Zdravotní pojišťovny již nemohou unikat soudnímu přezkumu při stanovování úhrad zdravotnických prostředků
Tato část zákoba se zabývala stanovováním zdravotnických prostředků na poukaz a otevřel tak cestu k přijetí nové právní úpravy této oblasti, jež dopadá na každodenní život téměř každého občana.V červenci pak Ústavní soud vynesl nález ve věci s tímto případem úzce souvisejícím.
Dne 12. července Ústavní soud vynesl rozhodnutí ve věci sp. zn. I. ÚS 740/15, která se týká možnosti soudního přezkumu činnosti zdravotních pojišťoven při vedení tzv. číselníku zdravotnických prostředků. Tento přezkum dosud rozhodovací praxe správních soudů vylučovala. Ústavní soud ale napadené rozhodnutí Nejvyššího správního soudu zrušil a věc Nejvyššímu soudu vrátil k novému rozhodnutí. Karta se tedy obrací a dodavatelé mají jasnou cestu, jak se domáhat svých práv, pokud se chtějí bránit proti konkrétním krokům pojišťoven (např. proti snížení úhrady určitých zdravotnických prostředků). Navrhovatel (dodavatel zdravotnických prostředků) byl v řízení zastoupený Life Sciences týmem advokátní kanceláře Marečková a Vilímková Dudák & Partners.
Zdravotní pojišťovna nestojí mimo zákon, musí se zodpovídat soudu
Svůj odmítavý postoj k přezkumu činnosti zdravotních pojišťoven správní soudy (Městský soud v Praze a Nejvyšší správní soud) založily především na tom, že zdravotní pojišťovny při stanovování úhrad zdravotnických prostředků nevydávají žádná formální rozhodnutí, a tudíž soudy nemají co přezkoumávat. Zároveň odmítly, že by bylo možné přezkum vést po linii takzvaného nezákonného zásahu správního orgánu, jelikož dodavatelé zdravotnických prostředků podle jejich názoru při stanovování úhrad jejich zdravotnických prostředků nejsou přímo dotčení na svých právech. Odůvodnění tohoto závěru však bylo velmi kusé.
Ačkoli tedy zdravotní pojišťovny fakticky zaujímají velmi významnou roli při stanovování úhrad zdravotnických prostředků a chovají se de facto jako prodloužená ruka státu, dodavatelé v důsledku daného postoje soudů zůstali bez prostředku reálné ochrany proti ní. Nebylo tak výjimkou, že i při natolik významných úkonech jako je určování, který zdravotnický prostředek bude hrazen a v jaké výši, mohla pojišťovna postupovat plně podle svého uvážení, a dodavatelé s tím nemohli nic dělat.
Vrátí se úhrady zdravotnických prostředků do stavu před několika lety?
Zmíněný nález Ústavního soudu společně s odůvodněním červnového zrušení části zákona o veřejném zdravotním pojištění však jasně potvrzují, že závěr správních soudů o nepřezkoumatelnosti počínání pojišťoven v režimu správního soudnictví nemůže obstát. Důvodem je dle Ústavního soudu zjevný rozpor se závěry aktuální judikatury a v neposlední řadě nepřípustnost odepření soudní ochrany ústavně zaručenému právu dodavatelů na svobodné podnikání a spravedlivý proces. Při dalším projednání tohoto případu, i v dalších jemu obdobných, tak soudy nebudou moci odepřít poskytnutí ochrany dodavatelům s jednoduchým konstatováním, že není zasahováno do veřejných subjektivních práv dodavatelů, jak tomu činily dříve. Závěry správního soudu musí tedy napříště být opřeny o aktuální rozhodovací praxi a řádně zdůvodněny. Pokud by správní soudy došly nyní k závěru, že postup pojišťovny byly nezákonným zásahem, ve hře je vrácení úhrad do dřívější výše (tj. do výše platné před provedením napadených změn číselníku).
„Nález Ústavního soudu může mít klíčový význam pro praxi, protože dodavatelům se po dlouhé době nejistoty naskýtá jasná cesta v podobě žaloby proti nezákonnému zásahu, prostřednictvím které mohou úkony zdravotní pojišťovny při vedení číselníků napadnout u soudu, a tím v případě úspěchu docílit jejich navrácení v původní stav,“ říká JUDr. Jana Marečková, právní zástupkyně dodavatele, na základě jehož ústavní stížnosti došlo k tomuto klíčovému obratu. „Zároveň se opět potvrzuje, že komplikovanější právní otázky se v praxi mnohdy nepodaří vyjasnit bez odhodlání dotčených subjektů dotáhnout sporné případy až k nejvyšším instancím, v posuzovaném případě k Ústavnímu soudu,“ dodává.
Zdroj: Advokátní kancelář Marečková