Pro úspěšnou léčbu RA je třeba společné rozhodování pacienta a lékaře

Optimalizace dlouhodobé terapie: Jak dosáhnout výsledků, které pacienti potřebují? byl název satelitního sympozia firmy AbbVie, jež se konalo 14. června v Madridu v rámci kongresu Evropské ligy proti revmatismu (EULAR), na kterém se letos sešlo přes 14 000 delegátů ze 120 zemí.

Čtvrtina evropské populace, tedy přes 120 milionů lidí, trpí některou z forem revmatického onemocnění, přičemž pětina Evropanů podstupuje dlouhodobou léčbu. V současnosti je známo více než 200 revmatických chorob, které postihují nejčastěji klouby, ale i šlachy, vazy, kosti a svaly. Vedle zdravotních a sociálních dopadů mají tato onemocnění i značné důsledky ekonomické. Revmatická onemocnění jsou nejčastějším důvodem dlouhodobé bolesti a fyzického postižení, která jen v Evropě postihuje 20–30 procent populace. Například polovina pacientů, kteří onemocnějí revmatoidní artritidou (RA), kde k nejčastějším symptomům patří bolest a otoky malých kloubů rukou a nohou, není do deseti let od začátku rozvoje tohoto onemocnění schopna pracovat na plný úvazek. Samotná RA postihuje téměř 24 milionů lidí na celém světě.

Některé studie se snaží zjistit, zda lze pacienty rozlišit na ty, u nichž je riziko progrese onemocnění, od těch, kde je toto riziko minimální. Bylo již prokázáno, že včasné zahájení léčby pacientů s RA antirevmatickými léky je účinnější než léčba započatá v pozdějším stadiu nemoci. Objevily se i hypotézy, že onemocnění je více citlivé na DMARD v symptomatické preartritidové fázi a že časný léčebný účinek dokonce zabraňuje progresi nemoci do fáze chronické RA.

„O pacientech, kteří potenciálně onemocnějí revmatoidní artritidou, mluvíme jako o rizikové populaci. Zatímco v léčbě revmatoidní artritidy jsme dnes mnohem úspěšnější, potřebujeme vědět více o budoucnosti tohoto onemocnění, protože naplní‑li se některé slibné prognózy, budeme moci potenciálně léčit RA ještě dříve, než se onemocnění rozvine,“ uvedl svoji přednášku prof. Paul Emery, MA, MD, FRCP, FMedSci, University of Leeds, UK. Podle něho právě identifikovat včas jedince, kterým hrozí riziko zánětlivé artritidy, je jednou ze současných stěžejních výzev. Přestože je dnes známa řada rizikových faktorů, jako např. určité genetické předpoklady, rizikové prostředí, např. kouření či narušení T lymfocytů, příčina vzniku revmatických onemocnění zůstává stále tajemstvím. Situaci s včasnou diagnostikou pak komplikuje třeba i fakt, že ne vždy je onemocnění v počátcích manifestováno specifickými symptomy. V současné době lze pro prevenci vzniku RA využít následující poznatky:

• identifikovat pacienty, u kterých je bezprostřední riziko vzniku RA,

• pozitivita (protilátky proti citrulinovaným peptidům) spolu s nespecifickými symptomy znamenají značné riziko rozvoje klinické artritidy,

• k predikci progrese onemocnění by mohly být použity biomarkery,

• počítá se s využitím biomarkerů, s inhibitory JAK a CTLA‑4.

„Vnímáme‑li kontinuitu vzniku zánětlivé artritidy od genetických rizikových faktorů, selhání lokální autoimunity, systematické autoimunity až po nespecifické symptomy, UIA (neidentifikovatelné zánětlivé artritidy) a konečně samotnou RA, primární prevence by měla začít již před projevem nespecifických symptomů a UIA. Dojde‑li již ke vzniku RA, hovoříme pak o sekundární prevenci,“ uzavřel prof. Emery.

Léčba k cíli – T2T vyžaduje spolupráci

Základ úspěšné léčby revmatoidní artritidy vychází z principu T2T (treat to target – léčba k cíli), přičemž snahou by mělo být dosažení cíle co nejdříve. Jak zdůraznil prof. Daniel Aletaha, MD, MHS, NIH, Medical University of Vienna, lékaři teoreticky souhlasí s T2T coby klíčovou strategií ve zvládání RA, přičemž by měla být používána současná doporučení jako hlavní strategický element. Základem by zde ale mělo být porozumění mezi lékařem a pacientem a jejich vzájemné spolurozhodování o procesu léčby.

„Jako lékaři běžně říkáme, že samozřejmě vše sdílíme s pacientem, ale podíváme‑li se na klinickou praxi zblízka, situace je jiná. Přitom právě tento princip je jedním z hlavních i v aktualizovaných doporučeních T2T z roku 2014, kde je jasně stanoveno, že léčba RA musí být založena na společném rozhodnutí revmatologa a pacienta. Součástí tohoto rozhodování by měly často být i jiné profese, např. zdravotní sestra, fyzioterapeut či pracovní terapeut, a diskutován by měl být každý jednotlivý krok léčebné strategie,“ zdůraznil prof. Aletaha.

Ne vždy se ale pacient a lékař shodnou. Mezi jejich pohledy může být určité napětí, které je třeba překlenout. Jak ale v případě neshody určit, kdo má pravdu? Podle prof. Aletahy jde o starou filosoficko‑medicínskou otázku, kdy mnozí říkají, že pacient je tím, kdo má problém, takže cokoli on řekne, je správně. Jak však prof. Aletaha připomíná, pohled pacienta je ovlivněn tím, že se obává zejména bolesti. To on pociťuje dopady nemoci, jako je ztráta nezávislosti, ztráta zaměstnání, ale i toxicita léčby. Obavy z dneška jsou pro něho podstatnější než obavy z budoucnosti. Oproti tomu revmatolog vidí problém z jiné perspektivy. Vidí pacienta a zároveň i nemoc a její dlouhodobé následky. Tím největším rozdílem je pak zřejmě to, že zatímco pacient se nejvíce obává situace v konkrétním čase, lékař klade větší důraz na budoucnost, vidí, jak špatná může být prognóza pro ty, kteří např. nebyli vůbec léčeni. Jeho obavy z budoucnosti jsou tedy často větší než obavy týkající se přítomnosti. Dalším z rozdílů je fakt, že zatímco lékaři věnují značnou pozornost zejména otokům, pro pacienty je jednoznačně středem zájmu bolest.

Špatná spolupráce mezi lékařem a pacientem je spojena se špatnou adherencí k léčbě a nedostatečnému dodržováním terapie, což nutně vede ke zhoršeným léčebným výsledkům u pacienta a delšímu času potřebnému k dosažení remise a setrvání v ní. S tím pak logicky narůstá i celková zdravotní péče spolu s náklady na léčbu. Důsledkem je ale i nemožnost dosáhnout komplexních výhod léčebného režimu. „Nemluví‑li lékař se svým pacientem ‚stejným jazykem‘ a nemocný nechápe, proč je jeho terapie měněna nebo naopak proč zůstává beze změn, určitě se to odrazí v nedodržování léčebného režimu. Přitom z dostupných dat je zřejmé, že léčba RA je stále úspěšnější a že se vyvíjí správným směrem. Podíváme‑li se na vysokou nebo střední aktivitu nemoci, je zřejmé, že počet nemocných klesá,“ připomněl prof. Aletaha.

Podle doporučení EULAR z roku 2016 zahrnujícího zásadní prvky T2T má být léčba pacientů s RA zaměřena na nejlepší možnou péči a musí být založena na společném rozhodnutí pacienta a revmatologa.

Adherence k léčbě u RA

Adherence k léčbě je klíčovým faktorem v dosažení úspěchu v rámci T2T principů. Non‑adherence u pacientů s imunitním zánětlivým onemocněním (IMID), jako např. u RA, vede ke zhoršení onemocnění a oslabuje léčebné výsledky:

• zvyšuje aktivitu onemocnění,

• vede ke strukturálnímu poškození, které se může nakonec stát nevratným,

• snižuje kvalitu života,

• může mít za následek neúčinnost léčby,

• zvyšuje riziko hospitalizace, což má za následek nárůst zdravotní péče a vyšší náklady.

Prof. Filip van den Bosch, MD, Ghent University Hospital v Belgii, seznámil přítomné s globální studií ALIGN, která se zaměřila na chování pacientů a na to, co řídí adherenci napříč IMID. V letech 2012–2013 se jí zúčastnilo 7 328 pacientů z 34 zemí. Zatím není zřejmé, zda nedostatek adherence souvisí s konkrétními terapiemi, nebo je obdobný napříč chorobami a typy léčebných postupů. Cílem studie bylo zjistit u pacientů ze šesti skupin zánětlivých onemocnění přesvědčení o nutnosti léčby a obavy vůči systémovým lékům. Jak se ukázalo, 9–20,3 procenta pacientů považuje léky za jed a 14,6–24 procent věří, že většina léků je návykových. To, že lékaři spoléhají až příliš na léky, se domnívá 28,4–45,6 procenta nemocných a až 28,2 procenta má pocit, že by čas od času svoji léčbu měli přerušit. Napříč všemi indikacemi byla nejvyšší adherence k léčbě zaznamenána u monoterapie inhibitory TNF a u kombinované léčby oproti konvenční terapii, kde byla znatelně nižší. Monoterapie nebo kombinovaná terapie TNFi je spojena s dvojnásobnou až 21krát vyšší pravděpodobností vyšší adherence k léčbě ve srovnání s konvenční terapií.

Faktory spojené s adherencí:

• vyšší věk (OR = 1,03–1,07)

• europoidní rasa (OR = 1,89–2,41)

• víra v nezbytnost léčby (OR = 1,06–1,15)

• monoterapie TNFi (OR = 2,34–14,45)

• kombinovaná terapie TNFi (OR = 3,73–20,75)

Jak tedy zvýšit adherenci pacientů a jejich setrvání na léčbě? Podle prof. van den Bosche hraje hlavní roli diagnóza, edukace a spolupráce lékaře a pacienta při volbě terapie.

Jak zvolit optimální terapii?

„Léčba revmatoidní artritidy se v posledních dvaceti letech dramaticky změnila – od solí zlata až k tsDMARD a bDMARD. Od inhibitorů TNF a B lymfocytů jsme se dostali až ke kostimulační blokádě, inhibitorům IL‑6 a inhibitorům JAK. Jak ale ve stále se měnícím světě vybrat tu správnou terapii s dlouhodobým benefitem pro konkrétního pacienta?“ ptal se ve své přednášce profesor John Isaacs, MBBS, PhD, FRCP, Institute of Cellular Medicine, Newcastle University, UK, který zrekapituloval vývoj léčebných možností RA (viz tabulku).

Kde stojíme ve vývoji léčby RA dnes

Inhibitory TNF spolu s MTX, i přes řadu dalších existujících možností, dnes tvoří základní kameny v léčbě RA. Lékaři shodně doporučují postupovat podle doporučení EULAR, která se od roku 2010 příliš nezměnila. V roce 2010 doporučení EULAR pro léčbu revmatoidní artritidy syntetickými a biologickými nemoc modifikujícími antirevmatickými léky lehce upřednostňovaly inhibitory TNF před jinými biologickými léky kvůli dlouhodobým údajům v registrech, ze stejného důvodu podle prof. Isaacse nyní aktualizované doporučení z roku 2016 preferuje bDMARD před inhibitory JAK.

Situace v současné době, kdy končí desetileté ochranné období řady biologických léků a jejich místo se snaží postupně zaujímat desítky nových levnějších biosimilars, ale není pro lékaře při volbě vhodné terapie zdaleka jednoduchá. Některé informace mohou čerpat z klinických studií, což je ale při množství nových molekul velmi časově náročné. Připomenuta v této souvislosti byla např. 78týdenní postmarketingová observační studie PASSION uskutečněná u pacientů v EU, Švýcarsku, Izraeli, Mexiku, Portoriku a Austrálii, jež udává statisticky významné zlepšení funkčních výsledků u pacientů se středně závažnou až závažnou RA, kteří zahájili léčbu adalimumabem a zároveň měli možnost využít podpory pacientských programů. Primárním cílem studie bylo procento účastníků studie, kteří dosáhli minimálního klinicky významného rozdílu (MCID nebo zlepšení ≥ 0,22) v indexu HAQ‑DI pro měření RA v 78. týdnu nemoci. Výsledky ukázaly, že MCID v HAQ‑DI v 78. týdnu oproti výchozím hodnotám dosáhlo 72,1 procenta pacientů.

Co lze očekávat v léčbě RA

V současné době je ve fázi vývoje pro léčbu RA více než stovka nových sloučenin. Ve fázi II je devět klíčových sloučenin, ve fázi III šest a ve fázi NDA (New Drug Application) / BLA (Biologic License Application) jsou dvě nové sloučeniny. Budoucnost managementu léčby RA spočívá podle prof. Isaacse jednoznačně v personalizované medicíně, kdy pro volbu vhodného léku bude muset revmatolog spolu s pacientem zvažovat širokou řadu aspektů.

„Stratifikovaná medicína je oblast s obrovským potenciálem pro specifický a cílený přístup v rámci personalizované léčby. Léčba RA se dramaticky změnila za posledních 20 let zejména díky zavedení biologické a nyní i cílené syntetické léčby. Bylo dosaženo významných mezníků terapie, včetně dlouhotrvající odpovědi na léčbu a inhibice RTG progrese. Díky registrům a datům z reálné klinické praxe byl dále potvrzen dobrý bezpečnostní profil současné dostupné léčby. Zároveň přibylo i důkazů o působení léčby v mimokloubní oblasti, jako např. ovlivnění kardiovaskulárního rizika. Nyní je zapotřebí zejména biomarkerů, které by pomohly revmatologům identifikovat ty pacienty, kteří budou nejpravděpodobněji odpovídat na specifickou terapii,“ uzavřel prof. Isaacs.

Zdroj: MT