie a porucha nočního vidění. Nauzea a zvracení jsou projevy účinku na gastrointestinální trakt, u 25–45 procent pacientů dochází ke zvýšení koncentrace lipidů. Méně časté jsou myalgie a hyperostózy skeletu. Souvislost užívání isotretinoinu a rozvoje deprese u pacientů s akné nebyla jednoznačně prokázána, zaznamenány byly deprese a suicidální pokusy u pacientů, kteří měli problém už v minulosti.

• Přenáší se jeho teratogenita i ejakulátem nebo spermiemi?

Nebylo jednoznačně prokázáno, že sperma mužů užívajících isotretinoin obsahuje takové teratogenní množství, které by ženu ohrožovalo. Přesto se mužským pacientům léčených isotretinoinem po dobu léčby početí nedoporučuje.

• Kdy dále se léčba isotretinoinem nedoporučuje?

Kontraindikací podávání isotretinoinu jsou poruchy jaterních funkcí a metabolismu lipidů, hypervitaminóza A, současné podávání tetracyklinů, alergie na isotretinoin, sóju, sójový olej, arašídy a některou z pomocných látek.

• Další možností je hormonální léčba. Jaký druh považujete za nejefektivnější?

Hormonální léčba se považuje za lék druhé volby u žen. Dobré výsledky byly zaznamenány především u dospělých žen s projevy akné v podobě papul a nodulů na dolní polovině obličeje a na krku, které jsou vázány na menstruační cyklus. Hormonální antikoncepce blokuje produkci androgenů. Antiandrogeny inhibicí 5‑alfa reduktázy blokují přeměnu testosteronu na dihydrotestosteron. Hormonální přípravky obsahují estrogen a progestin v kombinaci. V doporučeních pro léčbu akné se uvádí jako vhodná kombinace ethinylestradiol s cyproteron acetátem, chlormadinon acetátem, dienogestem a příznivý účinek má i kombinace s drospirenonem.

Mezi steroidní antiandrogeny patří také diuretikum spironolakton, který blokuje androgenní receptory a inhibuje 5‑alfa reduktázu. Spironolakton snižuje produkci mazu a zlepšuje tak projevy akné, i když jeho použití v této indikaci je off‑label.

• Jaké přípravky HAK naopak akné zhoršují?

Zhoršení pleti bylo pozorováno po hormonální antikoncepci s obsahem gestagenů s vyšší androgenní aktivitou. Při zvažování hormonální terapie v rámci léčby akné je nutná spolupráce dermatologa a gynekologa. Výběr přípravku závisí na věku pacientky, závažnosti a typu akné, poruchách cyklu a případných dalších příznacích hyperandrogenismu.

• Méně se ví o léčebném potenciálu vakcín. Můžete jejich účinek při akné nějak přiblížit?

Imunomodulační léčba pomocí vakcín se používá u lehkých forem akné, výhodou je možnost dlouhodobého podávání s minimem nežádoucích účinků, které zabraňuje recidivám, častým po vysazení antibiotik. Předpokládá se nespecifický účinek na imunitní systém v první fázi, aktivace specifické imunitní odpovědi je možná v druhé fázi. Podávají se perorální formou, obsahují kmeny Propionibacterium acne a stafylokoky. Pro potvrzení účinku jsou potřeba další klinické studie.

• Používá se také kortikosteroidová terapie?

Kortikosteroidy se zpravidla v léčbě akné nepoužívají. Výjimkou je acne fulminans – akutní, nejtěžší forma akné s celkovými příznaky. Jedná se o ulcerativní konglobátní akné, klinicky se projevující jako cysty, noduly, ulcerace, hemoragické krusty, doprovázené polyartralgiemi, únavou, hepatosplenomegalií, horečkou, leukocytózou, anémií a proteinurií. V tomto případě se doporučuje v léčbě kombinace isotretinoinu a kortikosteroidů (prednisolon 0,5–1 mg/kg). Kortikosteroidy se podávají do stabilizace akutní fáze, poté se ponechává udržovací dávka isotretinoinu. Jinak lokální či celková aplikace kortikosteroidů může vést k projevům acne steroidea.

• Má podle vás strava vliv na stav akné, nebo se tento faktor přeceňuje? Jak je to například s čokoládou?

Životospráva a akné je velmi diskutované téma. Existuje mnoho teorií, jak strava akné ovlivňuje, ale jen malý zlomek je založen na statisticky významných datech. Nejvíce se zvažuje možný vliv tuků, sacharidů a mléčných výrobků. Tuky cirkulující v krvi nepronikají do pilosebaceózní jednotky, tudíž koncentrace tuků nekoreluje s množstvím lipidů v mazové žláze. Obecně lze říci, že neexistují žádné potraviny, u kterých byl jednoznačně prokázán přímý vliv na projevy akné.

• Které z dalších terapeutických možností k léčbě akné doporučujete? Co se osvědčuje proti jizvení?

V rámci kombinované léčby akné a v případě jizvení se uplatňuje celá řada fyzikálních postupů. Lze doporučit kryoterapii, chemický peeling, fototerapii modrým nebo červeným světlem, fotodynamickou léčbu a ošetření různými druhy laserů. Kryoterapie (působení sněhu kyseliny uhličité nebo tekutého dusíku) se využívá u zánětlivých forem akné, nevýhodou je riziko jizvení a hlavně pigmentací. Chemický peeling spočívá v aplikaci roztoku s chemicky aktivními látkami, nejčastěji kyselinou glykolovou (ve vyšší koncentraci 40–70 procent), kojovou a salicylovou. Po předchozí přípravě se doporučují krémy či gely s nižší koncentrací ovocných kyselin, tři až čtyři sezení s odstupem tří týdnů. Fototerapie modrým (415 nm) nebo červeným (633 nm) světlem a fotodynamická terapie – kombinace fotosenzibilizátoru a červeného světla vede k redukci počtu komedonů, papulopustul, k inhibici seborey a transepidermální ztráty vody. Ošetření se provádí zpravidla jednou týdně, jejich počet se různí. Lasery jsou určeny k léčbě aktivních forem akné a ke korekci následků – jizev a pigmentací. V aktivní fázi onemocnění se nejčastěji používají lasery Smoothbeam, cévní, frakční radiofrekvence nebo účinky IPL (intenzivního pulsního světla). Na jizvy a hyperpigmentace doporučuji frakční laser nebo ablační lasery.

Zdroj: MT